Lactatul Ringer

Indicații

Soluția de lactat Ringer sau soluția Ringer lactată este un tip de fluid izotonic, cristaloid clasificat în continuare ca o soluție echilibrată sau tamponată utilizată pentru înlocuirea fluidelor. Conținutul lactatului Ringer include sodiu, clorură, potasiu, calciu și lactat sub formă de lactat de sodiu, amestecat într-o soluție cu o osmolaritate de 273 mOsm/L și un pH de aproximativ 6,5. În comparație, soluția salină normală (NS) are o osmolaritate de aproximativ 286 mOsm/L. Lactatul Ringer este utilizat în mare măsură în resuscitarea volumului agresiv din cauza pierderii de sânge sau a leziunilor arse; cu toate acestea, lactatul Ringer este un fluid excelent pentru înlocuirea agresivă a lichidului în multe situații clinice, inclusiv sepsis și pancreatită acută. [1]

ringer

Mecanism de acțiune

Administrarea unui litru de lactat Ringer face două lucruri importante:

  1. Resuscitarea volumului: în acel volum intravascular se extinde creșterea preîncărcării și, astfel, perfuzia
  2. Oferă organismului lactat de sodiu: lactatul de sodiu este un combustibil bioenergetic pe care corpul uman este conceput să-l metabolizeze în condiții ischemice, scăzând astfel moartea celulară din cauza ischemiei. [3]

Administrare

Lactatul Ringer este administrat cel mai frecvent pe cale IV, dar poate fi administrat și în siguranță, de asemenea, intraosos. Scopul administrării este completarea volumului intravascular pentru a permite o perfuzie adecvată a organelor. [4]

Efecte adverse

Există teamă că lactatul Ringer provoacă hiperkaliemie și agravează acidoză lactică. Pentru a-l pune în perspectivă, lactatul Ringer include o concentrație de potasiu 4 mEq/L. În mod logic, dacă administrarea unui pacient hiperpotasemic de potasiu suplimentar ar agrava hiperkaliemia; cu toate acestea, acest lucru nu este corect. Volumul de distribuție a potasiului unui pacient este mai mare decât compartimentul extracelular și se echilibrează între compartimentele intracelulare și extracelulare. Prin urmare, oferind unui pacient, chiar și unui pacient cu insuficiență renală, 4 mEq/L de potasiu nu este un efect aditiv. [5] De fapt, administrarea de lactat Ringer unui pacient cu hiperkaliemie va evolua nivelul de potasiu al pacientului la 4 mEq/L. [6] [7] Mai mult, hiperkaliemia pacienților se poate agrava cu acidoză metabolică. În consecință, administrarea cu volum mare IV de soluție salină normală poate oferi pacienților o acidoză metabolică hipercloremică fără anion. Lactatul Ringer nu are acest efect.

Lactatul Ringer este adesea evitat la pacienții septici secundar fricii de agravare a acidozei lactice. Acest lucru este, de asemenea, neadevărat, deoarece conținutul de lactat Ringer este lactat de sodiu, nu acid lactic. Administrarea lactatului Ringer va provoca un exces de lactat, care va fi folosit de organism pentru energie. Cu toate acestea, în cultura practică de astăzi, tinde să se pună accent pe nivelurile de lactat din sânge. [3] Acest accent poate duce la confuzie în interpretarea nivelurilor de acid lactic. Efectul advers al înrăutățirii unui acid lactic nu se observă cu lactatul Ringer.

Lactatul Ringer are, de asemenea, o concentrație de calciu care interzice utilizarea acestuia ca diluant pentru transfuziile de sânge. Unele produse din sânge folosesc citratul ca anticoagulant și atunci când sunt amestecate cu calciu duce la precipitarea citratului de calciu, care poate provoca coagularea și obstrucția liniei IV. Pacienții pot primi simultan produse din sânge și lactatul Ringer, nu în aceeași linie.

Ca și în cazul oricărei administrări de lichid IV, există posibilitatea de umflare și edem. Pacienții cu risc sunt cei cu insuficiență cardiacă congestivă, boli cronice de rinichi, ciroză hepatică și hipoalbuminemie. Acești pacienți trebuie monitorizați în timpul administrării IV cu examene fizice în serie pentru a determina dacă devin hipervolemici clinic.

Alte efecte adverse pot include reacții alergice variind de la roșeață locală ușoară și mâncărime la simptome generalizate, infecție locală, roșeață și chiar celulită regională care poate evolua spre infecție sistemică dacă nu este intervenită. Multe dintre aceste simptome pot fi secundare accesului efectiv la locul intravenos, mai degrabă decât conținutul lactatului Ringer în sine. Reacțiile alergice sunt mai frecvente cu pansamentele adezive pentru a asigura accesul IV mai degrabă decât conținutul lactatului Ringer în sine. Infiltrarea IV este, de asemenea, o posibilitate, care poate provoca umflături localizate, roșeață și durere și, în cele din urmă, este tratată cu un management conservator și înlocuirea accesului IV. Terapia infecțională poate include antibiotice locale sau sistemice în funcție de gravitate.

Contraindicații

Nu este o contraindicație absolută, ci mai mult o considerație, este administrarea lactatului Ringer la pacienții cu disfuncție hepatică. Cea mai mare parte a lactatului este metabolizată în ficat și orice disfuncție va avea o acumulare de lactat. Acest lucru poate confunda interpretarea nivelurilor de lactat.

Pacienții cu edem cerebral care necesită terapie osmotică trebuie să evite orice lichid hipotonic sau izotonic, inclusiv lactatul Ringer, în mediul acut. Scopul terapiei este de a extrage apa gratuită din parenchimul creierului folosind administrarea de lichid hipertonic. Deși studiile au comparat cele 2, un singur studiu a comparat resuscitarea fluidelor convenționale cu soluția salină hipertonică la pacienții hipotensori cu traumatism cerebral traumatic în mediul pre-spitalicesc. Rezultatele au fost funcții neurologice aproape identice la 6 luni după leziunea dintre cele două grupuri; cu toate acestea, terapia convențională este de a evita soluția salină izotonică în contextul acut. [8]

Monitorizarea

Pacienții tratați cu lichid intravenos trebuie monitorizați pentru supraîncărcare de lichid. Așa cum s-a menționat mai sus, orice lichid cristaloid se distribuie în compartimentul fluidului extracelular în mod egal într-un raport de aproximativ 3: 1 (interstițial: intravascular) în condiții fiziologice normale. Adică, administrarea a 1 L de lactat Ringer face ca doar 250 ml să rămână în compartimentul lichidului intravascular. A da prea mult lichid cristaloid determină o supraîncărcare de lichid care se poate prezenta ca un edem periferic și pulmonar care se înrăutățește progresiv. Pacienții cu risc crescut de supraîncărcare cu lichide sunt cei cu insuficiență cardiacă congestivă, boli renale și ciroză hepatică. În aceste cazuri, administrarea de lichid IV trebuie făcută cu precauție.

În plus, monitorizarea electroliților poate fi justificată prin administrarea de lactat Ringer. Având în vedere că lactatul Ringer conține sodiu și potasiu, în unele cazuri, poate fi justificat să se verifice frecvent aceste niveluri. Concentrația de sodiu în lactatul Ringer este mai mică decât intervalul fiziologic din plasmă, iar cantități mari de administrare pot determina nivelurile de sodiu la niveluri hiponatremice. Cu o concentrație de 130 mEq/L, administrarea acestui fluid aduce concentrația plasmatică de sodiu mai aproape de 130 mEq și, în funcție de situația clinică, trebuie evitată hiponatremia.

Monitorizarea locului perfuziei și a accesului IV este necesară pentru a vă asigura că fluidul este, de fapt, livrat în venă. Locurile IV trebuie monitorizate pentru orice semne de infiltrare, roșeață, durere, umflare sau disconfort. Dacă este prezentă, perfuzia trebuie oprită și ar trebui stabilit alt acces IV. Monitorizarea sitului de perfuzie este valabilă în toate site-urile de acces IV, cu orice administrare de medicamente, nu doar la lactatul Ringer.

Toxicitate

Toxicitatea lactatului Ringer este mai mult asociată cu supraîncărcarea volumului datorată administrării de lichid IV, mai degrabă decât conținutul lactatului Ringer. După cum sa menționat anterior, administrarea excesivă de lichid IV poate provoca supraîncărcare de lichid. Pacienții pot prezenta oriunde pe spectru, de la edem periferic ușor până la edem pulmonar secundar cu detresă respiratorie. Pacienților simptomatici trebuie să li se administreze terapie diuretică și trebuie monitorizați cu atenție electroliții serici. În cele mai severe cazuri de suferință respiratorie, pacienții pot necesita ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă sau chiar intubație. Supraîncărcarea asimptomatică a lichidului poate fi gestionată în mod conservator cu restricție de lichid și monitorizare continuă.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Toți lucrătorii din domeniul sănătății, inclusiv asistenții medicali, ar trebui să fie familiarizați cu inelele lactate și indicațiile acestuia. Lactatul Ringer este o alegere versatilă de fluid IV pentru resuscitare. Lactatul Ringer este superior salinei normale în multe feluri; cu toate acestea, uneori evitate de către medici din cauza stigmatizării conținutului de lactat. Din nou, lactatul conținut în lactatul Ringer este doar o problemă la pacienții cu disfuncție hepatică. În multe scenarii clinice, lactatul este o moleculă benefică, având în vedere metabolismul său. Lactatul Ringer este surprinzător de rentabil, mai bine înțeles și mult mai studiat decât soluția tamponată mai nouă și are un rol în multe boli ca o alegere puternică pentru înlocuirea lichidelor fiziologice. Soluția este sigură; singurul dezavantaj nu este modificările electrolitului, ci supraîncărcarea lichidului care apare. Prin urmare, trebuie acordată atenție cantității de volum perfuzat.