FUNDAL Au existat rapoarte contradictorii cu privire la faptul dacă drenajul ductal pancreatic realizat prin endoscopie și litotripsie îmbunătățește rezultatul clinic al pacienților cu pancreatită cronică.

pacienților

OBIECTIVE Pentru a determina rezultatul clinic la pacienții cu pancreatită cronică cărora li s-a administrat litotriție cu undă de șoc extracorporeală (ESWL) și au fost urmăriți timp de doi până la opt ani.

METODE Optzeci de pacienți cu pancreatită cronică severă și pietre obstructive nerecuperabile endoscopic au fost supuși ESWL cu un litotripter piezoelectric între 1989 și 1996. Au fost definite starea clinică, ameliorarea simptomelor, intervenții endoscopice sau chirurgicale ulterioare și mortalitatea.

REZULTATE Patruzeci și trei (54%) de pacienți au fost tratați cu succes cu ESWL. Singura caracteristică asociată cu succesul tratamentului a fost prezența mai multor pietre decât mai multe pietre. Pacienții tratați cu succes au avut tendința de a experimenta mai puțină durere, deși acest lucru nu a atins semnificația statistică. O ușoară creștere a greutății a fost observată la pacienții noștri; cu toate acestea, nu a existat nicio îmbunătățire notabilă a scaunelor anormale și a diabetului zaharat. Cinci pacienți au murit din motive extrapancreatice. Nu s-au dezvoltat carcinoame pancreatice.

CONCLUZII ESWL asociat cu drenajul endoscopic este o tehnică sigură care are un succes deosebit la pacienții cu o singură piatră. Cu toate acestea, drenajul pancreatic prin endoscopie și ESWL nu are aproape niciun efect asupra durerii în pancreatita cronică. În plus, managementul endoscopic și ESWL nu împiedică sau amână dezvoltarea insuficienței glandulare.

  • pancreatită cronică
  • piatră de canal pancreatic
  • litotricie cu unde de șoc extracorporale
  • funcția metabolică a pancreasului

Abrevieri utilizate în această lucrare

Statistici de pe Altmetric.com

Pancreatita cronică este o boală inflamatorie care duce la distrugerea parenchimului pancreatic și a structurilor ductale. În Europa, pancreatita idiopatică și alcoolul sunt cele mai frecvente forme ale bolii. Durerea persistentă și adesea insuportabilă devine simptomul predominant. Deși originea durerii pancreatice este multifactorială 1, aceasta se poate datora creșterii presiunii canalului pancreatic secundar pietrelor obstructive.

Tehnicile disponibile pentru tratamentul endoscopic al pancreatitei cronice includ sfincterotomia canalului pancreatic și inserarea unui stent. Acestea au extins spectrul terapeutic care, în mod tradițional, se baza pe decompresia ductală pancreatică chirurgicală.2-4 Când singur tratamentul endoscopic eșuează, litotrizia cu undă de șoc extracorporală (ESWL) a fost recomandată pentru a facilita fragmentarea și îndepărtarea pietrei. s-a dovedit a fi eficace în studiile clinice controlate, acestea sunt din ce în ce mai utilizate în practica clinică.6, 7 În plus, rolul decompresiei ductale în prevenirea sau amânarea dezvoltării insuficienței glandulare rămâne încă de definit. Durata medie de urmărire în majoritatea studiilor de tratament endoscopic a fost de unu până la doi ani, 8-11, care este în mod clar prea scurtă pentru a prezice prognosticul pe termen mediu al acestor pacienți în ceea ce privește dezvoltarea durerii, insuficienței exocrine, steatoreei, diabetului insulino-dependent. mellitus, carcinom pancreatic sau moarte.

Scopul studiului actual a fost de a evalua în continuare supraviețuirea pe termen lung și rezultatul clinic al unei cohorte de pacienți cu pancreatită cronică care au fost tratați cu ESWL.

Metode

PACIENTI

Între ianuarie 1989 și iulie 1996, 87 de pacienți cu pancreatită cronică au fost direcționați la secția noastră pentru tratament endoscopic în combinație cu ESWL. Am reușit să stabilim contactul cu 80 (92%) pacienți în 1998, șapte fiind pierduți pentru urmărire. Cauza pancreatitei a fost indusă de alcool în 60 (75%) și idiopatică în 20. Toți pacienții au fost tratați cu extracte de enzime pancreatice înainte de intrarea în studiu. Indicația pentru tratament a fost durerea în toate cazurile. Douăzeci și unu (26%) de pacienți erau diabetici. Pierderea în greutate a fost prezentă la 40 (50%) pacienți timp de cel puțin 12 luni, iar la 19 (24%) pacienți au fost evidente scaune frecvente și grase. Nu a fost efectuată nicio intervenție chirurgicală anterioară pentru pancreatita cronică. Toți pacienții au prezentat pietre principale ale canalului pancreatic care nu au putut fi extrase prin măsuri endoscopice (coș de tip Dormia sau catetere cu vârf de balon) chiar și după sfincterotomia orificiului pancreatic. La colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), s-au observat pietre multiple la 53 de pacienți și s-au prezentat pietre simple la 27 de pacienți, împreună cu dilatarea canalului pancreatic proximal la toți pacienții. Diametrul pietrelor a variat între 5 și 15 mm. Pietrele au fost localizate doar în cap la 57 de pacienți și în întregul pancreas la 23 de pacienți.

TRATAMENT

Toți pacienții au fost tratați în spital. ESWL a fost realizat cu un litotriptor piezoelectric modern de a doua generație (Piezolith 2300; Richard Wolf, Inc., Knittlingen, Germania). Sistemul este echipat cu două scanere cu ultrasunete de 4 MHz integrate și permite localizarea cu ultrasunete a concrementelor. Undele de șoc sunt generate de traductorul piezoceramic și sunt trecute în corpul pacientului prin apă degazată. Energia focalizării undei de șoc a fost mărită de la un minim de 600 bari la cel mai înalt nivel de energie tolerat (maxim 1200 bari). În timpul litotripsiei, pacientul se așază pe masa litotripterului într-o poziție înclinată. Analgezice (petidină 50-100 mg sau ketamină 30-100 mg) și sedative (midazolam 2-5 mg) au fost administrate intravenos, dacă este necesar. Niciun pacient nu a fost tratat sub anestezie generală. A fost administrat un număr mediu de 4,1 (1-8) ședințe de tratament cu un număr mediu de 14 004 (3500-22 500) unde de șoc per pacient. Durata tratamentului a fost de aproximativ o oră pe sesiune.

ESWL a fost întotdeauna urmată de o procedură endoscopică suplimentară. Succesul tratamentului a fost definit ca clearance complet al canalului pancreatic principal sau clearance parțial care a permis implantarea unui stent pancreatic.

URMARE

STATISTICI

Rezultatele sunt exprimate ca medie (SD) sau ca procent din numărul total de pacienți. O analiză χ 2 sau testul exact al celor două cozi Fisher au fost utilizate pentru a compara diferențele dintre cele două grupuri. O valoare p mai mică de 0,05 a fost considerată a fi semnificativă.

Rezultate

Dintre cei 80 de pacienți, 43 (54%) au fost tratați cu succes cu ESWL. Tabelul 1 prezintă caracteristicile clinice, demografice și endoscopice inițiale. Tratamentul cu succes a fost mai frecvent la pacienții cu calculi solitari (fig 1). Cauza pancreatitei, vârsta la intrarea în studiu, dimensiunea și localizarea pietrei și caracteristicile tratamentului au fost similare în cele două grupuri. Un episod de sângerare severă în urma sfincterotomiei canalului pancreatic a fost rezolvat prin terapie cu injecție endoscopică. Doisprezece pacienți au dezvoltat hiperamilazemie asimptomatică tranzitorie. Sângerarea într-un pseudochist a apărut la un alt pacient. Acest lucru s-a rezolvat cu un tratament conservator.

Caracteristici clinice, radiomorfologice și de tratament

(A) Pancreatografia prezintă o concreție intraductală mare într-un canal principal dilatat în regiunea capului pancreatic. (B) După trei tratamente ESWL (10.000 unde de șoc) este posibilă extragerea endoscopică a fragmentelor. (C) Pancreatograma de urmărire arată îndepărtarea completă a pietrei, cu o scădere ulterioară a diametrului canalului pancreatic.

Durata medie de urmărire a fost de 40 (24-92) luni. Șaizeci și unu de pacienți au prezentat o ușurare considerabilă sau completă a durerii. Patruzeci și trei de pacienți nu au necesitat analgezice după ESWL. Ameliorarea sau ameliorarea durerii a avut tendința să apară mai des la pacienții cu tratament ESWL de succes, dar a apărut și la pacienții ale căror pietre au persistat (tabelul 2).

Analiza pe termen lung a rezultatelor clinice la 80 de pacienți cu pancreatită cronică tratați cu litotriție cu undă de șoc extracorporeală (ESWL)

Scaune frecvente și grase au fost prezente la 19 pacienți înainte de tratament. La sfârșitul monitorizării, simptomele s-au îmbunătățit la nouă pacienți, în timp ce opt pacienți nu au experimentat nicio modificare. La doi pacienți, scaunele s-au înrăutățit după tratament. Urmărirea pe termen lung nu a relevat nicio diferență în ceea ce privește succesul tratamentului. Rezultate comparabile au fost găsite la cei 40 de pacienți care pierduseră în greutate înainte de ESWL. O creștere în greutate a fost observată la 31 de pacienți. Trei pacienți nu au prezentat nicio modificare a greutății și șase pacienți au raportat o pierdere continuă în greutate. Diabetul zaharat preexistent a fost neschimbat sau afectat după litotriție; niciun pacient nu a oprit administrarea insulinei și șase pacienți au dezvoltat diabet zaharat insulino-dependent după ESWL.

Până la sfârșitul monitorizării, opt pacienți au suferit o intervenție chirurgicală pancreatică electivă (10%), în special din cauza durerii recurente sau a pseudochisturilor pancreatice care nu au putut fi tratate endoscopic. Doi pacienți au fost operați imediat după eșecul tratamentului endoscopic. La ambele au fost efectuate o rezecție a capului pancreatic care păstrează duodenul. Ceilalți șase pacienți au fost operați după un interval mediu de 13 (2-24) luni. Doi pacienți au fost operați din cauza afectării căilor biliare principale cu colangită. Tratamentul chirurgical a constat într-o pancreaticojejunostomie și hepaticojejunostomie. La toți ceilalți pacienți, procedura Whipple a fost efectuată. Indicațiile chirurgicale și frecvențele respective nu au arătat diferențe semnificative în raport cu succesul tratamentului.

Niciun pacient nu a dezvoltat carcinom pancreatic. Cinci pacienți au murit din motive extrapancreatice: ciroză hepatică (unul), infarct miocardic (doi), cancer de colon (unul), cancer pulmonar (unul).

Discuţie

Această analiză descrie o urmărire îndelungată a 80 de pacienți cu pancreatită cronică care au fost tratați cu ESWL într-un protocol clinic la instituția noastră între 1989 și 1996. ESWL este o procedură bine tolerată, cu o rată scăzută de complicații. Două complicații majore au apărut în această serie; hemoragia intraduodenală s-a datorat sfincterotomiei endoscopice înainte de ESWL. Cu toate acestea, majoritatea experților recomandă sfincterotomia pancreatică înainte de tratamentul endoscopic al pancreatitei cronice. de ESWL fără sfincterotomie pancreatică prealabilă.15 Împreună cu Smitset al 16 subliniem că sfincterotomia pancreatică endoscopică și drenajul ar trebui efectuate de către endoscopiști experți în centre cu interes și experiență specială în tulburările pancreatice.

Durerea severă controlabilă numai de analgezice este principala indicație pentru tratamentul pancreatitei cronice. Eficacitatea unei combinații de ESWL și tratament endoscopic a fost demonstrată de Sauerbruchet al; 50% dintre pacienții lor au prezentat o ameliorare considerabilă sau completă a durerii.21 Spre deosebire de rezultatele noastre, Sauerbruch și colab. Au constatat că ameliorarea sau ameliorarea durerii a avut loc mai des la pacienții cu clearance complet al pietrei. Descoperirile noastre sunt în concordanță cu cele ale lui Schneider și colab., Care, de asemenea, nu au găsit nicio diferență statistică în dispariția durerii, indiferent dacă canalul pancreatic a fost curățat sau dacă au rămas fragmente.18 Faptul că tratamentul cu succes nu a influențat semnificativ îmbunătățirea simptomatică a grupul nostru poate fi legat de cauza multifactorială a durerii în pancreatita cronică. Pe lângă presiunea crescută din canalul pancreatic cauzată de o piatră, există și un proces inflamator în parenchimul pancreatic și în jurul nervilor pancreasului.

Cinci pacienți au murit în timpul urmăririi (6%). Această rată scăzută a mortalității este similară cu cea din alte studii.23 Ulterior, se știe că mortalitatea crește și la 20 de ani de la apariția pancreatitei cronice doar 63% dintre pacienți sunt încă în viață. Rezultatele noastre coroborează constatările lui Cavallini și colab, care au arătat că cauzele decesului erau în principal tumori maligne legate de băut și fumat sau de alte boli legate de obiceiurile de băut sau de boli cardiovasculare. Spre deosebire de noi și după o urmărire mai îndelungată, acest grup italian a reușit să detecteze 14 cazuri de malignitate pancreatică (8%). ca un intreg, per total.

ESWL asociat cu drenajul endoscopic este o tehnică sigură, iar utilizarea acestuia pare foarte adecvată la pacienții cu pancreatită cronică simptomatică înainte de a continua cu intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, tratamentul endoscopic în combinație cu ESWL nu a fost niciodată supus unor studii prospective controlate și, prin urmare, ar trebui să fie limitat la centrele cu o mare experiență în endoscopie intervențională pentru a include toți pacienții în studiile clinice. Datele de urmărire pe termen lung ridică îndoieli cu privire la faptul că managementul endoscopic al pancreatitei cronice joacă un rol în prevenirea sau amânarea dezvoltării insuficienței glandulare. În consecință, problema pancreatitei cronice de calcul a fost greu rezolvată. Din acest motiv, două studii mai mari și mai lungi de urmărire a pacienților cu pancreatită cronică care primesc tratament endoscopic sunt în curs de desfășurare în Germania, cu scopul de a defini cel mai bun tratament pe tot parcursul vieții.