Cel mai rapid motor de vizualizare abdominală

  • Acasă
  • Autentificare
  • Inregistreaza-te
  • Categorii
    • MEDICINA ABDOMINALĂ
    • HEPATOPANCREATOBILIAR
    • GASTROENTEROLOGIE
    • CHIRURGIE GASTOINESTINALĂ
    • GENERAL
    • NEFROLOGIE
    • UROLOGIE

  • Despre
  • Calitatea de membru Gold
  • Mai multe referințe
    • Cheia abdominală
    • Cheia de anestezie
    • Cheie medicală de bază
    • Otorinolaringologie și Oftalmologie
    • Cheia musculo-scheletică
    • Tasta Neupsy
    • Cheia asistentei
    • Obstetrică, ginecologie și pediatrie
    • Oncologie și hematologie
    • Chirurgie plastică și dermatologie
    • Stomatologie clinică
    • Cheia radiologiei
    • Cheia toracică
    • Medicină Veterinară
  • a lua legatura
  • Cheie stomatologică
Meniul

CAPITOLUL 116 Apendicita

Prima mențiune anatomică a apendicelui a fost făcută de Leonardo da Vinci la începutul secolului al XV-lea. Primul raport de caz clar recunoscut de apendicită a fost înregistrat în 1711 de chirurgul german Lorenz Heister, 1 dar abia după 25 de ani mai târziu, primul apendice inflamat a fost eliminat de Claudius Amyand, sergent chirurg la Regina Ann, regele George I, și regele George al II-lea. Amyand a operat un băiețel de 11 ani cu un apendice perforat într-o hernie scrotală pe care a fost capabil să o excizeze și, respectiv, să o repare. 2 De-a lungul secolelor al XVIII-lea și al XIX-lea, opinia medicală predominantă a fost că durerea abdominală acută și inflamația cadranului inferior drept au fost o consecință a inflamației cecului sau a țesuturilor sale înconjurătoare. Descrierea modernă a fiziopatologiei apendicitei și rolul apendicelui în sindroamele acute abdominale datează din 1886, anul în care Reginald Fitz a prezentat o lucrare către Massachusetts Medical Society în care a inventat termenul de apendicită și a susținut intervenția chirurgicală timpurie ca tratament adecvat . 1

Aproape un secol mai târziu, prima abordare laparoscopică a apendectomiei a fost descrisă de Kurt Semm, 4 și odată cu dezvoltarea chirurgiei endoscopice transluminale cu orificiu natural (NOTE), prima apendectomie transvaginală de succes a fost raportată de Sanntiago Horgan și Mark A. Talamini la începutul anului 2009 5

Apendicita este cea mai frecventă urgență abdominală acută întâlnită în țările dezvoltate. Rata incidenței brute a apendicitei în Statele Unite pentru toate grupele de vârstă este de 11/10.000 de persoane pe an, 6 și rate similare sunt observate în alte țări dezvoltate. Inexplicabil, ratele de apendicită sunt de până la 10 ori mai mici în multe țări africane mai puțin dezvoltate. 7 Rata de incidență a bolii atinge vârfurile între 15 și 19 ani la 48,1/10.000 populație pe an și scade la aproximativ 5/10.000 populație pe an până la 45 de ani, după care rămâne constantă. 6 Bărbații prezintă un risc mai mare decât femeile, cu un raport de cazuri în majoritatea seriilor de 1,4: 1. Riscul de apendicită pe viață a fost estimat la 8,6% la bărbați și 6,7% la femei. 6

Aproximativ 250.000 de apendectomii sunt efectuate în fiecare an în Statele Unite; datele din majoritatea țărilor dezvoltate sugerează că incidența apendicitei este în scădere. Între 1989 și 2000, s-a observat o scădere cu 15% a incidenței globale a apendicitei într-un studiu englez 8; tendințe similare au fost observate în Canada și Grecia. 9, 10 Cu toate acestea, o lucrare sugerează că, cel puțin în Statele Unite, numărul de apendectomii efectuate pentru apendicita acută a crescut din 1995. 11 Indiferent de direcția tendinței epidemiologice, apendicita rămâne cea mai frecventă indicație pentru urgență. chirurgie abdominală.

Deși colonul drept este fixat în retroperitoneu, apendicele și cecul au o poziție mai variabilă în interiorul abdomenului. Poziția apendicelui depinde de o serie de factori: gradul de coborâre cecală și fixarea peritoneală, configurația cecului, lungimea apendiceală, aderențele asociate și habitusul persoanei. 13 De obicei, locația apendicelui este descrisă ca retrocecală, pelviană, subcecală sau para-ileală (Fig. 116-1). Poziția apendicelui are implicații clinice importante: De exemplu, progresia clasică a simptomelor necesită iritarea peritoneului parietal de către un apendice mobil; până la 60% dintre oameni au un apendice retrocecal sau poziționat pelvian, rezultând o prezentare clinică atipică a apendicitei acute.

apendicita

(De la Buschard K, Kjaeldgaard A: Investigarea și analiza poziției, fixării, lungimii și embriologiei apendicelui vermiform. Acta Chir Scand 1973; 139: 293.)

Anatomia clasică a suprafeței apendicelui a fost descrisă de McBurney în 1889 și, așa cum s-a menționat mai devreme, punctul McBurney este situat la joncțiunea treimilor laterale și mijlocii ale unei linii trasate de la coloana iliacă anterioară dreaptă superioară la ombilic. 4 Clasic, acest marcaj de suprafață a fost important atât în ​​diagnosticul, cât și în tratamentul apendicitei acute; cu toate acestea, anchetatorii au arătat că anexa se află la mai puțin de 5 cm de punctul McBurney în mai puțin de 50% din cazuri. 14 Această descoperire anatomică explică de ce durerea sau sensibilitatea situată la punctul McBurney nu se regăsesc în toate cazurile de apendicită.

În ciuda celor peste 100 de ani de studiu, nu există încă o singură explicație pentru toate cazurile de apendicită. Ipoteza clasică este că obstrucția lumenului apendiceal fie prin fecalit, fie prin hiperplazia limfoidă produce o creștere a presiunii intraluminale, care la rândul său duce la hipertensiune venoasă, ischemie a peretelui apendiceal și invazia bacteriană ulterioară a apendicelui cu necroză și perforație. Există dovezi experimentale în modele animale pentru a susține această ipoteză a etiologiei apendicitei acute. 16 Această ipoteză, însă, nu explică toate cazurile de apendicită. Analiza atentă a seriei patologice arată că obstrucția luminală se găsește într-o minoritate de cazuri. Fecalitii sunt prezenți în doar 8% până la 44% din cazurile de apendicită acută, majoritatea seriilor la capătul inferior al intervalului, 15, 17 și hiperplazia limfoidă este mai frecventă în apendicele neinflamate decât în ​​apendicita acută. 18 Alte cauze ale obstrucției luminale, cum ar fi corpurile străine, tumorile și benzile fibroase, sunt mai puțin frecvente. Măsurarea directă a presiunii intraluminale la apendicectomie pentru apendicită relevă o presiune crescută în doar o minoritate de cazuri. 19

Un sprijin suplimentar pentru rolul infecției în etiologia apendicitei se găsește în două linii de dovezi epidemiologice. Primul se bazează pe teoria igienei apendicitei susținută de Barker la mijlocul anilor 1980. 22 Conform acestei ipoteze, schimbările în domeniul salubrizării legate de Revoluția Industrială au dus la scăderea infecțiilor enterice la sugari, cu imunitatea ulterioară scăzută la aceleași infecții în copilărie și la vârsta adultă tânără. Achiziționarea acestor infecții mai târziu în viață se credea că predispune oamenii la apendicită, explicând creșterea ratelor de incidență a apendicitei în prima jumătate a secolului XX. Scăderea ratei globale a infecțiilor enterice în ultima jumătate a secolului XX explică scăderea generală a apendicitei. A doua linie de dovezi epidemiologice care susține rolul infecției în etiologia apendicitei este varianța sezonieră a incidenței apendicitei și apariția grupurilor temporale și spațiale de apendicită, ambele caracteristici ale bolilor infecțioase. 23 Este important să recunoaștem, totuși, că niciun agent infecțios specific nu a fost legat de toate cazurile de apendicită, sugerând că infecția nu este povestea completă.

Diareea este uneori observată la începutul apendicitei, dar acest lucru nu este comun. În decurs de 4 până la 12 ore de la debutul durerii, majoritatea pacienților observă, de asemenea, greață, anorexie, vărsături sau o combinație a acestor trei simptome. Greața este de obicei ușoară până la moderată, iar majoritatea pacienților au doar câteva episoade de emeză. Dacă vărsătura este simptomul major, diagnosticul de apendicită ar trebui pus la îndoială. De asemenea, emezele care apar înainte de apariția durerii ar trebui să sugereze alte diagnostice. 27 Mulți pacienți raportează febră ușoară sau frisoane; febrile mari sau rigorile semnificative sunt mai puțin frecvente. Durerea abdominală a pacientului crește de obicei în intensitate și o schimbare caracteristică a durerii către cadranul inferior drept are loc în decurs de 12 până la 24 de ore. Caracterul durerii devine dureros și mai localizat. Localizarea durerii în cadranul inferior drept este o constatare valoroasă atunci când este prezentă și apare la mai mult de 80% dintre pacienții cu apendicită. 27

La examinarea fizică, majoritatea pacienților par ușor bolnavi. Tahicardia este neobișnuită în cazul apendicitei simple, dar poate fi observată în cazul apendicitei complicate. Majoritatea pacienților cu apendicită simplă au o temperatură mai mică de 100,5 ° F; temperatura mai mare de 100,5 ° F este cel mai adesea asociată cu apendicita perforată sau gangrenoasă. 17 Pacienții cu apendicită, la fel ca alți pacienți cu peritonită, tind să stea liniștiți, mai degrabă decât să se miște. Sensibilitatea și rigiditatea cadranului inferior drept, atât voluntare, cât și involuntare, sunt constatări frecvente. Sensibilitatea cadranului inferior drept localizat este o constatare importantă atunci când este prezentă, dar absența sa nu exclude apendicita. Există o varietate de metode pentru a provoca peritonita localizată a cadranului inferior drept, incluzând semnul tusei (prezența sensibilității punctuale cu o tuse), sensibilitatea la percuție și obținerea formală a sensibilității de revenire. Deși toate aceste tehnici sunt sensibil sensibile, un mic studiu a arătat că sensibilitatea la revenire este cel mai precis predictor al peritonitei localizate asociate cu apendicita. 28

Diagnosticul de apendicită la pacienții vârstnici poate fi, de asemenea, o provocare. La vârstnici, modelul clasic de migrare a durerii, sensibilitatea cadranului inferior drept, febră și leucocitoză sunt observate în numai 15% până la 30% din cazuri. 30, 32 Pacienții mai în vârstă tind, de asemenea, să se prezinte la asistență medicală într-un interval de timp întârziat față de pacienții mai tineri. Din toate aceste motive, ratele de complicații și perforații pot fi de până la 63% la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. 33

Prezentarea apendicitei în timpul sarcinii este, de asemenea, asociată cu o prezentare clinică atipică, în special în etapele ulterioare ale sarcinii. Într-o serie, doar 57% dintre femeile însărcinate cu apendicită au avut progresia clasică a durerii. 34 Greața și vărsăturile tind să fie mai frecvente la femeile însărcinate cu apendicită, dar sunt, de asemenea, frecvente în timpul sarcinii normale. Febra și leucocitoza sunt mai puțin întâlnite la femeile însărcinate decât la alte grupuri de pacienți, iar valoarea leucocitozei este ascunsă de leucocitoza fiziologică a sarcinii. Deși durerea și sensibilitatea abdominală pe partea dreaptă se găsesc la mai mult de 90% dintre femeile însărcinate cu apendicită, durerea este localizată în cadranul inferior drept doar 75% din timp. 34

Pacienții imunocompromiși în general și pacienții cu SIDA în special reprezintă un grup dificil în care să diagnosticheze apendicita. Durerea abdominală este raportată la 12% până la 45% dintre pacienții cu SIDA cu apendicită. Gama de diagnostice responsabile de această durere este semnificativ mai mare decât la pacienții fără HIV și include infecții oportuniste și tumori maligne, deși în majoritatea cazurilor, durerea este legată de un diagnostic care nu este asociat cu HIV. 35 Cercetările sugerează că apendicita apare mai des la pacienții infectați cu HIV decât la pacienții cu HIV-negativi, cu o creștere de patru ori mai mare a incidenței. 36 Deși pacienții cu SIDA sunt de obicei prezenți cu simptomele clasice ale apendicitei, există adesea un istoric de durere abdominală cronică. Diareea este, de asemenea, un simptom mai frecvent prezent al apendicitei la pacienții seropozitivi, iar leucocitoza este relativ neobișnuită. Numărul scăzut de CD4 este asociat cu întârzieri în prezentarea la asistența medicală și cu rate crescute de perforație. 37 În ciuda provocărilor legate de diagnosticarea apendicitei la pacienții cu HIV, rezultatele chirurgicale cu tratament adecvat sunt destul de bune; cea mai mare serie până în prezent nu a avut mortalitate și o rată de complicații de 13%, care este comparabilă cu rezultatele la pacienții fără HIV. 37

CT, tomografie computerizată; RLQ, cadran inferior drept; BTS, boală cu transmitere sexuală; WBC, globule albe din sânge.

Descoperirile de laborator în apendicita acută includ o varietate de markeri ai inflamației acute. Un număr crescut de celule albe din sânge (globule albe din sânge) în intervalul 11.000 - 17.000/mm 3 este observat la aproximativ 80% dintre pacienți, dar specificitatea acestei descoperiri pentru apendicita acută față de alte cauze ale durerii abdominale acute este slabă. 38 O proporție crescută de granulocite în numărul total de alb sau un număr total crescut de neutrofile (schimbare la stânga) este, de asemenea, observată la marea majoritate a pacienților cu apendicită, dar nu este specifică pentru apendicită. Se crede că 38 de proteine ​​C reactive (CRP), un reactant de fază acută sintetizat de ficat, cresc în 12 ore de la dezvoltarea unui proces inflamator acut. Deși CRP este crescută în 50% până la 90% din cazurile de apendicită, CRP este nespecifică atunci când se utilizează valori limită de 5 până la 25 mg/L. 39 O analiză a urinei este adesea obținută la pacienții cu apendicită acută pentru a exclude infecțiile tractului urinar, dar anomalii ușoare, fie piurie, fie hematurie, sunt prezente în aproximativ 50% din cazurile de apendicită. 40

Valoarea investigațiilor de laborator în diagnosticarea apendicitei acute a făcut obiectul unor dezbateri. La pacienții cu o prezentare clasică prin istoric și examen fizic, mulți autori consideră că puține informații suplimentare sunt obținute din studiile de laborator. Cu toate acestea, atunci când sunt luate în considerare toate cazurile de apendicită, s-a demonstrat că adăugarea de studii de laborator precum WBC, shift stâng și CRP îmbunătățește precizia diagnosticului. 41 Când rezultatele clinice sunt comparate cu markerii inflamatori, markerii inflamatori sunt predictori mai puternici ai apendicitei decât istoricul individual sau descoperirile fizice. Comparația directă a WBC și CRP sugerează că numărul total de WBC sau total de granulocite este mai sensibil și mai precis decât CRP pentru detectarea apendicitei acute. 39, 41 Performanța diagnosticului markerilor inflamatori este chiar mai bună în identificarea pacienților cu apendicită perforată.

În mod tradițional, a existat un rol redus pentru studiile imagistice de rutină la pacienții cu suspiciune de apendicită acută. După cum se menționează în textul clasic Diagnosticul timpuriu al abdomenului acut Cope, „Clinicianul va gândi prea des dependența de testele de laborator și de evaluările radiologice, mai ales dacă istoricul și examenul fizic sunt mai puțin decât diligente și complete”. 28, 27 În 50% până la 60% din cazuri, diagnosticul de apendicită nu necesită studii imagistice și poate fi făcut numai din motive clinice. 42, 43 Atunci când diagnosticul este mai puțin sigur, s-au folosit o varietate de teste imagistice pentru a confirma sau exclude diagnosticul de apendicită acută: filme abdominale simple, ultrasunete abdominale, scanări cu radionuclizi și tomografie computerizată abdominală și pelviană (CT).