Jesse Y. Obed

Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Spitalul didactic Maiduguri, Maiduguri, statul Borno, Nigeria

Babagana Bako

Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Spitalul didactic Maiduguri, Maiduguri, statul Borno, Nigeria

Saidu Kadas

Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Spitalul didactic Maiduguri, Maiduguri, statul Borno, Nigeria

Joshua D. Usman

Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Spitalul didactic Maiduguri, Maiduguri, statul Borno, Nigeria

Abubakar A. Kullima

1 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Centrul Medical Federal, Nguru, statul Yobe, Nigeria

Joel Y. Moruppa

2 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Centrul Medical Federal, Yola, statul Adamawa, Nigeria

Abstract

Fundal:

Miomectomia abdominală rămâne elementul principal al managementului chirurgical al fibroamelor uterine din mediul nostru. Cu toate acestea, beneficiile sale la femeile cu vârsta de peste 40 de ani rămân discutabile.

Materiale și metode:

A fost realizat un studiu prospectiv de 11 ani, care a implicat 98 de femei, cu vârsta de 40 de ani și peste, care au avut miomectomie abdominală pentru tratamentul fibromului uterin la Universitatea din Maiduguri Spitalul didactic, Maiduguri. Au fost urmăriți în mod regulat timp de 1-6 ani pentru a detecta concepția, rezolvarea simptomelor și performanța obstetrică. Datele au fost analizate folosind versiunea SPSS 13.

Rezultate:

Vârsta medie a pacienților a fost de 42,6 ± 2,9 ani și 77 (78,6%) dintre aceștia au fost nulipari. Umflarea abdominală inferioară a fost cea mai frecventă prezentare clinică, iar dimensiunea uterină medie a fost de 18,6 ± 8,5 săptămâni. Infertilitatea cu fibrom uterin a fost indicația pentru miomectomie în majoritatea cazurilor [48 (48,9%)], în timp ce complicațiile sarcinii au reprezentat 11,2% (11) din cazuri Restaurarea fertilității a fost de 10,4% în rândul pacienților infertili. S-a rezolvat complet simptomele la 35,9% dintre cei care au necesitat ameliorare simptomatică, iar sarcinile la termen au fost înregistrate la 72,7% dintre pacienții cu complicații ale sarcinii.

Concluzie:

Miomectomia este tratamentul recomandat al fibroamelor uterine la femeile cu vârsta de 40 de ani și peste cu infertilitate și care doresc să rămână însărcinate. Dacă nu este nevoie de o conservare suplimentară a fertilității, ar trebui oferită histerectomie.

INTRODUCERE

Miomectomia a devenit o procedură chirurgicală efectuată în mod obișnuit în ultimii ani, deoarece mai multe femei doresc conservarea uterului în prezența fibromului uterin simptomatic. 1 Incidența și severitatea mioamelor cresc odată cu vârsta premenopauzală, 2, 3, ceea ce face din fibromul uterin o afecțiune clinică obișnuită întâlnită la multe femei în vârstă de reproducere avansată. În plus, tendința recentă a întârzierii fertilității și creșterea numărului de femei în ultimii ani de reproducere au crescut cererea de tratament conservator al fibromului uterin pentru conservarea potențialului reproductiv. 2 - 4

Tratamentul chirurgical al acestei tumori benigne la femeile cu vârsta de 40 de ani sau mai mult rămâne o provocare. 4 În țările africane în care prevalența fibroamelor este mai mare, acest lucru este și mai complicat de faptul că mulți pacienți suferă, de asemenea, de infertilitate și doresc să-și păstreze uterul pentru nașteri ulterioare. 3, 5

Noile progrese în tehnicile de reproducere asistată permit acum femeilor din ultimii ani de reproducere să nască un copil dacă uterul este încă intact. Acest lucru le-a luminat perspectivele de fertilitate, oferindu-le astfel mai multe motive pentru a alege miomectomia ca alternativă la histerectomie.

Miomectomia abdominală pentru fibroamele uterine mari poate fi dificilă din punct de vedere tehnic și poate fi asociată cu riscurile de hemoragie, anemie, sepsis al plăgii, aderențe pelvine și ruptură uterină în sarcinile ulterioare. 1, 2 Cu toate acestea, studii recente au arătat că morbiditatea miomectomiei și a histerectomiei este comparabilă. Au evoluat mai multe tehnici chirurgicale conservatoare mai noi, cu abord minim invaziv, incluzând miomectomia laparoscopică, embolizarea arterei uterine și ultrasunetele orientate prin rezonanță magnetică, dar nu sunt disponibile în țările în curs de dezvoltare. Prin urmare, miomectomia abdominală constituie pilonul unui tratament chirurgical conservator pentru fibromul uterin, în special la femeile care doresc să-și păstreze uterul. 2, 3, 5

Prezența uterului are un înțeles simbolic pentru multe femei care îl asociază cu feminitatea și pot experimenta stima de sine diminuată dacă este eliminată. De fapt, unele femei văd uterul ca fiind regulatorul și controlul funcțiilor fiziologice importante, un organ sexual, o sursă de energie și vitalitate și un menținător al tinereții și al atractivității. 7-9 Astfel, multe femei ar putea dori să evite o histerectomie, chiar și atunci când familiile lor sunt completate. Beneficiul miomectomiei la femeile cu vârsta de peste 40 de ani nu a fost studiat strict în mediul nostru. Scopul acestui studiu a fost de a revizui beneficiile miomectomiei în această grupă de vârstă și demnitatea acesteia în mediul nostru.

MATERIALE ȘI METODE

O cohortă de 109 femei, în vârstă de 40 de ani și peste, care au avut miomectomie abdominală pentru tratamentul fibromului uterin la Universitatea din Maiduguri Teaching Hospital (U.M.T.H.), Maiduguri, nord-estul Nigeriei, a stat la baza acestui studiu. A fost un studiu prospectiv care a durat 11 ani (1997-2007) și a fost realizat în cadrul Departamentului de Obstetrică și Ginecologie. Pacienții au fost consiliați și doar cei care au dat consimțământul scris au fost înscriși în studiu. Comitetul de etică și cercetare al spitalului a analizat toate aspectele studiului și l-a aprobat.

Au fost înregistrate datele demografice ale pacienților, simptomele preoperatorii și indicațiile pentru intervenția chirurgicală. Doar pacienții care au avut miomectomie abdominală au fost înscriși în studiu după ce au fost sfătuiți și informați că se pot retrage din studiu oricând, fără nicio consecință. Histero-saphingograpy (HSG), test hormonal și analiza lichidului seminal (SFA) au fost efectuate pentru a detecta anomalii la toți pacienții care aveau infertilitate. Pacienții cu anomalii ale HSG, test hormonal sau SFA și cei care au refuzat să-și dea consimțământul pentru studiu au fost excluși din studiu. Femeile care au avut miomectomie repetată pentru fibroamele uterine recurente au fost, de asemenea, excluse.

Miomectomia abdominală s-a făcut printr-o laparotomie și intervenția chirurgicală a fost efectuată conform standardelor descrise de Breech și Rock. 11 Toți pacienții au fost operați de autori și fibromul uterin a fost confirmat de histologie.

Pacienții au fost clasificați în trei grupuri pe baza indicațiilor lor pentru intervenția chirurgicală: cei cu infertilitate, cei care au necesitat rezolvarea simptomelor și cei care au avut o complicație a sarcinii.

După operație, pacienții au fost urmăriți timp de 1-6 ani și au fost văzuți la un interval de 3-6 luni. Pacienții cu infertilitate au fost încurajați să rămână însărcinate după ce au fost consiliați cu privire la actul sexual regulat și, după 2 ani de urmărire, au fost îndrumați pentru fertilizarea in vitro (FIV). La fiecare vizită, pacienții au fost întrebați despre ameliorarea, persistența sau reapariția simptomelor preoperatorii și sarcina. Examenul fizic, inclusiv ecografia pelviană, a fost făcut pentru a detecta recurența fibromului sau pentru a confirma sarcina. Cei care au rămas gravide au fost înscriși pentru îngrijire prenatală și au urmat până la naștere.

tabelul 1

femeile

Umflarea abdominală inferioară a fost cea mai frecventă prezentare, urmată de infertilitate și anomalie menstruală așa cum se arată în Tabelul 2. Au existat mai multe simptome la 48% dintre pacienți. Dimensiunea uterină clinică la prezentare a variat între 12 și 32 de săptămâni, cu o medie de 18,6 ± 8,5 săptămâni.

masa 2

Durata medie a infertilității a fost de 3,2 ± 2,2 ani, cu un interval de 1-10 ani. Infertilitatea cu fibroame uterine a fost indicația în majoritatea cazurilor pentru miomectomie [48 (48,9%)]. Complicațiile sarcinii, cum ar fi avortul spontan recurent/nașterea prematură anterioară, minciuna anormală anterioară și placenta bruscă anterioară au reprezentat 11/98 (11,2%) din cazuri.

Patruzeci și opt de femei au avut infertilitate, iar după miomectomie, 5/48 (10,4%) dintre femei au avut fertilitatea restabilită. Trei au avut concepție spontană și două din cele șase femei care au încercat după miomectomie FIV concepute (exact Fischer = 3,86, P = 0,04). Trei au avut C/S electivă la termen, una a avut C/S de urgență din cauza hemoragiei antepartum și cealaltă a avut un avort ratat la 16 săptămâni. Nu a existat niciun caz de ruptură uterină. Restul de 43 de femei erau încă infertile la sfârșitul studiului.

Treizeci și opt de femei doreau rezolvarea simptomelor; 14 femei au avut o rezolvare completă a simptomelor, oferind o rată de satisfacție a pacientului de 35,9%. Doisprezece (30,8%) femei au raportat ameliorarea temporară inițială a simptomelor, în timp ce restul [13 (33,3%)] au raportat agravarea simptomelor sau dezvoltarea unor simptome mai noi, în special dureri pelvine recurente.

Unsprezece femei au avut miomectomie din cauza diferitelor complicații ale sarcinii și au fost înregistrate nouă sarcini la 8/11 (72,7%) dintre femei. Trei dintre femei au avut operație cezariană electivă (una datorată placentei previa și celelalte două datorită prezentărilor de culege), una a avut cezariană de urgență (din cauza suferinței fetale), în timp ce restul de cinci au avut nașteri vaginale. Niciunul dintre pacienți nu a avut ruptură uterină. Restul de trei femei încă nu au conceput la sfârșitul studiului.

Fibrom recurent a fost observat la 3 (3,1%) dintre pacienții studiați și, după 6 ani după miomectomie, 16 pacienți au avut histerectomie datorită unui motiv sau altului al simptomelor insuportabile și persistente sau recurente ale durerilor pelvine, metromenoragiei, hiperplaziei endometriale sau recurente. fibroame. Doisprezece dintre ei se aflau în grupul care dorea rezolvarea simptomelor și câte doi dintre cei cu infertilitate și complicații ale sarcinii [Tabelul 3].

Tabelul 3

Indicație pentru miomectomie

DISCUŢIE

Miomectomia abdominală rămâne elementul de bază al managementului chirurgical al fibroamelor uterine în mediul nostru, mai ales atunci când este necesară conservarea fertilității. 2, 5 Această intervenție chirurgicală este, de asemenea, standardul de îngrijire pentru pacienții cu fibroame uterine care au altfel o infertilitate inexplicabilă sau o pierdere recurentă a sarcinii. 12 Studiul nostru a analizat beneficiile acestei intervenții chirurgicale onorate în timp la femeile cu vârsta de peste 40 de ani, unde funcțiile și fecunditatea ovariană sunt în declin.

Legătura dintre infertilitate și fibroamele uterine rămâne neclară. Cu toate acestea, este bine cunoscut faptul că incidența fibromului uterin crește foarte mult odată cu vârsta, 13 ani, iar infertilitatea atunci când este cauzată cu adevărat de fibromul uterin ar trebui, prin urmare, să apară mai târziu în viața reproductivă a unei femei. Acesta poate fi motivul apariției ridicate a infertilității la populația noastră studiată, făcându-l astfel cea mai comună indicație pentru miomectomie.

Victor Bonney, un avocat timpuriu al miomectomiei, scria în 1931, „restaurarea și menținerea funcției fiziologice este, sau ar trebui să fie, scopul final al tratamentului chirurgical”.

Am observat unele beneficii ale miomectomiei în toate cele trei grupuri studiate. A existat o restabilire marginală a fertilității de 10,4% în rândul femeilor cu infertilitate. Acest lucru este mult mai mic decât restabilirea fertilității raportată de 55,9% raportată de Seracchioli și colab. in Italia. 15 Concepția scăzută se poate datora declinului natural al fecundității odată cu înaintarea în vârstă, iar această constatare este cenzurată odată cu descoperirea lui Vercelli și colab. în 1999. 16 În plus, pacienții noștri au avut fibroame mai mari înainte de operație și, prin urmare, au avut intervenții chirurgicale mai extinse și, eventual, aderențe postoperatorii, care ar putea afecta funcțiile tubare. Cu toate acestea, o rată de concepție mai mare de 33,3% a fost observată la femeile care au avut FIV. Concepția ridicată din acest grup este o avansare binevenită și, eventual, efectul negativ al vârstei asupra fertilității a fost compensat de efectul pozitiv al miomectomiei. Deși costul exorbitant al tratamentului cu FIV într-o țară în curs de dezvoltare poate să nu permită recomandarea de rutină a unui astfel de tratament, este important ca această opțiune să fie discutată cu pacienții. Acest lucru va permite o alegere mai informată a intervenției chirurgicale și va permite multor astfel de cupluri să își îndeplinească visele de a deveni părinți.

Fibroamele uterine pot fi asociate cu avort spontan sau livrare prematură, în special varietatea submucoasă care ar putea să interfereze cu implantarea sau să concureze cu fătul pentru spațiu. 17 În acest studiu, s-a observat o performanță îmbunătățită a obstetricii la femeile cu avort spontan recurent sau nașteri premature. Rezultatele acestui studiu se compară favorabil cu rapoartele din literatură, care sugerează că îndepărtarea chirurgicală a miomului are un efect benefic de creștere a fertilității și îmbunătățirea rezultatului sarcinii. 11 Rata de 72,7% a natalității cu succes după miomectomie indică cu tărie că un astfel de tratament este standardul de îngrijire la astfel de femei. Această constatare este de asemenea de acord cu constatările lui Li și colab. în Sheffield, Marea Britanie. 18

După miomectomie, am găsit, de asemenea, o rată modestă de satisfacție a pacientului de 35,9% în rândul celor care doreau rezolvarea simptomelor. Aceasta este mai mică decât rata de 80% raportată anterior de Buttram și Reiter 19 și mult mai mică decât peste 90% raportată pentru histerectomie. Pentru acești pacienți, alternativa histerectomiei ar fi putut fi mai utilă, deoarece studiile au arătat o ameliorare mai mare a simptomelor cu histerectomia. Se poate sugera ca pacienții care necesită rezolvarea simptomelor să fie sfătuiți și să li se ofere opțiunea de histerectomie din cauza beneficiilor evidente. Mai mult, majoritatea acestor pacienți au avut persistență sau chiar agravare a simptomelor.

Doar 3,1% au avut recurență în timpul perioadei de urmărire, care este mult mai mică decât 20,7% raportate mai devreme în același centru în rândul tuturor pacienților. 20 Acest lucru se datorează scăderii funcției ovariene către partea ulterioară a vârstei reproductive și a stării hipoestrogenice care rezultă. Cu toate acestea, operația repetată, în special histerectomia, a celor 16,3% este comparabilă cu constatarea de 15% raportată de Steward și colab. 21 Aceste informații pot fi foarte utile pentru femeile supuse miomectomiei pentru rezolvarea simptomelor, astfel încât să poată face o alegere în cunoștință de cauză a intervenției chirurgicale pentru tratamentul fibroamelor uterine la această vârstă.

Este necesar un studiu randomizat de control al cazurilor pentru a determina tratamentul optim pentru fibromul uterin la femeile cu vârsta de peste 40 de ani în mediul nostru și relația doză-efect a miomectomiei pentru fibromul uterin mare și infertilitatea. Acest lucru este deosebit de important în mediul nostru în care pacienții noștri prezintă fibroame multiple și relativ mai mari.

Limitările acestui studiu includ lipsa unui grup de control. Cu toate acestea, nu am reușit să găsim și să urmărim cazuri de histerectomie pentru mioamele de dimensiuni similare cu care să comparăm rezultatele. O altă limitare a acestui studiu este că perioada de urmărire a pacienților nu a fost uniformă, iar pacienții care au avut o rezolvare completă a simptomelor au fost mai predispuși la implicire timpurie, distorsionând astfel numărul pacienților cu recurență a simptomelor preoperatorii. Limitarea suplimentară este dimensiunea redusă a eșantionului, în special a femeilor care au avut FIV, iar acest lucru poate exagera rata de concepție în acel grup.

CONCLUZIE

Miomectomia este tratamentul recomandat al fibroamelor uterine la femeile cu vârsta de 40 de ani și peste cu infertilitate și la cele care doresc să rămână însărcinate. Dacă nu este nevoie de o conservare suplimentară a fertilității, ar trebui oferită histerectomie.