1 Departamentul de Otorinolaringologie, Spitalul Royal London, Whitechapel Road, Whitechapel, Londra E1 1BB, Marea Britanie

pleomorf

Abstract

Aproximativ 10% din adenoamele pleomorfe apar în glandele salivare minore, palatul fiind locul cel mai frecvent. Adenoamele pleomorfe reprezintă majoritatea tumorilor palatine; cu toate acestea, tumorile minore ale glandei salivare prezintă un risc mai mare de malignitate comparativ cu tumorile glandelor salivare majore, deci o evaluare diagnostic adecvată ar trebui să fie promptă. Prezentăm un caz de bărbat în vârstă de 52 de ani, cu o istorie îndelungată de adenom pleomorf de palat moale, care a necesitat excizia sub anestezie generală printr-o abordare de leagăn mandibular. La fel ca și abordarea chirurgicală pentru accesarea acestei tumori; acest caz este unic, deoarece este cel mai mare adenom pleomorf de palat moale raportat în literatură. Discutăm investigațiile preoperatorii adecvate și considerațiile căilor respiratorii pentru acest pacient, precum și factorii de luat în considerare atunci când planificăm gestionarea operativă a tumorilor palatine.

1. Introducere

Adenoamele pleomorfe (AP) sunt cea mai frecventă tumoare atât a glandelor salivare majore, cât și a celor minore, cu aproximativ 10% din AP care apar în glandele salivare minore. Palatul este cel mai frecvent loc al glandei salivare minore PA, dar pot fi afectate și alte locuri, inclusiv buzele, obrazul, podeaua gurii și cavitatea nazală [1].

Din câte știm, acest caz este cel mai mare adenom pleomorf al palatului moale care a fost excizat printr-o procedură de leagăn mandibular. Acest caz necesită o planificare atentă preoperatorie în ceea ce privește abordarea chirurgicală și gestionarea căilor respiratorii.

2. Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 53 de ani s-a prezentat la departamentul nostru plângându-se de disfagie progresivă de multă vreme și de o voce de „cartof fierbinte”. El gestionase doar o dietă moale sau lichidă și dormea ​​cu două perne din cauza dispneei când stătea întins și la efort. De asemenea, s-a plâns de pierderea semnificativă în greutate.

El a raportat că a avut un nod în gură timp de treizeci de ani și a prezentat anterior serviciile ORL atât în ​​Anglia, cât și în străinătate, dar nu a participat la monitorizare.

Examenul clinic a relevat o mare masă orofaringiană stângă, provenind din palatul moale și extinzându-se inferior. Mucoasa deasupra a avut aspect normal.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a demonstrat o tumoare mare care a provenit din palatul moale și s-a extins până la laringe, măsurând 9,96 cm în dimensiunile craniocaudale (Figura 1). Angiografia cu tomografie computerizată (CT) a demonstrat vascularizația moderată a tumorii cu artera faringiană ascendentă stângă hipertrofiată.


Evaluarea radiologică a fost în concordanță cu fie un mioepiteliom, un adenom pleomorf sau o tumoră mucoepidermoidă de grad scăzut. Citologia cu aspirație cu ac fin (FNAC) a fost în concordanță cu o neoplasmă epitelială, posibil de origine a glandei salivare (Figura 2). Decizia echipei multidisciplinare a fost pentru managementul chirurgical.


Datorită imposibilității de intubație orofaringiană sau nazofaringiană, el a suferit o traheostomie anestezică locală cu schimb ventilator cu insuflare rapidă umidificată transnasal (THRIVE). Accesul la tumoare a fost obținut printr-o procedură de mandibulotomie despărțită de buze și de leagăn mandibular. Întreaga masă încapsulată a fost excizată din palatul moale și din spațiul parafaringian stâng printr-o disecție submucoasă (Figurile 3 și 4). Plaga a fost apoi închisă în principal folosind mucoasa redundantă abundentă care a fost suturată pe peretele faringian lateral stâng. A avut un curs postoperator fără evenimente și, după decanulare, vocea sa a revenit la normal și a fost considerat scor 100% inteligibil 0 la scara GRBAS [2].



Fluoroscopia video a demonstrat disfagie semnificativă datorită reducerii volumului faringian și a eșecului aproximării bazei limbii. După ce a fost hrănit printr-un tub nazogastric timp de 6 săptămâni, el tolerează în prezent o dietă premasată cu manevre de înghițire supraglotică. El este supus unei reabilitări suplimentare a înghițiturii și rămâne sub supraveghere clinică.

Examenul histopatologic al masei excizate a demonstrat o neoplasmă benignă încapsulată compusă din epiteliu într-o varietate de modele arhitecturale în concordanță cu un adenom pleomorf (figurile 5 și 6).



3. Discuție

Adenoamele pleomorfe (AP) sunt cea mai frecventă tumoare atât a glandelor salivare majore, cât și a celor minore, cu aproximativ 80-90% din PA care apar în glanda parotidă [3]. AP reprezintă aproximativ 40% din tumorile intraorale minore ale glandei salivare (IMSGT), iar aproximativ 54% dintre acestea apar în palat [4]. Cea mai mare incidență a AP palatină apare între deceniile a patra și a șasea, cu o ușoară preponderență feminină [4, 5]. Seriile de cazuri anterioare au demonstrat că IMSGT sunt maligne în aproximativ 41-44% din cazuri [1, 4].

La 9 × 7,5 × 3,9 cm, PA în cazul nostru reprezintă cel mai mare PA palat moale raportat în literatură. Anterior, cel mai mare PA palat moale a fost de 7 × 6 cm [6], fiind raportate, de asemenea, mai multe tumori medii [7].

AP demonstrează o mare varietate de caracteristici histologice și modele de creștere. Au fost identificate trei subgrupuri histologice principale de adenom pleomorf: tip mixoid, celular și mixt (clasic) [8], aproape toate având o pseudocapsulă fibroasă [9].

Datorită riscului mai mare de malignitate cu IMSGT, sunt adecvate investigațiile diagnostice preoperatorii adecvate. von Stempel și colab. [10] sugerează că RMN este util pentru imagistica leziunilor palatine submucoase, cum ar fi un adenom pleomorf, deoarece acestea în mod caracteristic returnează un semnal scăzut ponderat T1 și un semnal mare ponderat T2, adesea cu o capsulă fibroasă cu semnal scăzut. RMN poate evalua răspândirea perineurală și oferă o definiție excelentă a țesuturilor moi. De asemenea, recomandă scanarea CT pentru a evalua eroziunea osoasă, care ar putea indica o leziune mai agresivă. În cazul nostru, o angiogramă CT a fost, de asemenea, efectuată preoperator din cauza dimensiunii neoplasmului și a necesității de a identifica orice vase mari de hrănire atunci când planificați abordarea operativă.

Ecografia intraorală este, de asemenea, sugerată ca adjuvant [10], în special în ceea ce privește obținerea de țesut pentru FNAC.

Citologia cu aspirație cu ac fin are ca scop diferențierea bolii benigne de cele maligne, permițând o consiliere mai precisă a pacientului și ajutând la planificarea chirurgicală. FNAC are o precizie de 82-97% pentru diagnosticul preoperator al adenomului pleomorf [11-16]. Când este aspirat, PA prezintă combinații de trei elemente: celule ductale, matrice condromixoidă și celule mioepiteliale. Diagnosticul AP este rezonabil de evident atunci când aceste trei componente sunt prezente [17]. Alte studii [14, 18] au demonstrat că FNAC este rezonabil de precis în excluderea bolii maligne pentru a permite o planificare chirurgicală mai precisă.

Considerațiile anestezice la gestionarea IMSGT ale palatului sunt importante, în special având în vedere dimensiunea tumorii pe care o raportăm. Datorită extinderii tumorii, nici intubația nazală endotraheală, nici fibreoptică nu a fost o opțiune; prin urmare, s-a luat decizia de a treceostomia. Împreună cu colegii noștri anestezici, în timpul traheostomiei a fost utilizat schimbul ventilator transnazal umidificat cu insuflare rapidă (THRIVE). THRIVE constă în terapie cu oxigen nazal umidificat cu debit mare, administrat până la 70 L/min, utilizând OptiFlow (Fisher și Paykel Healthcare Limited, Noua Zeelandă). S-a demonstrat că menține saturațiile de oxigen și prelungește timpul de apnee la pacienții cu căi respiratorii dificile [19]. THRIVE s-a dovedit a fi un adjuvant important în timpul traheostomiei treze într-o traheostomie anestezică locală anterioară [20] și s-a dovedit la fel de eficientă în acest caz.

Cea mai bună abordare pentru gestionarea adenoamelor pleomorfe palatine este o excizie largă cu margini negative [21], mai ales că transformarea malignă a fost descrisă la o rată de 1,9-23,3% [22]. Recurența tumorilor minore ale glandei salivare este mai puțin frecventă [23], dar crescută prin deversarea intraoperatorie a tumorii și excizia chirurgicală inadecvată [24]. Radioterapia este rezervată tumorilor inoperabile sau recurente.

Există multe abordări chirurgicale posibile pentru tumorile palatului moale, inclusiv intraorale, transcervicale și mandibulotomii și leagănul mandibular. Abordarea chirurgicală depinde de mărimea și localizarea tumorii și, deoarece această tumoră s-a extins de la palatul moale la spațiul parafaringian, a fost considerată necesară o abordare transmandibulară pentru a permite expunerea adecvată, pentru a asigura excizia completă a tumorii și controlul oricărei hrăniri. pentru a preveni hemoragia. Cinci considerații au fost sugerate de Papadogeorgakis și colab. [25] atunci când se decide abordarea chirurgicală optimă pentru excizia tumorii palatului moale și a spațiului parafaringian. Acestea sunt următoarele: (1) Dimensiunea tumorii (2) Suspiciunea de malignitate (3) Proximitatea și proiecția tumorii către peretele orofaringian sau gât (4) Vascularizație (5) Relația tumorii cu gâtul neurovascular pachet

Tumora noastră a fost în principal orofaringiană, cu extindere la fosa infratemporală. Componenta inferioară a fost, de asemenea, suprahioidă. Prin urmare, s-a simțit că o mandibulotomie despărțită de buze va oferi un bun acces și livrare a tumorii. Cu toate acestea, am fost pregătiți să extindem incizia gâtului dacă ar fi fost necesară o abordare cervicală combinată.

Abordarea noastră a dat o expunere tumorală excelentă. Încă de la început, am reușit să mobilizăm și să separăm complet tumora lateral și să ne asigurăm că nu există vase de alimentare majore. Această abordare a permis excizia adecvată și a redus șansele de rupere și recurență a capsulei. Dezavantajele unei mandibulotomii includ malunion, malocluzie, leziuni ale nervului mental și consecințele cosmetice și funcționale ale scindării buzelor.

4. Concluzie

Adenoamele pleomorfe ale palatului moale de această dimensiune sunt rare. Evaluarea adecvată a diagnosticului cu FNAC și investigațiile radiologice ar trebui să fie promptă datorită riscului mai mare de malignitate în glandele salivare minore comparativ cu tumorile glandelor salivare majore.

Biopsia excizională este necesară pentru a oferi un diagnostic histopatologic precis și ar trebui întreprinsă o planificare preoperatorie atentă pentru a evalua cea mai bună abordare chirurgicală pentru a asigura excizia completă.

O strategie cuprinzătoare a căilor respiratorii trebuie planificată înainte de excizia oricărei leziuni palatine, inclusiv utilizarea adjuvanților, cum ar fi THRIVE, dacă se consideră adecvat.

Consimţământ

Consimțământul informat scris pentru publicarea detaliilor clinice și a imaginilor a fost obținut de la pacient.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu există conflicte de interese cu privire la publicarea acestei lucrări.

Referințe