Furnizarea unei nutriții adecvate pentru creștere și dezvoltare este o piatră de temelie a îngrijirii copiilor prematuri. Nutriția postnatală timpurie în această perioadă critică de creștere a creierului poate avea un impact substanțial asupra rezultatelor importante din punct de vedere clinic, inclusiv neurodezvoltarea pe termen lung. Neurodezvoltare.

figura 1

nașterii

Copiilor cu restricție de creștere intrauterină le lipsește depozitele de grăsime subcutanată și alte substanțe nutritive

Sugarii prematuri, în special cei cărora li s-a restricționat creșterea în uter, au mai puține rezerve de nutrienți la naștere decât sugarii la termen. În plus, sugarii prematuri sunt supuși unor stresuri fiziologice și metabolice care le pot afecta nevoile nutriționale, cum ar fi suferința respiratorie sau infecția. Un grup internațional de consens a recomandat cerințele nutriționale pentru sugarii prematuri. Aceste recomandări se bazează pe date din studii privind creșterea intrauterină și echilibrul nutrienților și presupun că rata optimă de creștere postnatală pentru sugarii prematuri ar trebui să fie similară cu cea a fetușilor normali cu aceeași vârstă postconcepțională. Cu toate acestea, în practică, aceste niveluri țintă de aport nutritiv nu sunt întotdeauna atinse și acest lucru poate duce la deficite nutriționale importante. Deficite.

tabelul 1

Cerințe nutriționale pentru sugarii prematuri *

• Energie - 110-20 kcal/kg/zi
• Proteine ​​- 3-3,8 g/kg/zi
• Grăsime - 4,5-6,8 g/kg/zi
• Calciu - 120-230 mg/kg/zi
• Fosfor - 60-140 mg/kg/zi

Hrănirea enterală

Bebelușii cu vârsta gestațională> 34 de săptămâni sunt de obicei capabili să coordoneze suptul, înghițirea și respirația, stabilind astfel hrănirea la sân sau la biberon. La sugarii mai puțin maturi, hrănirea orală poate să nu fie sigură sau posibilă din cauza imaturității neurologice sau a compromisului respirator. La acești sugari laptele poate fi administrat sub formă de perfuzie continuă sau sub formă de bolus intermitent printr-un cateter de alimentare fin trecut prin nas sau gură până la stomac. Stomac.

Figura 2

Sugarii pot fi hrăniți cu ajutorul unui tub gastric dacă nu sunt capabili să alăpteze sau să se hrănească cu biberonul

Enterocolita necrotizantă

O preocupare majoră cu introducerea furajelor enterale (în special la sugarii foarte prematuri, cu restricție de creștere sau bolnavi) este că tulpina fiziologică suplimentară a tractului gastro-intestinal imatur poate predispune la dezvoltarea enterocolitei necrozante. Riscul de enterocolită necrozantă este invers legat de vârsta gestațională și greutatea la naștere. Incidența este de 5-10% la sugarii cu greutate foarte mică la naștere. Rata mortalității este raportată în mod constant ca fiind mai mare de 20%. Morbiditatea pe termen lung poate include probleme substanțiale de neurodezvoltare, consecința subnutriției și a infecției asociate într-o perioadă vulnerabilă de creștere și dezvoltare. Dezvoltare.

masa 2

Prezentarea caracteristicilor clinice ale enterocolitei necrozante

• Distensie abdominală
• Sensibilitate sau rigiditate abdominală
• Letargie, hipotonie sau apnee
• Gaz portal hepatic pe raze X abdominale
• Gaz intramural (pneumatoză intestinală) pe raze X abdominale
• Perforație intestinală
• Sânge sau mucoasă în scaun

Figura 3

Copil prematur cu enterocolită necrozantă - un sindrom de necroză intestinală acută de etiologie necunoscută

Majoritatea sugarilor prematuri care dezvoltă enterocolită necrozantă au primit hrană enterală. În prezent, însă, există dovezi limitate că modul în care hrănim copiii cu risc afectează incidența enterocolitei necrozante. Au fost necesare studii clinice randomizate de mari dimensiuni pentru a determina dacă strategiile, cum ar fi întârzierea introducerii hranei pentru lapte sau furnizarea de nutriție enterală minimă, influențează rezultatele clinice importante pentru sugarii prematuri. În afară de evaluarea impactului strategiilor de hrănire asupra rezultatelor pe termen scurt, cum ar fi creșterea și riscul de enterocolită necrozantă, studiile ar trebui să determine, de asemenea, modul în care diferitele strategii de hrănire enterală afectează mortalitatea și neurodezvoltarea pe termen lung. Neurodezvoltare.

Tabelul 3

Nutriție enterală minimă - puncte principale

• Se mai numește hrănire trofică, amorsare intestinală, hrănire hipocalorică
• Hrănește volume de lapte enteral nesemnificativ din punct de vedere nutrițional (0,5-1,0 ml/oră)
• Scopul este de a stimula dezvoltarea postnatală a sistemului gastro-intestinal
• Se utilizează în paralel cu nutriția parenterală totală
• Volumul fluxurilor enterale crește după un interval prespecificat, de obicei 7-14 zile

Care lapte?

Laptele matern uman este forma recomandată de nutriție enterală pentru sugarii prematuri. Laptele ar putea proveni de la mama sugarului sau lapte exprimat de la mame donatoare, care sunt de obicei mame care au născut sugari la termen. Conținutul de nutrienți al laptelui matern exprimat variază în funcție de stadiul de lactație la care este colectat. Laptele exprimat din sânul care alăptează al unui donator are un conținut mai mare de calorii și proteine ​​decât cel colectat din sânul opus (lapte matern picurat). Lapte).

Tabelul 4

Conținutul nutrițional tipic al laptelui matern exprimat la om (la 100 ml) *

Laptele exprimat din sânul care alăpteazăScurgeți laptele exprimat din sânul opus
Energie (kcal) 73 54
Proteine ​​(g) 2.7 1.3
Grăsime (g) 3.0 2.2
Calciu (mg) 29 28
Fosfat (mg) 15 14

Laptele matern uman, în special laptele matern donat prin picurare, poate să nu furnizeze în mod consecvent toate cerințele nutriționale ale sugarilor prematuri. Pentru a atinge aceste obiective, sunt disponibili agenți de întărire multi-nutrienți pentru a se adăuga la laptele uman. Fortificarea laptelui uman cu calciu și fosfat poate îmbunătăți conținutul de minerale osoase. Suplimentarea cu proteine ​​și energie a laptelui uman crește rata de creștere în greutate și creșterea capului, cel puțin pe termen scurt. Sunt necesare studii de urmărire pe termen lung pentru a determina dacă fortificarea nutrienților din laptele uman îmbunătățește rezultatele neurodezvoltării la sugarii prematuri.

Laptele matern uman are avantaje non-nutriționale pentru sugarii prematuri, în principal prin administrarea de factori imunoprotectori și de creștere la mucoasa intestinului imatur. Există unele dovezi că sugarii prematuri care primesc lapte matern uman mai degrabă decât lapte de formulă au o incidență mai mică a intoleranței la hrană și a tulburărilor gastro-intestinale și o incidență mai mică a enterocolitei necrozante.

Sprijinirea mamelor pentru a exprima laptele matern

Mamele pot fi foarte anxioase după nașterea prematură, mai ales dacă bebelușul lor are nevoie de îngrijire intensivă. Deși hrănirea nu poate fi văzută ca o preocupare imediată, mamele ar trebui să fie conștiente de faptul că furnizarea de lapte matern este una dintre cele mai importante părți din îngrijirea sugarului. În țările în curs de dezvoltare, sprijinirea mamelor pentru a furniza lapte matern exprimat poate fi cea mai importantă intervenție disponibilă pentru sugarii prematuri. Hrănirea cu lapte uman exprimat reduce riscul de infecție gravă, care este o cauză majoră a morbidității și mortalității neonatale la sugarii prematuri din țările în curs de dezvoltare. Țări.

Riscul relativ de enterocolită necrotizantă confirmată cu lapte uman comparativ cu formula. Adaptare după McGuire W, Anthony MY. Arch Dis Child 2003; 88: 11-14 [Google Scholar]

Diferite inițiative pot ajuta mamele care exprimă laptele matern:

Discutarea timpurie a alăptării

Expresie simultană a ambilor sâni

Utilizarea pompei electrice

Contactul pielii cu pielea

Supt de la 32 de săptămâni după concepție

Sprijin și educație continuă.

Inițierea contactului pielii cu pielea între mamă și sugar (deși nu este întotdeauna posibilă pentru perioade lungi de timp cu sugari extrem de prematuri) poate ajuta la legarea, producția de lapte și stabilirea ulterioară a alăptării. Laptele poate fi administrat printr-un tub gastric sau prin hrănire cu ceașcă în timp ce sugarul învață să suge la sân. Hrănirea cu biberonul trebuie evitată deoarece poate interfera cu stabilirea alăptării. Hrănire.

Figura 5

Laptele matern uman poate fi exprimat de la mama sugarului sau de la o mamă donatoare

Banca de lapte a donatorilor

Utilizarea laptelui donator pentru sugarii prematuri a scăzut în ultimii 20 de ani. Această cădere este cauzată de îngrijorarea cu privire la adecvarea nutrițională a laptelui matern al donatorului, resursele necesare pentru pasteurizarea și stocarea laptelui donat, precum și costul și fezabilitatea examinării donatorilor pentru infecții transmisibile, cum ar fi virusul imunodeficienței umane. În mai multe țări, s-au făcut eforturi pentru a restabili băncile de lapte donatoare care au fost închise în anii 1980. Studiile economice arată că costurile acestui serviciu pot fi echilibrate de potențialele câștiguri de sănătate asociate hrănirii cu lapte uman - de exemplu, o ședere mai scurtă în spital. Spital.

Îngrijirea pielii pe piele favorizează lipirea și producția de lapte (stânga). Copilul poate fi hrănit cu ceașcă (dreapta) până la stabilirea alăptării

Formule de lapte

În ciuda sprijinului matern optim, este posibil ca laptele matern exprimat să nu fie întotdeauna disponibil. Ca alternativă, sugarii prematuri pot fi hrăniți cu o varietate de lapte cu formulă artificială, în principal lapte de vacă modificat. În linii mari, acestea pot fi formule „pe termen lung” (bazate pe compoziția laptelui matern matur) sau formule „preterm” îmbogățite cu calorii, proteine ​​și minerale (adaptate pentru a susține ratele de acumulare intrauterină a nutrienților). Există unele dovezi că hrănirea sugarilor foarte prematuri cu lapte cu formulă prematură crește rata creșterii în greutate și creșterea capului, cel puțin pe termen scurt, și îmbunătățește unele rezultate ale neurodezvoltării. Nu există dovezi că hrănirea sugarilor prematuri cu lapte de formulă suplimentat cu acizi grași polinesaturați cu lanț lung este benefică. Benefic.

Tabelul 5

Conținutul tipic de lapte cu formulă prematură îmbogățit cu nutrienți în comparație cu formula standard pe termen (la 100 ml) *

Formula prematurăFormula termenului
Energie (kcal) 80 67
Proteine ​​(g) 2.0 1.4
Grăsime (g) 4.5 3.6
Calciu (mg) 77-110 39-66
Fosfat (mg) 33-63 27-42

Nutriție parenterală

Copiii foarte prematuri, care au adesea o întârziere relativă a golirii gastrice și a peristaltismului intestinal, pot întârzia să tolereze introducerea hranei tubului gastric. Acești sugari pot avea nevoie de hrana intravenoasă în timp ce se stabilește hrana enterală sau când hrana enterală nu este posibilă - de exemplu, din cauza instabilității respiratorii, a intoleranței la hrană sau a bolii gastrointestinale grave. Boală.

Tabelul 6

Complicațiile nutriției parenterale totale

Complicații legate de cateter
• Bacteriemie (stafilococică)
• Infecție fungică invazivă
• Tromboza
• Leziuni prin extravazare
• Tamponare cardiacă
Complicații metabolice
• Icter colestatic
• Hiperglicemie sau glicozurie
• Deficiențe sau excese de vitamine
• Hiperamonemie

Nutriția parenterală totală constă dintr-o soluție de glucoză și aminoacizi cu electroliți, minerale și vitamine, plus grăsimi ca sursă principală de energie neproteică. Soluțiile sunt de obicei preparate într-o farmacie specializată pentru a minimiza riscul de contaminare microbiană. Infecția din sânge este cea mai frecventă complicație importantă a utilizării nutriției parenterale. Administrarea soluției printr-un cateter venos central, mai degrabă decât printr-un cateter periferic, nu este asociată cu un risc mai mare de infecție. Leziunea extravazării este o preocupare majoră atunci când nutriția parenterală este administrată printr-o canulă periferică. Infiltrarea subcutanată a unei soluții hipertonice și iritante poate provoca ulcerații cutanate locale, infecție secundară și cicatrici. Cicatricarea.

Figura 8

Vătămarea extravazării poate apărea atunci când se utilizează o canulă periferică pentru a furniza soluția de nutriție parenterală

Nutriție după externare

Majoritatea nou-născuților prematuri, și în special a celor foarte prematuri, au un deficit nutrițional acumulat atunci când sunt eliberați din spital. Suplimentarea cu fier și vitamine este necesară până când sugarii au cel puțin șase luni, mai ales dacă sunt hrăniți numai cu lapte matern. Formulele de lapte bogate în proteine ​​și energie pot îmbunătăți creșterea recuperării, cel puțin pe termen scurt. Acest lucru poate avea o importanță deosebită pentru sugarii cu cerințe metabolice suplimentare, cum ar fi cele cauzate de boli pulmonare cronice. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina dacă laptele matern trebuie fortificat după externarea sugarului.

Concluzie

Managementul nutrițional al copiilor prematuri poate avea un impact major asupra creșterii și dezvoltării. Sunt disponibile diverse strategii de hrănire, inclusiv utilizarea laptelui matern exprimat, a laptelui uman donator, a fortificatorilor laptelui matern, a laptelui formulat adaptat și a nutriției parenterale totale. Există o lipsă de dovezi solide care să ghideze practica pentru multe dintre aceste intervenții. Au fost necesare studii clinice controlate randomizate, mari și pragmatice, pentru a evalua efectele unui număr dintre aceste strategii de hrănire asupra rezultatelor clinice importante pentru sugarii prematuri.

Note

Acesta este al optulea dintr-o serie de 12 articole

Ginny Henderson este asistentă medicală neonatală în cadrul Unității de terapie intensivă neonatală la Spitalul și Școala de Medicină Ninewells, Dundee.

ABC-ul nașterii premature este editat de William McGuire, lector superior în medicina neonatală, Tayside Institute of Child Health, Ninewells Hospital and Medical School, Universitatea din Dundee; și Peter W Fowlie, consultant pediatru, Spitalul și Facultatea de Medicină din Perth Royal și Ninewells Hospital and Medical School, Dundee. Seria va fi publicată sub formă de carte în primăvara anului 2005.

Interese concurente: pentru interesele concurente ale WMcG, a se vedea primul articol din serie.

Fotografiile care prezintă o femeie care exprimă laptele matern, contactul pielii cu pielea și hrănirea paharelor sunt oferite de Agenția pentru Promovarea Sănătății din Irlanda de Nord.