Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Marea Britanie

insulină

Institutul de Medicină Metabolică, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Regatul Unit

Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Marea Britanie

Autorul corespunzator:

Jeremy M. Woodward, doctor, Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Box 133, Hills Road, Cambridge, CB2 0QQ, UK.

Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Marea Britanie

Institute of Metabolic Medicine, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Marea Britanie

Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Marea Britanie

Autorul corespunzator:

Jeremy M. Woodward, doctor, Cambridge Intestinal Failure and Transplant, Addenbrooke’s Hospital, Box 133, Hills Road, Cambridge, CB2 0QQ, UK.

Dezvăluire financiară: Niciuna declarată.

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Abstract

Hiperglicemia indusă de PN nu este o complicație banală. Rezultă în rate mai mari de admitere în unitatea de terapie intensivă, șederi în spital mai lungi și rate mai mari de mortalitate în comparație cu pacienții fără hiperglicemie. 5, 6 Un studiu a arătat că fiecare creștere de 9 mg/dl a BG> 113 mg/dl a dus la o creștere de 7% -10% a riscului de infecție și disfuncție a organelor. 7 Un alt studiu prospectiv amplu asupra pacienților cu afecțiuni non-critice care au primit PN a arătat că pacienții cu un BG mediu de 180 mg/dL au un risc de mortalitate de 5,6 ori mai mare decât cei cu un BG mediu 8 În timp ce hiperglicemia în sine poate reflecta severitatea bolii subiacente, atunci când exacerbată în contextul PN, este asociată cu rate crescute de morbiditate și mortalitate. 7, 9, 10

Există dovezi convingătoare pentru rezultate mai slabe în asociere cu hiperglicemie; cu toate acestea, dovezile beneficiilor unui management intensiv pentru intervale glicemice strânse în afara unităților de îngrijire critică selectate sunt mai puțin clare, cu preocupări semnificative din studiile recente privind riscul crescut de hipoglicemie. 11 În timp ce se așteaptă dovezi mai solide, consensul susține tratamentul hiperglicemiei, dar la obiectivele glicemice moderate. Asociația Americană a Diabetului și Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici recomandă măsuri BG de 140-180 mg/dL. 12

Au fost raportate diverse abordări simple și combinate pentru gestionarea hiperglicemiei legate de PN, inclusiv perfuzii de insulină intravenoasă, administrarea de insulină subcutanată 2, 9, 13 și adăugarea directă de insulină cu acțiune scurtă la PN. 14-16 Dintre acestea, adăugarea directă de insulină cu acțiune scurtă în amestecul PN oferă anumite avantaje. Opinia experților sugerează că, prin consolidarea dozei de insulină în formula PN, un aport constant de insulină cu formula oferă un profil glicemic mai lin, fără risc crescut de hipoglicemie prin reducerea discordanței dintre administrarea insulinei și administrarea PN. 17 Cu toate acestea, există îngrijorări cu privire la disponibilitatea și administrarea insulinei și, prin urmare, la eficacitatea, precum și la riscurile de hipoglicemie pentru acest mod de administrare a insulinei. Având în vedere potențialul de evenimente adverse, Societatea Americană pentru Nutriție Parenterală și Enterală recomandă ca „utilizarea insulinei în PN să se facă într-un mod consecvent, aderând la un protocol definit, în care personalul medical să aibă cunoștințe adecvate”. 18

Această revizuire descrie cunoștințele existente cu privire la cuantificarea eliberării de insulină din PN și rezumă experiența clinică actuală cu utilizarea insulinei în PN în rândul pacienților spitalizați în ceea ce privește eficacitatea controlului glicemic și riscul de hipoglicemie. Descriem potențialul utilizării acestei tehnici în rândul pacienților care primesc PN în casele lor, mai degrabă decât în ​​spital, și facem recomandări practice pentru utilizarea insulinei în PN și cercetări suplimentare în acest domeniu.

Metode

Am identificat lucrări relevante prin căutarea în bazele de date medicale Medline (1996 - februarie 2017) și Embase (1974 - februarie 2017). Căutarea bazelor de date electronice a folosit următorii termeni: (Insulină.mp. Sau insulină /) și (nutriție parenterală.mp. Sau nutriție parenterală) și (hiperglicemie.mp. Sau hiperglicemie /). Un total de 560 de studii au fost generate cu acești termeni de căutare, cu articole relevante selectate în urma examinării titlurilor, cuvintelor cheie și rezumatelor. Au fost alese studii care au evaluat orice aspect al adăugării insulinei în PN, indiferent dacă a fost intervențional sau observațional. Articolele excluse au inclus cele care nu au nicio relevanță pentru subiect, articole de revizuire generală privind gestionarea hiperglicemiei în PN, studii care au implicat nou-născuții și rezumate de conferință.

În plus față de căutarea Medline/Embase, a fost efectuată căutarea manuală cu motorul de căutare online Google pentru a identifica alte date publicate și nepublicate pe acest subiect.

Rezultate

Articole selectate

Au fost selectate 15 lucrări, inclusiv studii observaționale și analize retrospective ale practicii. Studiile de laborator au fost selectate pentru includere în această revizuire, deoarece relevă informații importante cu privire la disponibilitatea insulinei după adăugarea la PN și efectul anumitor constituenți PN asupra insulinei adăugate. Tabelul 1 rezumă studiile alese, inclusiv proiectarea studiului, participanții și constatările.

  • BG, glicemie; N/A, nu se aplică; PN, nutriție parenterală; RCT, studiu controlat randomizat.

Disponibilitatea insulinei în PN

Un potențial obstacol în calea utilizării mai răspândite a insulinei în PN a fost incertitudinea cu privire la calitatea amestecului de insulină cu PN și disponibilitatea și consistența livrării insulinei în furaje. Studiile pe această temă au demonstrat disponibilitatea redusă a insulinei dintr-o varietate de fluide intravenoase din cauza pierderilor adsorbtive la sistemele de administrare. Această revizuire a literaturii a dezvăluit disponibilitatea de insulină raportată de PN la intervalul 44% până la 95%. 19-22 Această mare diferență este explicată cel mai probabil de diferitele compoziții PN, materialul containerului PN, metodele de testare și tipul de insulină utilizate în analize. 23 Yu și colab., 22, de exemplu, au găsit că adsorbția insulinei pe punga conținând acetat de etilen vinil este de 62,7%, comparativ cu 6,3% din materialul din sticlă.

În termeni practici, disponibilitatea variabilă a insulinei adăugate la PN ar servi pentru a limita utilizarea acesteia la pungi standardizate în care este deja stabilită administrarea de insulină sau la pacienții cu prescripții PN stabil. În acest din urmă caz, orice modificare a formulării ar putea avea un impact asupra efectului insulinei și ar necesita o monitorizare mai atentă a BG sau o schimbare temporară a tehnicii de administrare a insulinei.

Studii clinice de eficacitate a insulinei eliberate în PN

Interesant este că primul studiu clinic al insulinei amestecate cu PN nu a fost de a contracara hiperglicemia coincidentă, ci de a utiliza insulina ca agent anabolic pentru a promova o corecție mai rapidă a stării de subnutriție. 24 Cu toate acestea, a demonstrat aplicabilitatea potențială a acestei tehnici în condiții clinice mai de rutină.

Hongsermeier și Bistrian 25 au fost primii care au evaluat un protocol pentru insulină în plus față de PN prin revizuirea retrospectivă a 16 pacienți și un studiu prospectiv pe 4 pacienți eligibili gestionați de un algoritm pe care l-au dezvoltat și care era în vigoare la instituția lor pentru cei 8 cu ani înainte de revizuire. Toți pacienții au avut diabet de tip 1 sau 2 și au necesitat preadmisie de insulină. Conținutul mediu inițial de glucoză al PN a fost de 100 g la pacienții cu diabet de tip 1 și de 150-200 g la cei cu diabet de tip 2. Protocolul de insulină a constat în adăugarea a două treimi din cantitatea totală de doze corecționale de insulină subcutanată cu acțiune scurtă necesară în ultimele 24 de ore la PN în ziua următoare. Conținutul de insulină a fost apoi modificat pentru a obține citiri BG stabile (cel puțin 1 lectură 25

Pe o linie similară, Jakoby și Nannapaneni 15 au evaluat prospectiv un protocol de insulină pentru 25 de episoade de hiperglicemie indusă de PN la 22 de pacienți, comparându-l cu controalele istorice care au administrat insulină diferit prin scară de alunecare subcutanată suplimentară, insulină bazală programată sau insulină adăugată la PN. Protocolul a calculat necesarul total de insulină pe baza prezenței sau absenței diabetului, a tratamentului cu steroizi și a glicemiei actuale (1 unitate pe 5 g de glucoză PN la un pacient cu diabet zaharat/tratament cu steroizi cunoscut și BG> 200 mg/dL, 1 unitate pe 10 g de glucoză PN la un pacient cu diabet cunoscut/tratament cu steroizi și, respectiv, 200 mg/dl BG) în 3-4 doze divizate. Cercetătorii au descoperit că media BG după prima zi de PN a fost de 139 mg/dl pentru grupul de protocol și de 158 mg/dl pentru grupul de control. Proporția valorilor BG în intervalul țintă de 79-140 mg/dL a fost de 60% în grupul de protocol și 35% în grupul de control (P 14, 27 În mod interesant, ambele studii au folosit insulina în PN ca comparator și au căutat să valideze utilizarea insulinei bazale la acest grup de pacienți, ceea ce înseamnă că în practica lor, pe lângă insulina la PN a fost metoda terapeutică mai stabilită.

Riscurile de hipoglicemie asociate cu insulina în PN

Pe lângă eficacitate, o preocupare cheie cu privire la adăugarea de insulină direct la PN este pericolul de a induce hipoglicemie. În mod liniștitor, toate studiile menționate anterior au demonstrat rate scăzute de hipoglicemie. Seriile de 2 cazuri 25, 26 nu au raportat episoade semnificative de hipoglicemie, dar natura retrospectivă a acestor studii ar fi putut duce la subreportare. Controlul glicemic îmbunătățit comparativ cu un grup de control istoric 15 a fost asociat cu o incidență mai mare a tuturor hipoglicemiei (definită ca BG 28

Alte două studii au evaluat în mod specific factorii asociați cu hipoglicemia în timpul PN. Kinnare și colab 29 au analizat retrospectiv 1657 cazuri de pacienți care au primit PN și insulină (subcutanat, perfuzie de insulină intravenoasă cu rată variabilă [VRIII] sau adăugată la PN) pentru a determina factorii predispozanți la hipoglicemie în timpul PN. Ei au descoperit că pacienții care încep PN în unitatea de terapie intensivă care primesc insulină prin VRIII și cu antecedente de diabet au avut un risc crescut de hipoglicemie. Includerea insulinei în PN nu s-a dovedit a avea un efect semnificativ asupra hipoglicemiei după ajustarea pentru indicele de masă corporală, istoricul diabetului, zilele în care s-a administrat PN, admiterea intensivă a unității de tratament și metoda de calcul a dozei de insulină. Studiul realizat de Olveira și colegii 16 a analizat prospectiv apariția hipoglicemiei la 605 pacienți care au primit PN în 19 spitale spaniole. Dintre acești 605 pacienți, 433 (71,6%) au primit insulină la un moment dat în timpul perfuziei PN, 35,8% dintre aceștia primind insulină adăugată în PN. Incidența generală a hipoglicemiei (BG

Insulină adăugată la PN acasă

O recenzie recentă a cohortei PN (HPN) a clinicii Mayo a constatat că 39 din 93 de pacienți (42%) fără diabet preexistent au dezvoltat hiperglicemie în timp ce primeau PN acasă și au fost tratați cu insulină amestecată cu terapia PN. 30 În limitele unei perioade scurte de urmărire (3 ani), riscul de deces, nefropatie cu debut nou, retinopatie, insuficiență cardiacă sau neuropatie periferică nu a fost diferit între cei cu și fără hiperglicemie care au primit insulină în PN, iar ratele globale de complicații au fost foarte mici în întreaga cohortă. Eficacitatea terapiei - de exemplu, nivelurile de HbA1c - nu a fost înregistrată. Au fost excluși toți pacienții cu diabet preexistent și pacienții cărora li s-au administrat corticosteroizi. Nu există alte rapoarte în literatura de specialitate privind utilizarea insulinei adăugate la PN în mediul acasă sau pentru perioade mai lungi.

Discuţie

Adăugarea insulinei la PN este o tehnică fiziologic atractivă și potențial simplă pentru tratarea hiperglicemiei. Drept urmare, utilizarea sa este în general larg răspândită 31, deși paradoxal este descurajată din cauza preocupărilor legate de eficacitate și siguranță. Există foarte puțină literatură disponibilă pe care să se bazeze orice recomandări cu privire la utilizarea sa. Analizele de eliberare a insulinei din PN demonstrează o variabilitate largă și, prin urmare, sugerează că este necesară prudență. Natura interacțiunilor chimice necesită elucidare suplimentară pentru a se atinge consistența și predictibilitatea. În spitale, frecvența monitorizării BG și supravegherea atentă îmbunătățesc siguranța perfuziilor cu insulină; cu toate acestea, instabilitatea pacienților poate necesita modificări frecvente ale compoziției PN cu efecte necunoscute asupra administrării insulinei. Orientările actuale notează discrepanța dintre practica actuală și baza de dovezi 17 și nu fac recomandări.

Având în vedere aceste diferențe, este dificil să transpunem rezultatele studiilor clinice disponibile, efectuate în principal în rândul pacienților spitalizați, în recomandări practice în comunitatea HPN. Acest ultim grup, cu toate acestea, reprezintă pacienții cu cea mai mare probabilitate de a beneficia de livrarea optimă de insulină în asociere cu PN pentru a maximiza utilizarea glucozei mediată de insulină. Avantajele potențiale ale acestui mod de administrare a insulinei includ un risc redus de administrare de insulină fără opoziție datorită administrării simultane de insulină și PN, prescripție PN stabilă pentru perioade lungi de timp și posibilități crescute de a titra la o doză stabilă de insulină și de a obține stabilitate glicemică. În plus, stabilitatea potențială a nivelurilor de BG poate în timp să permită o monitorizare mai puțin frecventă a BG și să limiteze impactul negativ asupra stilului de viață.

În concluzie, puținele studii disponibile susțin utilizarea insulinei în PN pentru pacienții spitalizați pe regimuri stabile, demonstrând un control glicemic bun și un profil de siguranță. Nu există informații disponibile cu privire la siguranța sau eficacitatea insulinei în PN pentru pacienții de acasă, doar un raport sugerând că această abordare poate fi sigură pentru pacienții fără diabet preexistent care suferă de hiperglicemie legată de furaje. Cu toate acestea, având în vedere că această practică este relativ obișnuită și poate aduce beneficii semnificative unor astfel de pacienți, este necesar ca eficacitatea și siguranța acestei tehnici să fie pe deplin stabilite prin studii mai ample care utilizează protocoale standard care vor permite formularea unor îndrumări clare.

Declarația de autor

A. McCulloch și J. M. Woodward au contribuit în egală măsură la concepția și proiectarea cercetării. Toți autorii au contribuit la achiziționarea, analiza și interpretarea datelor; a elaborat manuscrisul; a revizuit critic manuscrisul; sunt de acord să răspundă pe deplin pentru asigurarea integrității și preciziei muncii; și a citit și a aprobat manuscrisul final.