Rosane Abramof Ness, MD
Fellow, Departamentul de Endocrinologie, Diabet și Nutriție, Școala de Medicină a Universității Boston, Centrul Medical Boston, Boston, Massachustts (Vol. 6, Cap. 111)

Caroline M. Apovain, MD
Profesor asociat de medicină, Facultatea de Medicină a Universității Boston, Departamentul de Endocrinologie, Diabet și Nutriție, Centrul Medical Boston, Boston, Massachusetts (Vol. 6, Cap. 111)

Obezitatea este definită ca un exces de grăsime corporală. Greutatea corporală poate varia de aproape zece ori, cu mici modificări ale masei corporale slabe, ceea ce face ca grăsimea să fie principalul țesut de acumulare în timpul creșterii în greutate. Indicele de masă corporală (IMC = greutate/înălțime 2, în care greutatea este măsurată în kg și înălțimea în metri) este util ca măsură a grăsimii independente de înălțime și a fost utilizat pe scară largă ca metodă simplă și precisă de măsurare a adipozității 1 și stratificați persoanele cu risc de morbiditate și mortalitate (Tabelul 1). 2 Există o relație strânsă între IMC și morbiditatea legată de obezitate, inclusiv diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunea și bolile cardiovasculare, cu o creștere accentuată a incidenței la adulții cu un IMC mai mare de 30. 1 Distribuția masei grase este, de asemenea, important, adipozitatea intraabdominală fiind asociată cu sindromul metabolic (rezistență la insulină, hipertensiune și hiperlipidemie) și cu consecințe mai dăunătoare asupra sănătății. 3, 4 Un marker convenabil pentru obezitatea abdominală este circumferința taliei, care se corelează bine cu obezitatea viscerală. În practica clinică, au fost adoptate puncte de tăiere pentru circumferința taliei, identificând pacienții cu risc de sindrom metabolic (Tabelul 2). 1

IMC = greutate (kg)/înălțime 2 (metru) sau
IMC = greutate (kilograme) × 703/înălțime 2 (țoli)

Clasificare

Supraponderalitatea este definită ca un IMC între 25 și 29,9; obezitatea este definită ca un IMC de 30 sau mai mult (Tabelul 3). Prevalența ambelor condiții a crescut dramatic în ultimii 30 de ani. 2 Asocierea dintre IMC și deces la persoanele sănătoase care nu au fumat niciodată formează o curbă în formă de J cu un nadir la un IMC între 23,5 și 24,9 pentru bărbați sau între 22,0 și 23,4 pentru femei. 5 Aceste date sunt concordante cu studiile epidemiologice obținute din datele privind asigurările de viață care arată scăderea longevității odată cu creșterea IMC 6 și din studiul Framingham Heart, care a arătat că riscul de deces în termen de 26 de ani a crescut cu 1% pentru fiecare lire (0,45 kg) creșterea greutate între 30 și 42 de ani și cu 2% între 50 și 62 de ani. 7, 8 Datele din Studiul Național de Examinare a Sănătății și Nutriției III (1988-94) arată că 63% dintre bărbați și 55% dintre femei sunt fie supraponderali, fie obezi, după cum reiese dintr-un IMC mai mare de 25. obezitatea este chiar mai mare în anumite subgrupuri etnice, cum ar fi mexicanii americani și femeile afro-americane din Statele Unite. 8 Epidemia de obezitate nu se limitează la America de Nord, creșteri ale IMC fiind raportate în Europa, Asia, 10 și alte părți ale lumii.

Circumferinta taliei

> 40 inci (> 102 cm)

> 35 inci (> 88 cm)

Greutatea corporală este determinată de interacțiunea dintre factorii genetici, de mediu și psihosociali. Baza genetică a obezității funcționează cel mai probabil prin gene de susceptibilitate, crescând riscul dezvoltării obezității în condiții favorabile de mediu. 11 Sindroamele genetice care cauzează obezitatea sunt rare (de exemplu, sindromul Prader-Willi) și, în general, etiologia este clară din cauza celorlalte componente clinice ale sindromului. 8

A existat o creștere rapidă a cunoștințelor cu privire la gazdele obezității, deoarece s-a constatat că celulele adipoase sunt un organ endocrin activ și nu sunt inerte așa cum s-a crezut odinioară (Fig. 1). 12 Cu siguranță, hormonul cel mai intens studiat, legat de obezitate, a fost leptina. Leptina este un hormon produs de adipocite a cărui funcție principală este de a indica starea rezervei de grăsime, afectând în mod central aportul de alimente și consumul de energie. 11 Deficiența de leptină sau mutațiile receptorilor de leptină s-au dovedit a fi cauza obezității în doar câteva cazuri umane, 13 în timp ce marea majoritate a persoanelor obeze au niveluri ridicate de leptină în circulație proporțional cu masa grasă, sugerând rezistența la leptină. 14 Concentrațiile serice de leptină se modifică mai mult în timpul pierderii în greutate decât în ​​timpul creșterii în greutate, sugerând că principala funcție a leptinei este de a păstra grăsimea corporală, mai degrabă decât de a preveni obezitatea. Reducerea greutății de la 10% la 15% are ca rezultat o scădere a masei grase și a nivelului de leptină, declanșând prin diferite mecanisme o creștere a poftei de mâncare și o scădere a ratei metabolice, prevenind în continuare pierderea în greutate sau chiar promovând creșterea în greutate. 15

activității fizice
FIG. 1. Celula grasă ca celulă endocrină. TNF-α, factor de necroză tumorală-α. (Bray GA: Diagnosticul contemporan și gestionarea obezității, p 55. Newtown, PA, manuale în îngrijirea sănătății, 1998)

Mai multe alte gene candidate pot contribui la obezitatea umană, printre care receptorul beta-3-adrenergic și familia proteinelor de decuplare, care sunt importante în mecanismul termogenezei. 9

Prevalența crescută a obezității în populație se explică cel mai bine prin schimbările factorilor de mediu care interacționează cu genele de susceptibilitate. Scăderea activității fizice sau consumul excesiv de alimente gustoase, bogate în calorii, reprezintă cea mai mare parte a creșterii în greutate raportate la nivel mondial. 16 În sprijinul acestei teorii sunt studii de migrație care arată o creștere semnificativă a greutății atunci când o anumită populație modifică condițiile de mediu, 17 și studii care arată o corelație negativă între IMC și activitatea fizică. 18

Adipozitatea este un factor de risc pentru mai multe afecțiuni care contribuie la creșterea morbidității și mortalității la o persoană supraponderală sau obeză.

Diabetul zaharat tip 2

Diabetul zaharat de tip 2 este puternic asociat cu obezitatea. Riscul relativ pentru diabetul de tip 2 este semnificativ chiar și la nivelurile normale ale IMC. În studiul de sănătate al asistenților medicali, o creștere a IMC de la 23 la 25 a fost asociată cu un risc de patru ori de a dezvolta diabet de tip 2 comparativ cu femeile al căror IMC a fost mai mic de 22. La subiecții cu obezitate mai severă (IMC mai mare de 35), riscul a fost de 93 de ori mai mare decât la femeile al căror IMC a fost mai mic de 22. 19 Pierderea moderată în greutate la această populație (5 kg) a fost asociată cu o reducere cu 50% a riscului de apariție a diabetului de tip 2. Într-un studiu publicat recent asupra a 522 de subiecți de vârstă mijlocie cu toleranță la glucoză afectată, investigând impactul modificărilor stilului de viață (reducerea greutății, creșterea fibrelor, scăderea consumului total și de grăsimi saturate și a activității fizice), reducerea medie a greutății într-o perioadă de 3,2 ani a fost de 4,2 ± 5,1 kg în grupul de intervenție și 0,8 ± 3,7 în grupul de control. Riscul de progresie la diabet a fost redus cu 58% în grupul de intervenție, arătând că diabetul de tip 2 poate fi prevenit prin modificări ale stilului de viață la persoanele cu risc crescut. 20

Reducerea moderată a greutății (5% -10% din greutatea reală) a fost asociată cu o îmbunătățire marcată a rezistenței la insulină și a controlului glucozei și a necesității scăzute de terapie medicală ulterioară. 21, 22

Mecanismul prin care obezitatea duce la hipertensiune nu a fost încă elucidat. În hipertensiunea arterială mediată de obezitate există o activare nervoasă simpatică crescută și o resorbție renală crescută de sodiu, posibil mediată sau exagerată de rezistența la insulină și/sau hiperleptinemie. 23 În ciuda lipsei de cunoștințe a mecanismului precis care cauzează hipertensiunea, legătura dintre obezitate și hipertensiune este bine cunoscută: hipertensiunea este de trei ori mai frecventă la obezi decât la persoanele cu greutate normală. 24 Majoritatea studiilor arată că o scădere moderată în greutate de doar 4,5 kg are un efect benefic în scăderea tensiunii arteriale. 25, 26 În studiul abordărilor dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH), sa demonstrat că o dietă bogată în fructe, legume, produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și grăsimi saturate și totale reduse reduce tensiunea sistolică cu 5,5 mm Hg și presiunea diastolică cu Cu 3,0 mm Hg mai mult decât dieta de control (dieta tipică americană). 27 Tensiunea arterială a fost substanțial scăzută la subiecții hipertensivi și normotensivi, arătând că o dietă sănătoasă poate avea efecte benefice dincolo de pierderea în greutate. 28

Boala cardiovasculară este prima cauză de deces la femeile din Statele Unite. 29 Excesul de greutate este independent asociat cu o creștere a bolii coronariene la femei și bărbați. 3 Într-o cohortă finlandeză de peste 16000 de persoane urmărite timp de 15 ani, riscul de deces din toate cauzele, inclusiv bolile cardiovasculare, a crescut odată cu creșterea IMC atât la bărbați, cât și la femei. 30 În studiul de sănătate al asistenților medicali, pe parcursul unei monitorizări de 14 ani, incidența bolilor coronariene a scăzut cu 31%, explicată parțial printr-o scădere a fumatului de 41%, o creștere cu 175% a terapiei de substituție hormonală și îmbunătățirea în dietă. Cu toate acestea, în această perioadă, proporția femeilor supraponderale (IMC mai mare de 24,9) a crescut cu 38%, încetinind probabil declinul incidenței bolilor coronariene. 31

Modelul de distribuție a grăsimilor este un predictor important al riscului de boală coronariană, obezitatea centrală fiind asociată cu un risc crescut de boală coronariană. 1 În studiul de sănătate al asistenților medicali, un raport mai mare între talie și șold și o circumferință mai mare a taliei au fost asociate independent cu un risc mai mare de boală coronariană la femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 65 de ani. 32

Riscul de a dezvolta calculi biliari crește odată cu IMC. Riscul fie de calculi biliari, fie de colecistectomie este de până la 20 la 1000 de femei pe an pentru femeile cu un IMC mai mare de 40, comparativ cu 3 la 1000 în rândul femeilor cu un IMC mai mic de 24. 33

Riscul de formare a calculilor biliari la obezi este, de asemenea, crescut odată cu pierderea în greutate, în special pierderea rapidă în greutate, 34 și este, de asemenea, asociat cu ciclismul în greutate la femei. 35 Riscul de formare a calculilor biliari trebuie evaluat în orice program de gestionare a greutății pe baza IMC-ului curent și a ratei de scădere în greutate, în special în primele câteva săptămâni de dietă. S-a demonstrat că acidul ursodeoxicolic (600 mg/zi), o sare biliară care reduce solubilitatea colesterolului, este extrem de eficient în prevenirea formării de calculi biliari la pacienții care suferă o reducere a greutății indusă de dietă. 36

Există dovezi epidemiologice ale unui risc crescut de cancer mamar la femeile aflate în postmenopauză cu IMC crescut, raportul talie-șold și circumferința taliei. Pierderea în greutate pare să scadă riscul, mai ales atunci când apare mai târziu în viață. Factorii cauzali posibili care leagă IMC de cancerul de sân includ niveluri crescute de hormoni sexuali endogeni, rezistență la insulină și factori de creștere asemănători insulinei. Interesant este că riscul de cancer mamar la femeile aflate în premenopauză scade odată cu creșterea IMC. 37 Obezitatea pare, de asemenea, să crească riscul de cancer endometrial, de vezică biliară și de colon. 38

Impactul obezității asupra vieții reproductive

Nivelul de adipozitate are un impact major asupra vieții reproductive a femeii. Există o tendință seculară către menarhe anterioară, corelată cu creșterea obezității în toate grupurile etnice, care este mai pronunțată la fetele afro-americane. 39 Impactul menarchei timpurii asupra vieții unei fete depășește cu mult efectul psihologic al unei copilării scurtate. Copiii și adolescenții obezi au o stimă de sine mai scăzută și, ca adulți tineri, pot avea un rezultat socioeconomic advers, cu un venit redus și niveluri de educație mai mici comparativ cu adulții tineri de aceeași vârstă care nu sunt obezi. 40, 41 Mai târziu în viața adultă, menarca timpurie și creșterea grăsimii corporale conferă un risc mai mare de boli cardiovasculare și cancer de sân. 42, 43

Sindromul ovarian polichistic (SOP) apare la 4% până la 7% dintre femeile de vârstă reproductivă, 44, 45, cauzând infertilitate și sângerări anormale și crescând riscul de carcinom endometrial și boli cardiovasculare. 46, 47 Hiperandrogenismul și rezistența la insulină sunt semnele distinctive ale sindromului. Patruzeci până la cincizeci la sută dintre femeile cu SOP sunt obeze, 48 exacerbând rezistența la insulină. Există o asociere puternică între SOP și intoleranța la glucoză și, în cele din urmă, diabetul, 49, 50, întărind rolul rezistenței la insulină în acest sindrom. Dieta și exercițiile fizice s-au dovedit a fi eficiente în îmbunătățirea sensibilității la insulină și restabilirea fertilității în acest grup 48, 51, 52 și ar trebui să facă întotdeauna parte din arsenalul de terapie pentru femeile obeze cu SOP. Dovezile actuale arată că utilizarea agenților sensibilizatori la insulină (metformină și tiazolidindioni) la femeile cu SOP îmbunătățește manifestările biochimice ale hiperandrogenismului și crește ratele ovulatorii. 53, 54

Femeile obeze care rămân însărcinate prezintă un risc mai mare de complicații materne și fetale. 55 Rata preeclampsiei și eclampsiei crește odată cu creșterea greutății materne, 56 la fel ca și riscul de deces fetal târziu, 57 macrosomia fetală și malformațiile congenitale. 58 Diabetul zaharat gestațional a fost raportat la 10% din sarcini la femeile obeze, iar prevalența hipertensiunii este crescută de zece ori. 59 Din cauza dificultăților în travaliu și naștere, femeile însărcinate obeze au mai multe șanse de a face o operație cezariană decât femeile însărcinate cu greutate normală. 60

Multe femei atribuie greutatea reținută din sarcină ca fiind cauza obezității lor ulterioare. 61 La unele femei creșterea în greutate poate fi într-adevăr explicată prin păstrarea creșterii în greutate gestațională, precum și prin modificări negative ale stilului de viață postpartum. La cohorte mari de femei însărcinate, efectul sarcinii asupra greutății corporale medii după 18 luni postpartum a fost o creștere mai mică de 0,5 kg; un subgrup de 15% până la 20% dintre femei a câștigat o cantitate mai semnificativă de greutate după sarcină. 62 Într-un studiu realizat pe 1300 de femei sănătoase cu vârsta cuprinsă între 18 și 41 de ani, 6,4% au devenit supraponderali după indicele de sarcină, cu creștere în greutate gestațională mare, vârstă fragedă la menarhie, vârstă mai tânără și timpul de la menarhie până la prima sarcină, toate fiind asociate cu un risc crescut a supraponderalizării după sarcină. 63

Pierderea în greutate în timpul alăptării diferă semnificativ în rândul femeilor, unele femei chiar cresc în greutate în timpul alăptării. 64 O scădere medie în greutate de 0,5 kg/săptămână timp de 10 săptămâni la femeile obeze care alăptează și care alăptau exclusiv nu au afectat creșterea sugarilor, 65 sugerând că modificările stilului de viață și pierderea moderată în greutate sunt sigure la femeile care alăptează și la sugarii lor.

În plus față de efectele benefice ale lactației la nou-născut, s-a demonstrat că riscul de a deveni supraponderal în timpul copilăriei mai mari și al adolescenței este mai mic în rândul copiilor care au fost alăptați timp de 7 luni sau mai mult, comparativ cu cei care au fost alăptați timp de 3 luni sau mai puțin, 66 sugerând un rol pentru alăptare ca instrument important în prevenirea obezității în timpul copilăriei.

Tratamentul pacientului supraponderal sau obez trebuie să fie precedat de o evaluare a gradului de obezitate și o estimare a riscului de boală. Acest lucru crește probabilitatea identificării celui mai adecvat plan de tratament pentru pacient. IMC este cel mai frecvent utilizat indice pentru adipozitate și, împreună cu circumferința taliei, poate fi utilizat pentru a determina riscul pentru sănătate.

Tratamentul pentru pacienții supraponderali și obezi, indiferent de IMC, include modificarea dietei, creșterea activității fizice și terapia comportamentală. Farmacoterapia este indicată pentru pacienții cu un IMC de 30 sau mai mare sau un IMC de 27 sau mai mare pentru pacienții cu cel puțin o comorbiditate legată de obezitate (Tabelul 4). Chirurgia pentru obezitate poate fi indicată la pacienții cu un IMC de 40 sau mai mare sau un IMC de 35 sau mai mare cu prezența unor comorbidități legate de obezitate.

Diabetul zaharat de tip 2
Hipertensiune
Boală coronariană
Dislipidemie
Accident vascular cerebral
Osteoartrita
Colelitiaza
Infertilitatea
Cancer Cancer de sân postmenopauzal

Carcinom endometrial
Cancer de colon
Cancerul vezicii biliare
Cancer de prostată


Apnee obstructivă în somn

După evaluarea inițială a riscului pentru sănătate și gradul în care pacientul este supraponderal, ar trebui dezvoltat un plan care să includă strategia și obiectivele tratamentului între furnizorul de servicii medicale și pacient. Un obiectiv de scădere în greutate de 10% din greutatea corporală inițială pe parcursul a 6 luni a fost recomandat pentru a reduce riscurile la risc pentru sănătate. 1 Această recomandare s-a bazat pe dovezile din studii care arată că pierderea moderată în greutate (5% -10% din greutatea inițială) poate produce scăderi semnificative ale tensiunii arteriale, 67 niveluri serice de lipide, 68 și niveluri de glucoză din sânge. 21 Scopul tratamentului medical al obezității este de a obține pierderea în greutate printr-un mecanism dublu: o scădere a aportului caloric și o creștere a cheltuielilor de energie. Menținerea pierderii în greutate poate fi realizată și susținută numai cu o modificare a stilului de viață. 69

O creștere a activității fizice este recomandată în orice program de slăbire, deoarece crește deficitul de energie, îmbunătățește condițiile comorbide, ameliorează simptomele depresive și facilitează menținerea pierderii în greutate. 69 Într-un studiu care a comparat femeile care și-au recâștigat greutatea pierdută cu cele care au reușit să-și mențină pierderea în greutate, 90% dintre întreținători au raportat că au făcut exerciții energice de cel puțin trei ori pe săptămână timp de cel puțin 30 de minute, în timp ce doar 34% din recuperatorii au raportat acest nivel de activitate. 76

Tehnicile de modificare a comportamentului sunt utilizate în tratamentul obezității pentru a induce pierderea în greutate și pentru a asigura menținerea pe termen lung a greutății prin schimbarea comportamentelor alimentare și de exerciții fizice. 77 Terapia comportamentală este oferită cel mai bine prin sesiuni săptămânale grupurilor mici de indivizi. În timpul acestor sesiuni, pacienții sunt introduși în educația nutrițională, rezolvarea problemelor, tehnicile de control al stimulului și auto-întărirea. Jurnalele de hrană și exerciții fizice sunt strategii simple, dar marcat de succes și ar trebui să facă întotdeauna parte din tratamentul comportamental 78, mai ales pentru că s-a raportat că subiecții obezi tind să subestimeze aportul caloric real. 79

Terapia farmacologică pentru scăderea în greutate poate fi luată în considerare la pacienții cu un IMC de 30 sau mai mult sau de 27 sau mai mult atunci când este prezentă o comorbiditate asociată cu obezitatea. Terapia medicală trebuie considerată doar ca un adjuvant la dietă și exerciții fizice. S-a demonstrat că o abordare combinată va crește pierderea în greutate, iar satisfacția cu schimbarea în greutate și stima de sine este mai mare în grupul care primește terapie combinată, comparativ cu monoterapia cu medicament anorexigen. 80

Două medicamente, sibutramina și orlistatul, au fost aprobate de Food and Drug Administration (FDA) pentru inducerea și menținerea pe termen lung a pierderii în greutate. Fentermina, un derivat de amfetamină, este aprobată de FDA pentru utilizare pe termen scurt (până la 3 luni) ca medicament anorectic (Tabelul 5).