Icterul este cea mai frecventă prezentare a pacienților cu afecțiuni hepatice și biliare. Cauza poate fi stabilită în majoritatea cazurilor prin teste simple neinvazive, dar mulți pacienți vor necesita trimiterea la un specialist în management. Pacienții cu concentrații mari de bilirubină (> 100 μmol/l) sau cu dovezi de sepsis sau colangită prezintă un risc ridicat de a dezvolta complicații și ar trebui să fie denumiți de urgență, deoarece întârzierile în tratament afectează negativ prognosticul.
Icter
Hiperbilirubinemia este definită ca o concentrație de bilirubină peste limita superioară normală de laborator de 19 μmol/l. Icterul apare atunci când bilirubina devine vizibilă în sclera, pielea și membranele mucoase, la o concentrație sanguină de aproximativ 40 μmol/l. Icterul poate fi clasificat ca prehepatic, hepatic sau posthepatic, iar acest lucru oferă un cadru util pentru identificarea cauzei de bază.
Aproximativ 3% din populația Regatului Unit are hiperbilirubinemie (până la 100 μmol/l) cauzată de excesul de bilirubină neconjugată, o afecțiune cunoscută sub numele de sindrom Gilbert. Acești pacienți au o ușoară afectare a conjugării în hepatocite. Condiția devine de obicei evidentă numai în timpul unei creșteri tranzitorii a concentrației de bilirubină (precipitată de post sau de boală) care duce la icter franc. Investigațiile arată o hiperbilirubinemie neconjugată izolată cu activități enzimatice hepatice normale și concentrații de reticulocite. Sindromul este adesea familial și nu necesită tratament.
Icter prehepatic
În icterul prehepatic, excesul de bilirubină neconjugată este produs mai repede decât ficatul este capabil să o conjugeze pentru excreție. Ficatul poate excreta de șase ori sarcina zilnică normală înainte de creșterea concentrațiilor de bilirubină în plasmă. Bilirubina neconjugată este insolubilă și nu este excretată în urină. Cel mai frecvent se datorează hemolizei crescute - de exemplu, în sferocitoză, boală homozigotă cu celule falciforme sau talasemie majoră - și pacienții sunt deseori anemici cu splenomegalie. Cauza poate fi determinată de obicei prin teste hematologice suplimentare (peliculă de celule roșii pentru reticulocite și forme anormale de celule roșii, electroforeză a hemoglobinei, anticorpi de celule roșii și fragilitate osmotică).
Istoricul care ar trebui preluat de la pacienții care prezintă icter
Durata icterului
Atacuri anterioare de icter
Frisoane, febră, simptome sistemice
Expunerea la droguri (prescrisă și ilegală)
Anorexie, scădere în greutate
Culoarea urinei și a scaunului
Contact cu alți pacienți cu icter
Antecedente de injecții sau transfuzii de sânge
Icter hepatic și posthepatic
Majoritatea pacienților cu icter au icter hepatic (parenchimatic) sau posthepatic (obstructiv). Mai multe caracteristici clinice pot ajuta la distingerea acestor două grupuri importante, dar nu pot fi invocate, iar pacienții ar trebui să facă ultrasunete pentru a căuta dovezi de obstrucție biliară.
Examinarea pacienților cu icter
| • Adâncimea icterului | • Ficat: |
| • Semne de zgârieturi | mărimea |
| • Semne ale bolii hepatice cronice: | Formă |
| Eritem palmar | Suprafaţă |
| Clubbing | • Mărirea vezicii biliare |
| Unghii albe | • Splenomegalie |
| Contractura lui Dupuytren | • Masa abdominală |
| Ginecomastia | • Culoarea urinei și a scaunelor |
Cele mai frecvente cauze intrahepatice sunt hepatita virală, ciroza alcoolică, ciroza biliară primară, icterul indus de medicamente și hepatita alcoolică. Icterul posthepatic se datorează cel mai adesea obstrucției biliare de către o piatră în conducta biliară comună sau de carcinom al pancreasului. Pseudochistul pancreatic, pancreatita cronică, colangita sclerozantă, o strictură a căii biliare sau paraziții în conducta biliară sunt cauze mai puțin frecvente.
În icterul obstructiv (atât colestaza intrahepatică, cât și obstrucția extrahepatică) bilirubina serică este conjugată în principal. Bilirubina conjugată este solubilă în apă și este excretată în urină, conferindu-i o culoare închisă (bilirubinurie). În același timp, lipsa bilirubinei care intră în intestin are ca rezultat scaune de culoare palidă, „chit” și absența urobilinogenului în urină atunci când este măsurată prin testarea jojei. Icterul cauzat de boala parenchimatoasă hepatică se caracterizează prin concentrații crescute de bilirubină serică atât conjugată, cât și neconjugată și, de obicei, scaunele și urina sunt de culoare normală. Cu toate acestea, deși scaunele palide și urina închisă la culoare sunt o caracteristică a obstrucției biliare, acestea pot apărea în mod tranzitoriu în multe boli hepatice acute și, prin urmare, nu sunt o caracteristică clinică fiabilă pentru a distinge obstrucția de cauzele hepatice ale icterului.
Testele funcției hepatice
Testele funcției hepatice combină în mod obișnuit markeri de funcție (albumină și bilirubină) cu markeri de afectare hepatică (alanină transaminază, fosfatază alcalină și γ-glutamil transferază). Anomaliile activităților enzimei hepatice oferă informații utile despre natura insultei hepatice: o creștere predominantă a activității alaninei transaminazice (conținută în mod normal în hepatocite) sugerează un proces hepatic. Activitatea serică a transaminazelor nu este de obicei crescută la pacienții cu icter obstructiv, deși la pacienții cu pietre comune ale canalelor și colangită se observă adesea o imagine mixtă a activității enzimelor biliare și hepatice crescute.
Celulele epiteliale care căptușesc canaliculii biliari produc fosfatază alcalină, iar activitatea sa serică este crescută la pacienții cu colestază intrahepatică, colangită sau obstrucție extrahepatică; activitatea crescută poate apărea și la pacienții cu leziuni hepatice focale în absența icterului. În colangita cu obstrucție extrahepatică incompletă, pacienții pot avea concentrații serice normale sau ușor crescute de bilirubină serică și o activitate serică înaltă a fosfatazei alcaline. Fosfataza alcalină serică este, de asemenea, produsă în os și boala osoasă poate complica interpretarea activității anormale a fosfatazei alcaline. Dacă se presupune că o activitate crescută este de la nivelul oaselor, concentrațiile serice de calciu și fosfor trebuie măsurate împreună cu activitatea 5'-nucleotidazei sau γ-glutamil transferazei; aceste două enzime sunt produse și de căile biliare, iar activitatea lor este crescută în colestază, dar rămâne neschimbată în bolile osoase.
Medicamente care pot provoca leziuni hepatice
Analgezice
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Medicamente cardiace
Medicamente psihotrope
Inhibitori de monoaminooxidază
Fenotiazine (cum ar fi clorpromazina)
Alții
Estrogeni (contraceptive orale și terapie de substituție hormonală)
Ocazional, anomaliile enzimei pot să nu dea un răspuns clar, prezentând atât o componentă biliară, cât și o componentă hepatică. Acest lucru se întâmplă de obicei din cauza colangitei asociate cu pietre în conducta biliară comună, unde obstrucția este însoțită de leziuni ale hepatocitelor ca urmare a infecției în arborele biliar.
Proteine plasmatice și factori de coagulare
O concentrație scăzută de albumină serică sugerează boli hepatice cronice. Majoritatea pacienților cu obstrucție biliară sau hepatită acută vor avea concentrații serice normale de albumină, deoarece timpul de înjumătățire plasmatică al albuminei este de aproximativ 20 de zile și durează cel puțin 10 zile până când concentrația scade sub intervalul normal, în ciuda funcției hepatice afectate.
Prezența unei concentrații scăzute de albumină serică la un pacient icterizat sugerează un proces de boală cronică
Factorii de coagulare II, V, VII și IX sunt sintetizați în ficat. Coagularea anormală (măsurată ca prelungire a raportului internațional normalizat) apare atât în obstrucția biliară, cât și în boala hepatică parenchimatoasă, datorită unei combinații de absorbție slabă a vitaminei K liposolubile (datorită absenței bilei în intestin) și a capacității reduse a hepatocitelor deteriorate. pentru a produce factori de coagulare.
Titlurile serice de globulină cresc în hepatita cronică și ciroza, în principal datorită creșterii fracțiilor IgA și IgG. Titrurile ridicate de IgM sunt caracteristice cirozei biliare primare, iar IgG este un semn distinctiv al hepatitei cronice active. Activitatea ceruloplasminelor (feroxidaza, o globulină care transportă cuprul) este redusă în boala Wilson. Deficitul de α1 antitripsină (un inhibitor enzimatic) este o cauză a cirozei, precum și a emfizemului. Concentrațiile mari de fier care transportă proteine feritină sunt un marker al hemocromatozei.
Caracteristicile autoanticorpului și imunoglobulinei în afecțiunile hepatice
| Autoanticorpi | Imunoglobuline | |
| Ciroza biliară primară | Titru ridicat al anticorpului antimitocondrial la 95% dintre pacienți | IgM crescut |
| Hepatita cronică activă autoimună | Anticorp muscular neted în 70%, factor antinuclear în 60%, Titru scăzut de anticorpi antimitocondriale în 20% | Creșterea IgG la toți pacienții |
| Colangita sclerozantă primară | Anticorp citoplasmatic antinuclear în 30% |
Autoanticorpii sunt o serie de anticorpi direcționați împotriva fracțiunilor subcelulare ale diferitelor organe care sunt eliberate în circulație atunci când celulele sunt deteriorate. Titrurile mari de anticorpi antimitocondriale sunt specifice cirozei biliare primare, iar mușchii antisooth și anticorpii antinucleari sunt adesea observați în hepatita cronică activă autoimună. Anticorpii împotriva hepatitei sunt discutate în detaliu într-un articol viitor despre hepatită.
Imagistica în boli hepatice și biliare
Radiografia simplă are un rol limitat în investigarea bolilor hepatobiliare. Radiografia toracică poate prezenta cantități mici de gaz subfrenic, anomalii ale conturului diafragmatic și boli pulmonare conexe, inclusiv metastaze. Radiografiile abdominale pot fi utile dacă un pacient are leziuni calcificate sau cu conținut de gaze, deoarece acestea pot fi trecute cu vederea sau interpretate greșit la ultrasunografie. Astfel de leziuni includ calculi biliari calcificați (10-15% din calculii biliari), pancreatită cronică calcifică, gaze care conțin abcese hepatice, gaz venos portal și colecistită emfizematoasă.
Ultrasonografia este cea mai utilă investigație inițială la pacienții cu icter
Ecografia este prima investigație imagistică de linie la pacienții cu icter, durere în cadranul superior drept sau hepatomegalie. Este neinvaziv, ieftin și rapid, dar necesită experiență în tehnică și interpretare. Ultrasonografia este cea mai bună metodă pentru identificarea calculilor vezicii biliare și pentru confirmarea obstrucției biliare extrahepatice, deoarece canalele biliare dilatate sunt vizibile. Este bun la identificarea anomaliilor hepatice, cum ar fi chisturile și tumorile și masele pancreatice și colecțiile de lichide, dar vizualizarea canalului biliar comun inferior și a pancreasului este adesea împiedicată de gazul intestinal suprapus. Tomografia computerizată este complementară ultrasonografiei și oferă informații despre textura ficatului, boala vezicii biliare, dilatarea căilor biliare și boala pancreatică. Tomografia computerizată este deosebit de valoroasă pentru detectarea leziunilor mici la nivelul ficatului și pancreasului.
Colangiografia identifică nivelul obstrucției biliare și adesea cauza. Colangiografia intravenoasă este rar utilizată acum, deoarece opacificarea căilor biliare este slabă, în special la pacienții cu icter, iar anafilaxia rămâne o problemă. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este recomandabilă atunci când capătul inferior al conductei este obstrucționat (de calculii biliari sau de carcinomul pancreasului). Cauza obstrucției (de exemplu, pietre sau paraziți) poate fi uneori îndepărtată prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă pentru a permite diagnosticul citologic sau histologic.
Colangiografia transhepatică percutanată este preferată pentru obstrucțiile hilare (strictură biliară, colangiocarcinom al bifurcației canalului hepatic), deoarece o mai bună opacificare a canalelor lângă obstrucție oferă mai multe informații pentru planificarea managementului ulterior. Obstrucția poate fi ameliorată prin inserarea unui tub de plastic sau metal (un stent) fie la colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, fie la colangiografia transhepatică percutanată.
Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică permite vizualizarea neinvazivă a canalelor biliare și pancreatice. Înlocuiește majoritatea colangiopancreatografiei endoscopice diagnostice, pe măsură ce scanerele de imagistică prin rezonanță magnetică devin mai disponibile.
Biopsie hepatică
Biopsia hepatică percutanată este o procedură de caz de zi efectuată sub anestezic local. Pacienții trebuie să aibă un timp normal de coagulare, număr de trombocite și ultrasunografie pentru a se asigura că conductele biliare nu sunt dilatate. Complicațiile includ scurgeri de bilă și hemoragie, iar mortalitatea generală este de aproximativ 0,1%. O biopsie hepatică transjugulară poate fi efectuată prin trecerea unui ac special, sub îndrumare radiologică, prin vena jugulară internă, atriul drept și vena cavă inferioară și în ficat prin venele hepatice. Acest lucru are avantajul că timpul de coagulare nu trebuie să fie normal, deoarece sângerarea din ficat nu este o problemă. Biopsia hepatică este esențială pentru diagnosticarea hepatitei cronice și stabilirea cauzei cirozei.
Biopsia hepatică ghidată cu ultrasunete poate fi utilizată pentru diagnosticarea maselor hepatice. Cu toate acestea, poate provoca sângerări (în special în cazul adenoamelor celulelor hepatice), șoc anafilactic (chisturi hidatice) sau însămânțări tumorale (carcinom hepatocelular sau metastaze). Multe leziuni pot fi diagnosticate în mod confidențial utilizând o combinație de metode imagistice (ultrasunografie, tomografie computerizată spirală, imagistică prin rezonanță magnetică, medicină nucleară, laparoscopie și ultrasunografie laparoscopică). Când se suspectează malignitate în leziunile solitare sau în cele limitate la jumătate din ficat, rezecția este cel mai bun mod de a evita compromiterea unei proceduri potențial curative.
Puncte rezumative
O concentrație de bilirubină serică crescută izolată se datorează de obicei sindromului Gilbert, care este confirmat de activitățile normale ale enzimelor hepatice și de numărul total de sânge
Icterul cu urină închisă la culoare, scaune palide și activitate crescută de fosfatază alcalină și γ-glutamil transferază sugerează o cauză obstructivă, confirmată de prezența căilor biliare dilatate la ultrasunete
Icterul la pacienții cu concentrație scăzută de albumină sugerează boli hepatice cronice
Pacienții cu concentrații ridicate de bilirubină (> 100 μmol/l) sau semne de sepsis necesită trimitere de specialitate de urgență
Imagistica canalelor biliare pentru icter obstructiv este realizată din ce în ce mai mult prin colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică, endoscopia devenind rezervată intervențiilor terapeutice
- Evaluarea funcției mitocondriale în boala hepatică grasă asociată cu disfuncția metabolică
- CUMPĂRAȚI PRODUSE PENTRU PERDEREA GREUTĂȚII - Thailanda Sistem de pierdere în greutate
- 4 semne că aveți o boală a gingiei și ce să faceți în legătură cu aceasta
- Cel mai bun aparat de microdermabraziune la domiciliu; Recenzii ale sistemului de curățare facială și corporală 5
- 4 moduri de a face o curățare a ficatului - wikiHow