Infarct miocardic

Introducere

Infarctul miocardic (MI), cunoscut în mod colocvial sub numele de „infarct”, este cauzat de încetarea sau încetarea completă a fluxului sanguin către o porțiune de miocard. Infarctul miocardic poate fi „tăcut” și poate rămâne nedetectat sau poate fi un eveniment catastrofal care să ducă la deteriorarea hemodinamică și la moartea subită. [1] Majoritatea infarctelor miocardice se datorează bolii coronariene subiacente, principala cauză de deces în Statele Unite. Cu ocluzia arterei coronare, miocardul este lipsit de oxigen. Privarea prelungită a aportului de oxigen către miocard poate duce la moartea celulelor miocardice și necroză. [2] Pacienții pot prezenta disconfort sau presiune toracică care poate iradia către gât, maxilar, umăr sau braț. În plus față de istoricul și examenul fizic, ischemia miocardică poate fi asociată cu modificări ECG și markeri biochimici crescuți, cum ar fi troponinele cardiace. [3] [4]

articolul

Etiologie

După cum sa menționat mai sus, infarctul miocardic este strâns asociat cu boala coronariană. INTERHEART este un studiu internațional multi-centru de control al cazurilor care a delimitat următorii factori de risc modificabili pentru boala coronariană: [5] [6]

  1. Fumat
  2. Profil lipidic anormal/apolipoproteină din sânge (ApoB crescut/ApoA1)
  3. Hipertensiune
  4. Diabetul zaharat
  5. Obezitate abdominală (raportul talie/șold) (mai mare de 0,90 la bărbați și mai mare de 0,85 la femei)
  6. Factori psihosociali, cum ar fi depresia, pierderea locului de control, stresul global, stresul financiar și evenimentele din viață, inclusiv separarea conjugală, pierderea locului de muncă și conflictele familiale
  7. Lipsa consumului zilnic de fructe sau legume
  8. Lipsa activității fizice
  9. Consumul de alcool (asociere mai slabă, de protecție)

Studiul INTERHEART a arătat că toți factorii de risc de mai sus au fost semnificativ asociați cu infarctul miocardic acut, cu excepția consumului de alcool, care a arătat o asociere mai slabă. Fumatul și raportul anormal de apolipoproteine ​​au arătat cea mai puternică asociere cu infarctul miocardic acut. Riscul crescut asociat cu diabetul și hipertensiunea arterială s-a dovedit a fi mai mare la femei, iar efectul protector al exercițiilor fizice și al alcoolului s-a dovedit a fi mai mare și la femei. [5]

Alți factori de risc includ un nivel moderat ridicat de homocisteină plasmatică, care este un factor de risc independent al IM. Homocisteina plasmatică crescută este potențial modificabilă și poate fi tratată cu acid folic, vitamina B6 și vitamina B12. [7]

Unii factori de risc nemodificabili pentru infarctul miocardic includ vârsta înaintată, sexul masculin (bărbații tind să aibă infarct miocardic mai devreme în viață), genetică (există un risc crescut de infarct miocardic dacă o rudă de gradul I are istoric de evenimente cardiovasculare înainte de vârsta de 50 de ani). [6] [8] Rolul loci genetici care măresc riscul de IM este în curs de investigare activă. [9] [10]

Epidemiologie

Cea mai frecventă cauză de deces și invaliditate în lumea occidentală și în întreaga lume este boala coronariană. [11] Pe baza datelor privind mortalitatea din 2015 din Studiul Național de Interviuri în Sănătate (NHIS-CDC), mortalitatea prin MI a fost de 114.023, iar mortalitatea prin orice mențiune a MI (adică, MI este menționată ca factor care contribuie la certificatul de deces) a fost de 151.863.

Conform datelor sondajului național de sănătate și nutriție (NHANES) - datele CDC din 2011 până în 2014, se estimează că 16,5 milioane de americani în vârstă de peste 20 de ani au boli coronariene, iar prevalența a fost mai mare la bărbați decât la femei pentru toate vârstele. Conform NHANES 2011 până în 2014, prevalența generală a IM este de 3,0% la adulții din SUA cu vârsta peste 20 de ani.

Prevalența IM în subpopulațiile SUA

Albii non-hispanici

  • 4,0% (masculin)
  • 2,4% (feminin)

Negrii non-hispanici

  • 3,3% (masculin)
  • 2,2% (femeie)

Hispanici

  • 2,9% (masculin)
  • 2,1% (feminin)

Asiatici non-hispanici

  • 2,6% (masculin)
  • 0,7% (femeie)

Pe baza studiului privind riscul aterosclerozei în comunități (ARIC) efectuat de Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui (NHLBI), colectat între 2005 și 2014, incidența anuală estimată este de 605.000 IM noi și 200.000 IM recurente. [12]

Studiul ARIC a constatat, de asemenea, că vârsta medie la primul IM este de 65,6 ani pentru bărbați și 72,0 ani pentru femei. În ultimele decenii, mai multe studii au arătat o incidență în scădere a IM în Statele Unite. [12]

Fiziopatologie

Ocluzia acută a uneia sau mai multor artere coronare epicardice mari timp de mai mult de 20 până la 40 de minute poate duce la infarct miocardic acut. Ocluzia este de obicei trombotică și se datorează ruperii unei plăci formate în arterele coronare. Ocluzia duce la o lipsă de oxigen în miocard, ceea ce duce la întreruperea sarcolemului și relaxarea miofibrilelor. [2] Aceste modificări sunt una dintre primele modificări ultrastructurale în procesul de MI, care sunt urmate de modificări mitocondriale. Ischemia prelungită are ca rezultat necroza lichefactivă a țesutului miocardic. Necroza se răspândește de la sub-endocard la sub-epicard. Se crede că subepicardul a crescut circulația colaterală, ceea ce întârzie moartea sa. [2] În funcție de teritoriul afectat de infarct, funcția cardiacă este compromisă. Datorită capacității neglijabile de regenerare a miocardului, zona infarctată se vindecă prin formarea cicatricilor și, adesea, inima este remodelată caracterizată prin dilatare, hipertrofie segmentară a țesutului viabil rămas și disfuncție cardiacă. [13]

Istorie și fizică

Dezechilibrul dintre furnizarea și cererea de oxigen duce la ischemie miocardică și uneori poate duce la infarct miocardic. Istoricul pacientului, descoperirile electrocardiografice și biomarkerii serici crescuți ajută la identificarea simptomelor ischemice. Ischemia miocardică se poate prezenta ca durere toracică, durere la nivelul extremităților superioare, disconfort mandibular sau epigastric care apare în timpul efortului sau în repaus. Ischemia miocardică se poate prezenta și sub formă de dispnee sau oboseală, despre care se știe că sunt echivalenți ischemici. [14] Durerea toracică este de obicei retrosternală și este uneori descrisă ca senzație de presiune sau greutate. Durerea iradiază adesea către umărul stâng, gât sau brațe fără factori evidente de precipitare și poate fi intermitentă sau persistentă. Durerea durează de obicei mai mult de 20 de minute. [15] De obicei, nu este afectat de schimbările de poziție sau de mișcarea activă a regiunii. Pot fi de asemenea prezente simptome suplimentare, cum ar fi transpirația, greața, durerea abdominală, dispneea și sincopa. [14] [16] [17] IM poate prezenta, de asemenea, atipic, cu descoperiri subtile, cum ar fi palpitații, sau manifestări mai dramatice, cum ar fi stopul cardiac. IM poate prezenta uneori fără simptome. [18]

Evaluare

Cele trei componente din evaluarea IM sunt caracteristicile clinice, constatările ECG și biomarkerii cardiaci.

ECG

ECG de 12 plumb de repaus este instrumentul de diagnostic de primă linie pentru diagnosticul sindromului coronarian acut (SCA). Ar trebui obținut în termen de 10 minute de la sosirea pacientului la secția de urgență. [17] MI acut este adesea asociat cu modificări dinamice ale formei de undă ECG. Monitorizarea serială a ECG poate oferi indicii importante pentru diagnostic dacă ECG inițial nu este diagnostic la prezentarea inițială. [14] Înregistrările ECG în serie sau continue pot ajuta la determinarea stării reperfuziei sau re-ocluziei. O reducere mare și promptă a creșterii segmentului ST este de obicei observată în reperfuzie. [14]

Constatările ECG sugerează ocluzia arterelor coronare în curs (în absența hipertrofiei ventriculare stângi și a blocului ramificat): [19]

Elevația segmentului ST în două plumburi contigue (măsurate la punctul J) de

  1. Mai mare de 5 mm la bărbații cu vârsta mai mică de 40 de ani, mai mare de 2 mm la bărbații cu vârsta peste 40 de ani sau mai mare de 1,5 mm la femeile din cablurile V2-V3 și/sau
  2. Mai mare de 1 mm în toate celelalte conductoare

Depresia segmentului ST și modificările undei T.

  1. Nouă depresiune a segmentului ST orizontală sau în pantă mai mare de 5 mm în 2 conducte contigue și/sau inversare T mai mare de 1 mm în două conducte contigue cu unde R proeminente sau raport R/S mai mare de 1

Amplitudinea undei T hiperacute, cu unde T simetrice proeminente în două conducte contigue, poate fi un semn precoce al MI acut care poate preceda elevația segmentului ST. Alte descoperiri ECG asociate cu ischemia miocardică includ aritmiile cardiace, blocurile intraventriculare, întârzierile conducerii atrioventriculare și pierderea amplitudinii undei R precordiale (constatare mai puțin specifică). [14]

Rezultatele ECG singure nu sunt suficiente pentru a diagnostica ischemia miocardică acută sau IM acută, ca alte afecțiuni, cum ar fi pericardita acută, hipertrofia ventriculară stângă (LVH), blocul ramului stâng (LBBB), sindromul Brugada, sindromul Takatsubo (TTS) și modelele de repolarizare timpurie. prezent și cu deviație ST.

Modificări ale ECG asociate cu IM anterioară (în absența hipertrofiei ventriculare stângi și a blocului ramului stâng):

  1. Orice undă Q în plumb V2-V3 mai mare de 0,02 s sau complex QS în plumb V2-V3
  2. Unda Q> 03 s și mai mare de 1 mm adâncime sau complex QS în conductorii I, II, aVL, aVF sau V4-V6 în oricare două conducte ale grupării contigue de plumb (I, aVL; V1-V6; II, III, aVF)
  • Unda R> 0,04 s în V1-V2 și R/S mai mare de 1 cu o undă T pozitivă concordantă în absența defectului de conducere.

Detectarea biomarkerului IM

Troponinele cardiace (I și T) sunt componente ale aparatului contractil al celulelor miocardice și exprimate aproape exclusiv în inimă. Nivelurile serice crescute de troponină cardiacă nu sunt specifice modului de leziune subiacent (ischemic vs. tensiune) [14] [20]. Modelul în creștere și/sau în scădere al valorilor troponinelor cardiace (cTn) cu cel puțin o valoare peste percentila 99 a limitei superioare de referință (URL) asociate cu simptomele ischemiei miocardice ar indica un IM acut. Testarea în serie a valorilor cTn la 0 ore, 3 ore și 6 ore ar oferi o perspectivă mai bună cu privire la severitatea și evoluția timpului leziunii miocardice. În funcție de valoarea de bază a cTn, modelul de creștere/scădere este interpretat. Dacă valoarea inițială a cTn este semnificativ crescută, o modificare minimă mai mare de 20% în testele de urmărire este semnificativă pentru ischemia miocardică. Izoforma creatin kinazei MB poate fi, de asemenea, utilizată în diagnosticul IM, dar este mai puțin sensibilă și specifică decât nivelul cTn. [4] [21]

Imagistica

Diferite tehnici imagistice sunt utilizate pentru a evalua perfuzia miocardică, viabilitatea miocardică, grosimea miocardului, îngroșarea și mișcarea și efectul pierderii miocitelor asupra cineticii agenților de contrast para-magnetici sau radio-opaci care indică fibroza miocardică sau cicatrici. [14] Unele modalități de imagistică care pot fi utilizate sunt ecocardiografia, imagistica cu radionuclizi și imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă (RMN cardiac). Anomaliile de mișcare a peretelui regional induse de ischemie pot fi detectate prin ecocardiografie aproape imediat după debutul ischemiei atunci când este afectată o grosime miocardică transmurală mai mare de 20%. RMN cardiac oferă o evaluare exactă a structurii și funcției miocardice. [14]

Tratament/Management

Managementul acut

Terapia cu reperfuzie este indicată la toți pacienții cu simptome de ischemie cu o durată mai mică de 12 ore și cu creștere persistentă a segmentului ST. Intervenția coronariană percutană primară (PCI) este preferată fibrinolizei dacă procedura poate fi efectuată 120 de minute), fibrinoliza trebuie începută în decurs de 10 minute de la STEMI după eliminarea contraindicațiilor. Dacă transferul la un centru PCI este posibil în 60 până la 90 de minute după un bolus al agentului fibrinolitic și pacientul îndeplinește criteriile de reperfuzie, se poate face un PCI de rutină sau se poate planifica un PCI de salvare. [19] [17] Dacă fibrinoliza este planificată, aceasta trebuie efectuată cu agenți specifici fibrinei, cum ar fi tenecteplaza, alteplaza sau reteplaza (clasa I). ​​[19]

Ameliorarea durerii, respirației și anxietății: Durerea toracică datorată infarctului miocardic este asociată cu excitare simpatică, care determină vasoconstricție și creșterea volumului de muncă pentru inima ischemică. Opioidele intravenoase (de exemplu, morfina) sunt cele mai utilizate analgezice pentru ameliorarea durerii (clasa IIa). [19] Rezultatele inițiativei de îmbunătățire a calității CRUSADE au arătat că utilizarea morfinei poate fi asociată cu un risc mai mare de deces și cu rezultate clinice adverse. [22] Studiul a fost realizat din baza de date CIRCUS (Does Cyclosporine Improve result in STEMI patients), care nu a evidențiat evenimente adverse semnificative asociate cu utilizarea morfinei într-un caz de creștere a segmentului ST anterior MI [23]. Un anxiolitic ușor (de obicei o benzodiazepină) poate fi luat în considerare la pacienții foarte anxioși (clasa IIa). Oxigenul suplimentar este indicat la pacienții cu hipoxemie (SaO2 Diagnostic diferentiat

  1. Angină pectorală
  2. Infarctul miocardic cu creștere a segmentului non-ST (NSTEMI)
  3. Infarctul miocardic cu creștere a segmentului ST (STEMI)
  4. Embolie pulmonară
  5. Pneumotorax

Prognoză

În ciuda multor progrese în tratament, IM acut are încă o rată a mortalității de 5-30%; majoritatea deceselor apar înainte de sosirea la spital. În plus, în primul an după un MI, există o rată suplimentară de mortalitate de la 5% la 12%. Prognosticul general depinde de gradul de afectare a mușchilor cardiaci și de fracția de ejecție. Pacienții cu funcție ventriculară stângă conservată tind să aibă rezultate bune. Factorii care agravează prognosticul includ:

  • Diabet
  • Varsta inaintata
  • Reperfuzie întârziată
  • Fracție de ejecție scăzută
  • Prezența insuficienței cardiace congestive
  • Creșteri ale nivelului de proteină C reactivă și peptidă natriuretică de tip B (BNP)
  • Depresie

Complicații

Tipul și manifestarea

I: Ischemic

  • Reinfarct
  • Extinderea infarctului
  • Angina

II: Aritmii

  • Aritmie supraventriculară sau ventriculară
  • Bradicardie sinusală și bloc atrioventricular

III: Mecanică

  • Disfuncție miocardică
  • Infarct
  • Șoc cardiogen
  • Ruptură cardiacă (ruptură de perete liber, ruptură septală ventriculară, ruptură musculară papilară)

IV: Embolic

  • Trombus mural ventricular stâng,
  • Embol periferic

Î: Inflamator

  • Pericardită (pericardită asociată cu infarct, pericardită târzie sau pericardită post-cardiacă)
  • Efuziunea pericardica

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Diagnosticul și managementul pacienților cu boală cardiacă ischemică se fac cel mai bine cu o echipă interprofesională. În majoritatea spitalelor, există echipe de cardiologie care sunt dedicate gestionării acestor pacienți.

Pentru pacienții care prezintă dureri toracice, cheia gestionării IM este timpul până la tratament. Astfel, profesioniștii din domeniul sănătății, inclusiv asistenții medicali care lucrează în departamentul de urgență, trebuie să fie familiarizați cu simptomele IM și importanța triajului rapid. Ar trebui să se efectueze imediat o consultație cardiologică pentru a se asigura că pacientul este tratat în termenele recomandate. Deoarece IM poate fi asociat cu mai multe complicații grave, acești pacienți sunt cel mai bine gestionați într-un cadru de terapie intensivă.

Nu există un remediu pentru bolile cardiace ischemice și toate tratamentele sunt orientate spre simptome. Cheia îmbunătățirii rezultatelor este prevenirea bolilor coronariene. Furnizorul de asistență medicală primară și asistentul medical trebuie să-l educe pe pacient cu privire la beneficiile unei diete sănătoase, la importanța controlului tensiunii arteriale și al diabetului, la exerciții fizice regulate, la întreruperea fumatului, la menținerea unei greutăți corporale sănătoase și la respectarea medicamentelor. Farmacistul ar trebui să educe pacientul cu privire la tipurile de medicamente utilizate pentru tratamentul bolilor cardiace ischemice, beneficiile acestora și potențialele efecte adverse.

Doar printr-o astfel de abordare în echipă se poate reduce morbiditatea și mortalitatea infarctului miocardic. [Nivelul 5]

Pentru a vizualiza acest videoclip, activați JavaScript și luați în considerare actualizarea la un browser web care acceptă videoclipuri HTML5