Jessica Y. Breland

1 Institute for Health, Healthcare Policy and Aging Research, Rutgers, Universitatea de Stat din New Jersey, New Brunswick, NJ 08901, SUA

simț

2 Departamentul de Psihologie, Rutgers, Universitatea de Stat din New Jersey, New Brunswick, NJ 08901, SUA

Ashley M. Fox

3 Școala de Medicină Mount Sinai, One Gustave L. Levy Place, P.O. Box 1077, New York, NY 10029, SUA

Carol R. Horowitz

3 Școala de Medicină Mount Sinai, One Gustave L. Levy Place, P.O. Box 1077, New York, NY 10029, SUA

Howard Leventhal

1 Institute for Health, Healthcare Policy and Aging Research, Rutgers, Universitatea de Stat din New Jersey, New Brunswick, NJ 08901, SUA

2 Departamentul de Psihologie, Rutgers, Universitatea de Stat din New Jersey, New Brunswick, NJ 08901, SUA

Abstract

Epidemia de obezitate este o amenințare pentru sănătatea a milioane de persoane și pentru viabilitatea economică a sistemelor de sănătate, a guvernelor, a întreprinderilor și a națiunilor. Îmi vin în minte o serie de răspunsuri dacă și când ne întrebăm: „Ce putem face noi, profesioniștii din domeniul sănătății (medici, asistenți medicali, nutriționiști, psihologi comportamentali), în legătură cu această epidemie?” În această lucrare, descriem Modelul de autoreglare a bunului simț ca un cadru pentru organizarea instrumentelor existente și crearea de noi instrumente pentru a îmbunătăți controlul epidemiei de obezitate. Mai departe, explicăm modul în care modelul Common-Sense poate spori modelele existente de schimbare a comportamentului, acordând o atenție deosebită puterii modelului Common-Sense în abordarea evaluării și menținerii greutății dincolo de pierderea inițială în greutate.

1. Magnitudinea și distribuția problemei

Aproape două treimi dintre adulții din Statele Unite sunt supraponderali (indicele de masă corporală; IMC ≥ 25 kg/m 2) sau obezi (IMC ≥ 30 kg/m 2) [1], iar ratele de supraponderalitate și obezitate au crescut considerabil de atunci anii 1980 [1]. Deși tendința pare să încetinească [1], rămâne deranjantă, deoarece obezitatea este asociată cu numeroase boli cronice, inclusiv diabet de tip 2, hipertensiune, probleme respiratorii și diferite tipuri de cancer. Este, de asemenea, a doua cauză principală de deces prevenibil în Statele Unite [2]. La nivel mondial, aproximativ 1 miliard de persoane erau supraponderale sau obeze în 2010 și se preconizează că acest număr va crește până la 1,5 miliarde până în 2015 [3]. În plus, excesul de greutate și obezitatea sunt legate de o mare parte a poverii bolilor cronice în multe țări și reprezintă acum mai multe decese decât subponderalitatea [3]. Supraponderalitatea și obezitatea sunt, de asemenea, asociate cu o povară psihologică semnificativă, deoarece acești pacienți se confruntă adesea și interiorizează un stigmat considerabil [4]. În plus, tratarea pacienților obezi costă cu aproximativ 1.429 dolari mai mult decât tratarea pacienților cu greutate normală, iar costul obezității pentru sistemul medical din SUA s-a apropiat de 150 miliarde dolari în 2008 [5].

2. Tratarea obezității

Având în vedere povara socială, de sănătate și economică a obezității și a excesului de greutate, au fost concepute numeroase intervenții pentru pacienții obezi. Aceste intervenții recomandă de obicei o combinație de dietă și/sau activitate fizică cu sprijin comportamental, dar pot include și intervenții chirurgicale și/sau medicamente [6]. Deși multe dintre aceste intervenții au ca rezultat pierderea în greutate (de exemplu, [6-11]), datele disponibile ridică două întrebări critice: (1) pierderea în greutate este semnificativă din punct de vedere clinic? Și (2) poate fi menținut? O recenzie aprofundată recentă a intervențiilor de slăbit pentru adulții supraponderali sau obezi [6] sugerează că răspunsul la prima întrebare este neclar, deoarece nu există un consens cu privire la definiția pierderii în greutate semnificative clinic. În ceea ce privește a doua întrebare, analiza sugerează că mulți pacienți nu pot menține pierderea în greutate mai mult de 3 ani [6]. În plus, programele de succes, cum ar fi Programul de prevenire a diabetului [12], sunt prea costisitoare și consumă mult timp pentru a fi puse în aplicare în afara cadrelor academice [13]. Mai mult, intervențiile efectuate în medii standard de îngrijire au avut rezultate slabe; de exemplu, încercările de instruire a medicilor de asistență primară pentru a oferi consiliere pe scurt în ceea ce privește pierderea în greutate au fost relativ nereușite [14].

3. Cadrul conceptual pentru controlul obezității: o abordare de bun simț

4. CSM și evaluare

În esență, CSM sugerează că pacienții folosesc informații din următoarele cinci domenii pentru a înțelege și a răspunde la amenințările asupra sănătății (de exemplu, obezitatea): (1) identitatea amenințării (de exemplu, etichetarea excesului de grăsime corporală „obezitate”); (2) cauza amenințării (de exemplu, supraalimentare sau inactivitate); (3) consecințele amenințării (de exemplu, boli de inimă sau stigmatizare); (4) dacă amenințarea poate fi controlată/vindecată (de exemplu, a crede că dieta este eficientă); (5) linia de timp asociată cu amenințarea (de exemplu, dacă obezitatea este privită ca o afecțiune acută sau cronică sau dacă se dezvoltă și se schimbă rapid sau lent). Experiențele continue ale pacienților în aceste domenii dezvoltă reprezentări ale bolii, înțelegeri personale ale „simțului comun” ale afecțiunilor. Numeroase descoperiri au demonstrat că reprezentările bolii sunt asociate și predictive pentru o varietate de comportamente de sănătate [18]. O metaanaliză mai recentă a cercetărilor cu pacienți cardiaci, al căror tratament include adesea modificări ale dietei și exercițiilor fizice, a demonstrat că pacienții cu credințe puternice în domeniile controlului, identității și consecințelor au fost mai predispuși să participe la reabilitarea cardiacă [19]. Mai mult, Petrie și colab. [20] a constatat că o intervenție care abordează reprezentările bolilor cardiace a redus durerea și timpul petrecut departe de muncă.

5. CSM și întreținerea greutății

Conform CSM, reprezentările bolilor și tratamentelor funcționează în legătură cu interacțiunile dintre diferitele sisteme de feedback responsabile pentru comportamentul uman. Unele dintre aceste sisteme de feedback implică decizii deliberative parțial sau complet conștiente (de exemplu, citirea și interpretarea etichetelor alimentelor). Aceste sisteme conștiente și deliberative sunt centrul conversațiilor noastre despre acțiunile de zi cu zi, cum ar fi discuțiile despre dietă între un pacient și un practicant și mesaje despre dietă la televizor sau meniuri. Aceste sisteme deliberative de feedback sunt, de asemenea, o preocupare centrală pentru anchetatorii care examinează efectele alfabetizării medicale/sanitare asupra înțelegerii tratamentului, luării deciziilor și aderării la modificările stilului de viață.

6. Cercetări existente privind modelul de simț comun și obezitatea

Din câte știm, doar două studii au investigat relațiile dintre credințele și comportamentele legate de obezitate. Primul [36] a constatat că, deși perceperea obezității ca fiind cronică (linia de timp), severă (consecințe) și scăpată de control a fost asociată cu mai puțină încredere în capacitatea de a pierde în greutate în timpul unui program de slăbire de grup condus de dietetici, dintre aceste convingeri au fost asociate cu pierderea efectivă în greutate. Al doilea [37], care a inclus peste 3.500 de participanți, a constatat că persoanele care au susținut comportamentul ca cauză a obezității au raportat niveluri mai ridicate de activitate fizică; întrucât persoanele care au susținut o cauză genetică a obezității au raportat niveluri mai scăzute de activitate fizică și niveluri mai scăzute de consum de fructe și legume. Deși este clar că este nevoie de mai multe cercetări pentru a determina dacă și cum clinicienii ar trebui să utilizeze CSM în practică, studiile în alte domenii decât controlul greutății indică valoarea potențială a evaluării și măririi reprezentărilor bolii (de exemplu, obezitatea) și a tratamentului (de exemplu, pierderea în greutate) în timpul vizitelor medicale și în programele de gestionare a greutății, deoarece pacienții sunt mai aderenți la tratamente atunci când bolile și credințele lor de tratament sunt coerente [18] și abordate de către medici [28, 38].

7. Cum ar putea fi folosit modelul de bun simț în practica clinică

Considerăm CSM ca un cadru pentru integrarea procedurilor validate clinic pentru schimbarea comportamentului, mai degrabă decât ca o abordare „independentă” a pierderii în greutate. Următoarele secțiuni evidențiază câteva dintre modalitățile prin care această integrare poate avea loc în medici medicale, deși ar putea fi aplicată și în alte locuri, de exemplu, la clinicile de specialitate pentru slăbit.

tabelul 1

Întrebări care pot fi utilizate pentru a evalua reprezentările bolilor și planurile de acțiune ale pacienților.

Domeniul bolii/planul de acțiune Întrebări
IdentitateEști îngrijorat de greutatea ta?
Crezi că cântărești prea mult?
Puneți-i pe alții să menționeze greutatea dvs.?
CauzăCe te-a determinat să te îngrași?
De ce crezi că ești supraponderal?
ConsecințeCum crezi că greutatea ta îți afectează sănătatea?
Cum crezi că greutatea ta îți va afecta sănătatea în următorii câțiva ani?
Cum crezi că greutatea ta îți afectează bunăstarea emoțională și relațiile cu ceilalți?
Control/vindecareAți încercat ceva pentru a pierde în greutate sau pentru a evita să vă îngrășați mai mult?
Cât de bine a funcționat?
Ce crezi că ai putea face pentru a-ți controla greutatea?
Ce poți face ca să nu te îngrași sau să slăbești?
Linia de timpDe cât timp ai simțit că greutatea ta a fost o problemă?
Cât timp credeți că va dura pentru a vă schimba obiceiurile alimentare/de activitate fizică?
Cât timp crezi că va dura până vei pierde în greutate?
Plan de acțiunePuteți alege un aspect al dietei sau al activității fizice pentru a lucra înainte de a ne întâlni următoarea?
Unde și când planul se poate încadra în programul dvs. zilnic?
De ce aveți nevoie pentru a finaliza acel plan?
Cum veți ști dacă planul a funcționat?

8. Descrierea greutății ca o amenințare pentru sănătate

9. Crearea unui plan de acțiune

10. Punând totul împreună

În timpul unei vizite medicale informate de CSM, sarcina practicantului este de a personaliza evaluarea, consilierea și construirea de protocoale de acțiune pentru cât mai mulți pași ai procesului de schimbare. Astfel, clinicianul trebuie să descrie obiectivele pe termen lung ale pierderii în greutate, adică câtă schimbare este necesară pentru a evita cele mai dăunătoare rezultate mentale și fizice ale obezității. Ea trebuie, de asemenea, să identifice căile de deplasare către o serie de obiective scurte și intermediare, clarificând punctele de start; de exemplu, explicând că a mânca mai sănătos începe prin întocmirea unei liste de cumpărături înainte de a merge la super-piață, nu atunci când cineva se așează să mănânce sau că exercițiul începe prin selectarea unui timp și loc de mers pe jos care se încadrează în secvența actuală de activități . Ea ar trebui, de asemenea, să descrie termenele pentru monitorizarea progresului. Mai mult, clinicianul trebuie să explice pacientului cum și când să verifice progresul (de exemplu, verificarea cantității de alimente sănătoase disponibile în casă, monitorizarea greutății o dată pe săptămână și când și cum să discute rezultatele de laborator cu un medic).

11. Cercetări viitoare

Metodele propuse mai sus sugerează mai multe domenii specifice de cercetare viitoare privind CSM și obezitatea. În primul rând, avem nevoie de mai multe informații cu privire la componentele de bază ale modelelor de bun-simț ale obezității, adică modul în care oamenii vin sau nu vin să simtă și să creadă că sunt supraponderali, riscurile pe care le asociază cu supraponderalitatea (ceea ce sunt experiență, când și cât timp), procedurile pe care le percep ca fiind eficiente pentru reducerea greutății și modul în care experimentează și evaluează eficacitatea intervențiilor proprii și prescrise. O mai bună înțelegere a dovezilor pe care pacienții le folosesc pentru a evalua eficacitatea (de exemplu, experiențe somatice, perioade de timp, consecințe) și interpretările lor ale acestor dovezi vor permite anchetatorilor să coreleze aceste credințe cu motivația și acțiunea pentru inițierea, susținerea sau renunțarea la proceduri specifice de reducere a greutății și programe de control al greutății.

Ipotezăm că toate cele cinci domenii vor fi legate de comportamentele și rezultatele în materie de sănătate și că cercetarea descrisă mai sus va duce la dezvoltarea unui program de screening bazat pe CSM specific pentru pierderea în greutate pe care clinicienii l-ar putea folosi pentru a eficientiza evaluarea în mediile clinice. La fel ca în cazul infarctului miocardic [19], care are un regim de tratament similar cu obezitatea, presupunem că domeniile identitate, control și consecințe vor fi asociate cu inițierea tratamentului de scădere în greutate și corelate cu IMC. Linia de timp și domeniile cauzei pot fi cele mai importante pentru menținerea pierderii în greutate, deoarece pacienții care consideră că comportamentele de pierdere în greutate sunt pe termen scurt pot reveni la obiceiurile vechi și nesănătoase odată cu încetarea „tratamentului”. În mod similar, pacienții care nu consideră stilul de viață ca fiind o cauză a obezității vor fi cel mai probabil neaderenți la tratamentele pentru stilul de viață, deoarece nu vor avea „bun-simț”.

De asemenea, va fi important să se testeze eficacitatea și eficacitatea tehnicilor bazate pe CSM în studiile clinice. După cum sa menționat de mai multe ori mai sus, presupunem că CSM va fi cel mai eficient atunci când este combinat cu tratamentele existente. Prin urmare, studiile ar trebui să compare un tratament existent cu o versiune îmbunătățită a CSM a acelui tratament (de exemplu, unul care include evaluarea în cunoștință de cauză a CSM) pentru a determina care este mai eficient la scăderea în greutate pe termen scurt și lung. Ipotezăm că vor exista niveluri similare de eficacitate în pierderea în greutate pe termen scurt, dar că condițiile îmbunătățite cu CSM vor depăși tratamentul standard în ceea ce privește obiectivele pe termen lung, deoarece cadrul pentru schimbarea prezentat pacienților va duce la modificări care încep ca proceduri deliberate, dar care devin automate și fără efort.

Cercetări similare sunt deja în desfășurare în cel puțin două studii, unul care utilizează CSM pentru a adapta intervențiile de scădere în greutate la pacienții cu medicamente antipsihotice [42] și altul care folosește CSM ca bază teoretică pentru o intervenție de creștere a mersului la pacienții cu claudicație intermitentă. [43]. Ultimul studiu evaluează convingerile asupra bolii și ambele studii ar putea evalua aceste convingeri la începutul, mijlocul și sfârșitul tratamentului și ar putea apoi corela credințele CSM cu rezultatele și pot testa efectele de mediere. Deținerea mai multor informații despre elementele de bază ale modelelor de bun simț ale pacienților ar putea oferi, de asemenea, clinicienilor o varietate de „comenzi rapide” în timpul vizitelor medicale (de exemplu, dacă un domeniu specific de boală nu are legătură cu rezultatele, nu trebuie evaluat).

12. Concluzie

Modelul de bun simț oferă un cadru pentru reprezentarea modului în care oamenii gestionează amenințările la adresa sănătății în viața de zi cu zi; este un model comportamental cognitiv „situat” [44]. Prin urmare, pe lângă furnizarea unui cadru pentru conceptualizarea și implementarea cercetării clinice în cadrul bolilor, CSM are virtutea suplimentară de a aborda limbajul întâlnirii clinice. Acesta surprinde procesele intrapersonale implicate în gestionarea bolilor, precum și în discursul interpersonal dintre pacienți și medici (în revizuirea problemelor de prezentare și revizuirea formală a sistemelor, practicienii și pacienții folosesc limbajul CSM). Astfel, CSM poate urmări schimburile între pacienți și furnizori de la diagnostic până la evaluarea tratamentului. Acest lucru face din CSM un cadru de autoreglare care este util pentru predicții din ce în ce mai precise și care este ușor împărtășit cu clinicienii și anchetatorii interesați să ne formalizeze abordarea schimbării comportamentale pentru îmbunătățirea sănătății indivizilor și a populațiilor. (Putem fi contactați pentru colaborare sau referințe suplimentare.)

Mulțumiri

Această lucrare a fost susținută de Institutul Național de Sănătate a Minorităților și Disparități în Sănătate (Grant R24 MD001691). Autorii ar dori să mulțumească echipei de studiu, membrilor Comitetului de acțiune comunitară pentru parteneriatul East Harlem pentru prevenirea diabetului și participanților la studiu.