Articol original

  • Articol complet
  • Cifre și date
  • Referințe
  • Citații
  • Valori
  • Licențierea
  • Reimprimări și permisiuni
  • PDF

Abstract

fundal. Disfuncția renală este asociată cu creșterea morbidității și mortalității la pacienții cu terapie intensivă. În majoritatea cazurilor, rata de filtrare glomerulară (GFR) este estimată pe baza creatininei serice și a formulei de modificare a dietei în boala renală (MDRD), dar GFR estimat de cistatină C este utilizat din ce în ce mai mult. Scopul acestui studiu a fost de a compara creatinina și MDRD și CFR estimat de Cistatină la pacienții cu terapie intensivă.

diferențe

Metode. A fost efectuat un studiu observațional retrospectiv, la pacienții tratați în cadrul unității de terapie intensivă generală (UCI) în perioada 2004-2006, într-un spital universitar suedez.

Rezultate. Marcatorii GFR sunt ordonați frecvent în ICU; 92% din rezultatele testului pacientului au avut GFR estimat de cistatină C (eGFRcistatină C) ≤ 80 mL/min/1,73 m 2, 75% au avut eGFR ≤ 50 mL/min/1,73 m 2 și 30% au avut eGFR (20 mL/min /1,73 m 2. În schimb, doar 46% dintre pacienți au avut funcție renală redusă, evaluată numai de creatinină plasmatică, și doar 47% au prezentat eGFRMDRD ≤ 80 ml/min/1,73 m 2. Diferența medie între eGFRMDRD și eGFRcistatină C a fost de 39 mL/min/1,73 m 2 pentru valorile eGFRcistatinei C ≤ 60 mL/min/1,73 m 2 .

Concluzii. RFG este frecvent evaluat în UCI. GFR estimat de Cistatină produce rezultate GFR semnificativ mai mici decât creatinina plasmatică și eGFRMDRD. Multe produse farmaceutice sunt eliminate prin rinichi, iar doza lor este ajustată pentru funcția renală. Astfel, diferențele în estimările GFR prin metodele utilizate indică faptul că metoda GFR utilizată în unitatea de terapie intensivă poate influența tratamentul.

Introducere

Creatinina plasmatică sau serică este cel mai frecvent utilizat marker GFR (8, 9). Creatinina este un test ieftin disponibil pe scară largă în laboratoarele de chimie clinică, dar rezultatul testului este împiedicat de influența mai multor factori extrarenali, cum ar fi vârsta, sexul, masa musculară, activitatea fizică și dieta (10, 11). De asemenea, este insensibil pentru micile scăderi ale GFR, în așa-numita zonă GFR creatinină-orbă, datorită relației neliniare dintre concentrația plasmatică și GFR (12).

Cistatina C este o polipeptidă endogenă care este mai sensibilă decât creatinina serică pentru detectarea micilor scăderi ale RFG și a fost raportată că nu este influențată de inflamație, funcția hepatică, vârstă, sex, masa musculară, activitatea fizică sau dieta (13) . Cistatina umană C are un clearance plasmatic al cistattinei C de 94% din markerul GFR utilizat în general, 51 Cr-EDTA la șobolan (14).

Anterior, testele de cistatină C erau împiedicate de disponibilitatea limitată a testului, dar metodele de cistatină C au fost dezvoltate acum pentru laboratoarele de chimie clinică, făcând testul disponibil pe scară largă. Cistatina C poate fi astfel analizată cu scurte perioade de rotație, oferind rezultate rapide ale testelor pentru terapie intensivă, la costuri comparabile cu analiza plasmatică a creatininei.

O meta-analiză recentă a arătat că cistatina C este superioară creatininei plasmatice ca marker al funcției renale (15). Un alt studiu a sugerat că cistatina C este superioară creatininei ca marker GFR la pacienții cu afecțiuni critice (16).

Scopul acestui studiu a fost de a evalua prevalența GFR redus la acest grup de pacienți utilizând creatinină și modificarea dietei în boala renală (MDRD) și cystatin C-estimat GFR, deoarece mai multe medicamente sunt prescrise în funcție de funcția renală și de a investiga solicitați frecvența markerilor de laborator într-o unitate de terapie intensivă, cu referire specială la markerii GFR.

Materiale și metode

Populația de studiu

Acest studiu a inclus toți pacienții tratați în cadrul unității de terapie intensivă generală, Spitalul Universitar Uppsala, în perioada 1 ianuarie 2004 - 1 septembrie 2006. Numărul total de teste pe an, prezentat în Tabelul I, sa bazat pe toate cererile din același perioada de timp. Tabelul include astfel, de asemenea, solicitări pentru pacienții cu vârsta sub 16 ani și cereri fără un rezultat valid al testului (de exemplu, probe care nu au putut fi analizate din cauza volumelor insuficiente de probe). Pentru comparație între rezultatele de cistatină C și creatinină, au fost incluse doar rezultatele valide ale testelor de la pacienții cu vârsta peste 16 ani. Probele de sânge pentru analiza cistatinei C au fost de obicei recoltate dimineața devreme și nu mai mult de o dată pe zi.

Publicat online:

Tabelul I. Markeri GFR, niveluri de medicamente în plasmă printre testele cele mai frecvent comandate în perioada de studiu 2004-2006 (numărul mediu de teste pe an).

Unitatea de terapie intensivă (UCI)

Studiul a fost realizat într-o unitate de terapie intensivă generală cu zece paturi care admite pacienți din specialități medicale și chirurgicale într-un spital universitar. Aproximativ 1.200-1.500 de pacienți sunt tratați în această unitate în fiecare an, cu un timp mediu de admitere de 2,5 zile. Unitatea are un instrument ABL 725 (Radiometer, Copenhaga, Danemarca) cu gaz de sânge pentru testarea punctului de îngrijire în secție.

Colectie de mostre

Probele pentru analize de creatinină și cistatină C au fost colectate în tuburi de gel cu litiu-heparină (LH PST ™ II, BD Vacutainer Systems, Plymouth, Marea Britanie).

Cystatin C plasmatic și GFR estimat de cistatină C (eGFR)

Măsurătorile plasmatice ale cistatinei C au fost efectuate de reactiv îmbunătățit cu latex (N cistatină latex C, Dade Behring, Deerfield, IL, SUA) utilizând un analizor Behring BN ProSpec (Dade Behring). Imprecizia analitică totală a metodei a fost de 4,8% la 0,56 mg/L și 3,7% la 2,85 mg/L. Rezultatele cistatinei C sunt raportate ca un CIF estimat de cistatină C (eGFR) în ml/min/1,73 m 2 (17). GFR în mL/min/1,73 m 2 a fost calculat din cistatina C, rezultând în mg/mL prin ecuație y = 77,24 × (rezultat Cistatină C) -1,2623 (17). Valoarea de referință pentru GFR estimat de cistatină C (eGFR) a fost ≥ 80 mL/min/1,73 m 2 .

Creatinina plasmatică și modificarea dietei în boala renală (MDRD) GFR estimată cu formula (eGFR)

Creatinina plasmatică a fost analizată cu o reacție cinetică modificată Jaffé pe un analizor Architect Ci8200 (Abbott, Abbott Park, IL, SUA) și raportată ca unități SI (μmol/L). Metoda este spectrometria de masă de diluție a izotopilor (IDMS) - calibrată în colaborare cu organizația suedeză de asigurare a calității externe (Equalis, Uppsala, Suedia). Imprecizia analitică totală a metodei creatininei a fost de 4,8% atât la 94, cât și la 337 μmol/L. Intervalul de referință pentru concentrația de creatinină la bărbații adulți a fost de 60-100 μmol/L. Intervalul de referință pentru concentrația de creatinină la femeile adulte a fost de 50-90 μmol/L. eGFRMDRD a fost calculat din creatinină utilizând formula MDRD: eGFR = 175 × (creatinină (μmol/L) /88,4) −1,154 × vârstă (ani) −0,203 × 0,742 (dacă este femeie) (18). Factorul pentru afro-americani nu a fost folosit.

Calcule statistice

Toate calculele au fost efectuate cu pachetul software statistic Statistica 7.0 (StatSoft, Tulsa, OK, SUA). Asocierile între variabilele continue au fost testate cu analiza de corelație a rangului Spearman (R). P valorile 2 (interval intercuartil 17,9-50,1 mL/min/1,73 m 2), iar valoarea medie a fost de 37,6 mL/min/1,73 m 2. Pentru bărbați, eGFR mediană a fost de 29,7 ml/min/1,73 m 2 (interval intercuartil 18,1-49,7 ml/min/1,73 m 2), iar pentru femei eGFRcistatină C mediană a fost de 31,7 mL/min/1,73 m 2 (interval interquartil 17,9-51,4 mL/min/1,73 m 2).

Din cele 1.838 de rezultate ale eGFRcistatinei C, doar 146 de rezultate (7,9%) s-au situat în intervalul de referință, în timp ce 92,1% din rezultate au fost sub intervalul de referință. Din cele 1.838 de rezultate eGFR, 454 de rezultate (25%) au fost mai mari de 50 mL/min/1,73 m 2 și 1.279 (70%) au fost mai mari de 20 mL/min/1,73 m 2 .

A existat o corelație negativă puternică între vârstă și eGFR (R = −0,316, P Diferențe semnificative la utilizarea creatininei, modificarea dietei în bolile renale sau cistatina C pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară la pacienții cu terapie intensivă

Publicat online:

Figura 1. A: Rata de filtrare glomerulară (eGFR) estimată de vârstă versus cistatină pentru toți pacienții (n = 1.838). B: Vârstă versus rata de filtrare glomerulară estimată de cistatină C (eGFR) pentru bărbațin = 1.151). C: Vârstă versus cistatină Rata de filtrare glomerulară estimată C (eGFR) pentru femei (n = 687).

Figura 1. A: Rata de filtrare glomerulară (eGFR) estimată de vârstă versus cistatină pentru toți pacienții (n = 1.838). B: Vârstă versus rata de filtrare glomerulară estimată de cistatină C (eGFR) pentru bărbațin = 1.151). C: Vârstă versus cistatină Rata de filtrare glomerulară estimată C (eGFR) pentru femei (n = 687).

Publicat online:

Figura 2. Vârsta versus creatinina plasmatică pentru toți pacienții (n = 7.566).

Figura 2. Vârsta versus creatinina plasmatică pentru toți pacienții (n = 7.566).

Analize de cistatină plasmatică C și creatinină pereche

Au existat 1.777 de cereri de test care conțineau atât rezultate de cistatină C, cât și rezultate ale creatininei efectuate pe aceeași eprubetă. Dintre aceste cereri, 1.110 au fost pentru bărbați și 667 pentru femei. Aceste probe au fost de la 734 pacienți diferiți (mediană 2,42 probe per pacient).

Concentrația mediană de creatinină în acest subgrup a fost de 127 μmol/L (interval interquartil 87–207 μmol/L), iar valoarea medie a fost de 167 μmol/L.

La bărbați, concentrația mediană de creatinină a fost de 134 μmol/L (interval interquartil 95-212 μmol/L), iar la femei, concentrația mediană de creatinină a fost de 111 μmol/L (interval interquartil 76-199 μmol/L). Un total de 789 din 1.110 rezultate ale testelor pentru bărbați au fost în intervalul de referință (71%); 418 din 667 de rezultate ale testelor pentru femei au fost în intervalul de referință (63%). În total, 1.207 din 1.777 rezultatele creatininei plasmatice au fost patologice (68%).

Din rezultatele GFR estimate ale MDRD, 47% au fost ≤80 ml/min/1,73 m 2, 30% au fost ≤ 50 mL/min/1,73 m 2 și 7% ≤ 20 mL/min/1,73 m 2. Median MDRD eGFR a fost de 48 ml/min/1,73 m2 (Tabelul II). Dintre cele 1.777 rezultate GFR estimate de cistatină C 93% au fost ≤ 80 ml/min/1,73 m 2, 74% au fost ≤ 50 mL/min/1,73 m 2 și 23% au fost ≤ 20 mL/min/1,73 m 2. Median MDRD eGFR a fost de 39 ml/min/1,73 m2. Corelația rangului Spearman între cele două metode a fost R = 0,753 (Figura 3). GFR estimat de MDRD a dat valori mai mari decât GFR estimat de cistatină C (Figura 4). Diferența medie între eGFRMDRD și eGFRcistatină C a fost de 39 mL mL/min/1,73 m 2 pentru valorile eGFRcistatinei C ≤ 60 mL/min/1,73 m 2 .

Publicat online:

Tabelul II. Procentul pacienților cu GFR sub 20, 50 și 80 mL/min/1,73 m 2, respectiv, pe baza calculelor eGFRMDR D și eGFRcistatinC.

Publicat online:

Figura 3. Corelația dintre cistatina C și creatinina la pacienți individuali (n = 1.668).

Figura 3. Corelația dintre cistatina C și creatinina la pacienți individuali (n = 1.668).

Publicat online:

Figura 4. Diagrama de prejudecată Bland - Altman pentru eGFRcystatinC și eGFRMDRD. Rezultatele sunt prezentate ca mijlocul celor două metode (X-axă) trasată în funcție de diferența dintre cele două metode (y-axă)n = 1.777).

Figura 4. Diagrama de prejudecată Bland - Altman pentru eGFRcystatinC și eGFRMDRD. Rezultatele sunt prezentate ca mijlocul celor două metode (X-axă) trasată în funcție de diferența dintre cele două metode (y-axă)n = 1.777).

Discuţie

În acest studiu am arătat că, în afară de analiza gazelor arteriale din sânge, markerii GFR sunt testele cele mai frecvent solicitate în UCI. Mai mult, arătăm că există diferențe considerabile între markerii studiați creatinină, eGFRMDRD și eGFRcistatină C pentru estimarea GFR la pacienții cu terapie intensivă. GFR redus este foarte frecvent la această populație de ICU, mai ales atunci când se utilizează cistatina C pentru estimarea GFR. A existat o corelație negativă puternică între vârstă și eGFRcistatină C, în timp ce corelația dintre vârstă și creatinină a fost mai puțin pronunțată. Acest lucru ar putea fi de așteptat deoarece atât GFR cât și masa musculară scad odată cu înaintarea în vârstă. O creștere a creatininei plasmatice datorită GFR redusă este astfel parțial deghizată de masa musculară redusă. Cistatina C a detectat o frecvență de două ori mai mare a GFR redus, în ciuda unui grad ridicat de corelație între aceste două metode.

Testele de creatinină plasmatică, eGFRMDRD și cistatină C pot oferi rezultate rapide ale testelor. Creatinina este adesea supra-estimată GFR la pacienții cu reduceri ușoare ale GFR (11). De asemenea, este dificil de evaluat creatinina la pacienții vârstnici cu masă musculară scăzută. Acești pacienți pot avea valori ale creatininei în intervalul normal datorită combinației de masă musculară scăzută și GFR redus. Acest lucru este în acord cu rezultatele actuale, cu 92% din valorile cistatinei C care indică o funcție renală redusă, în timp ce doar 46% din rezultatele testului creatininei au indicat o funcție renală redusă. O diferență considerabilă între rezultate, 93% față de 47% pentru eGFR cu cistatină C și, respectiv, eGFR cu MDRD, a persistat chiar și atunci când cele două metode au fost efectuate pe aceeași probă de plasmă. În acest studiu am utilizat valoarea de referință ≥80 mL/min/1,73 m 2, indiferent de vârsta pacientului, deoarece un eGFR scăzut în intervalul de 50-80 mL/min/1,73 m 2 a fost asociat cu mortalitate crescută la persoanele în vârstă (23- 26).

Am inclus creatinina plasmatică în această comparație, deoarece multe evaluări ale GFR în Suedia se bazează pe concentrația de creatinină. Estimările GFR din valorile plasmatice ale creatininei sunt efectuate în secții fie printr-o estimare aproximativă bazată pe valoarea creatininei, fie utilizând nomograma pentru ecuația Cockcroft-Gault (8). Ecuațiile sunt foarte rar realizate folosind computere.

Problemele asociate cu calcularea GFR în secții au condus la dezvoltarea de formule pentru a converti automat cistatina C în mg/L într-un GFR calculat în mL/min/1,73 m 2 (17, 27). Acest lucru este în acord cu liniile directoare conform cărora laboratoarele ar trebui să calculeze și să raporteze o rată estimată de filtrare glomerulară (eGFR) utilizând formula MDRD cu fiecare solicitare a concentrației plasmatice de creatinină (28). În UCI, MDRD și concentrația plasmatică de creatinină au detectat un număr similar de pacienți cu RFG redusă și ambele metode au detectat un număr mai mic de pacienți cu RFG redus în comparație cu RFG estimat de C de cistatină.

S-a sugerat că cistatina C este superioară măsurătorilor creatininei pentru utilizarea în terapie intensivă, deși acest lucru a fost pus la îndoială (16, 29).

În acest studiu am comparat cistatina C ca un marker GFR cu concentrația de creatinină și eGFRMDRD. Studiul arată că o proporție mai mare de pacienți cu terapie intensivă au afectat funcția renală atunci când se utilizează eGFRcystatinC. Mai multe dintre medicamentele utilizate în secția de terapie intensivă sunt eliminate de rinichi, iar rotația acestora este astfel influențată de GFR. Determinarea concentrațiilor plasmatice de digoxină, gentamicină, tobramicină și vancomicină sunt toate printre primele 40 de cereri de testare în unitatea de terapie intensivă și toate sunt influențate de GFR. Chiar dacă concentrația acestor medicamente poate fi măsurată, terapia inițială se începe pe baza estimărilor GFR. Mai mult, nivelurile mai multor produse farmaceutice utilizate pe scară largă cu eliminare renală nu sunt evaluate de rutină. Exemple de astfel de medicamente utilizate în îngrijirea critică sunt antagoniștii H2, beta-blocante și antibiotice, cum ar fi penicilinele și cefalosporinele. Dozarea inadecvată a acestor produse farmaceutice poate duce la terapie insuficientă sau efecte adverse, care evidențiază necesitatea unor markeri GFR optimi sau avantajul produselor farmaceutice fără eliminare renală.

Concluzii

Prezentul studiu arată că RFG este frecvent evaluată în UCI și mulți pacienți cu terapie intensivă au redus RFG, iar studiul subliniază necesitatea monitorizării RFG în acest grup de pacienți. Utilizarea cistatinei C în locul creatininei va crește numărul pacienților identificați cu scăderea GFR. Deoarece majoritatea ICU-urilor utilizează creatinină plasmatică sau serică pentru monitorizarea GFR, pot lipsi mai mulți pacienți cu eGFRcistatină C redusă. Discrepanța dintre cele două metode poate influența tratamentul farmaceutic al pacienților și arată că este necesară îmbunătățirea măsurătorilor GFR în terapie intensivă. Fără un marker GFR optim, ar trebui luată în considerare utilizarea medicamentelor care sunt mai puțin dependente de GFR. Având în vedere diferențele metodologice existente, este nevoie de studii suplimentare care să compare GFR estimat din cistatina C și creatinină cu măsurarea GFR cu un marker exogen, cum ar fi iohexol, iotalamat sau crom-51-EDTA la pacienții cu terapie intensivă.

Tabelul I. Markeri GFR, niveluri de medicamente în plasmă printre testele cele mai frecvent comandate în perioada de studiu 2004-2006 (numărul mediu de teste pe an).