Sherezade Khambatta

* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN

creștere

Douglas L. Nguyen

* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN

Christopher M. Wittich

† Consilier pentru rezidenți și consultant în medicină internă generală, Clinica Mayo, Rochester, MN

O femeie în vârstă de 38 de ani a prezentat serviciul de urgență din cauza oboselii crescute și a respirației dificile, agravându-se în ultimele 2 luni. În momentul prezentării, chiar și efortul minim a determinat-o să respire. Ea a negat durerea toracică, tuse, expectorație, ortopnee, dispnee nocturnă paroxistică, febră recentă sau frisoane. Istoricul ei medical a fost remarcabil pentru o procedură de by-pass gastric Roux-en-Y cu 16 ani mai devreme pentru obezitate morbidă. Greutatea ei înainte de operație a fost de aproximativ 100 kg (220 de lire sterline), dar a slăbit considerabil după operație, greutatea ei recentă fiind stabilă la aproximativ 57 kg (125 de lire sterline). De la operația de obezitate, a avut în trecut infecții frecvente ale tractului respirator superior, infecții ale tractului urinar și infecții cu drojdie.

Examinarea fizică a relevat o femeie palidă care părea subnutrită și aflată într-o suferință ușoară. Era afebrilă. Semnele vitale ale pacientului au fost după cum urmează: frecvența pulsului, 110 bătăi/min; rata de respirație, 16 respirații/min; și tensiunea arterială, 110/70 mm Hg. Oximetria pulsului a dezvăluit o saturație normală de oxigen în timp ce respira aerul camerei. S-a auzit un murmur de ejecție sistolică de gradul 2/6 peste marginea sternă stângă. Pieptul ei era limpede până la auscultare bilateral. Examenul sau urechea, nasul și gâtul ei a fost remarcabil pentru cheilită și glossită.

Un număr complet de celule sanguine a dat următoarele rezultate (intervalele de referință prezentate parantetic): hemoglobină, 6,1 g/dL (12,0-15,5 g/dL); hematocrit, 18,1% (34,9% -44,5%); volumul corpuscular mediu, 104 fL (81,6-98,3 fL); număr de celule albe din sânge, 1,1 × 10 9/L (3,5-10,5 × 10 9/L); și numărul de trombocite, 254 × 10 9/L (150-450 × 10 9/L). Avea un nivel de azot uree din sânge de 17 mg/dL (6-21 mg/dL), un nivel de creatinină de 0,7 mg/dL (0,6-0,9 mg/dL) și un număr de reticulocite de 2,11% (0,60% -1,83 %). Un număr diferențiat de celule albe din sânge a relevat 66% limfocite (16% -52%), 19% monocite (1% -11%) și 11% neutrofile (42% -75%). Un frotiu periferic a dezvăluit în principal macrocite, puține microcite hipocromice și dacrocite, fără schistocite sau sferocite.

Care dintre următoarele este cea mai probabilă cauză a anemiei acestui pacient?

Anemie hemolitică autoimună

Sindromul hemolitic uremic

Deficitul de vitamina B12 sau folat

Pacientul a fost internat pentru transfuzii de sânge și pentru continuarea lucrărilor. O analiză a sistemelor a arătat că ea a fugit pentru a deveni „stângace” în ultimii 2 ani. Picioarele i-au adormit ușor, se simțea dezechilibrată și nu putea merge pe întuneric sau pe un teren neuniform. De asemenea, a avut dureri de tragere la ambele extremități inferioare și furnicături și amorțeli la ambele extremități superioare și inferioare.

Pacienta avea pierderea senzației la atingere ușoară la ambele picioare și lipsă de propriocepție până la glezne. Avea hiperestezie pe suprafața plantară a ambelor picioare. Reflexele ei erau vii, iar reflexele plantare erau flexoare. Mersul a apărut instabil, iar mersul în tandem a fost dificil. Semnul Romberg era prezent. Ea a efectuat testul de la deget la nas încet și deliberat, cu câteva indicații trecute. Mișcarea călcâiului pentru a lucia era dificil de realizat.

Care dintre următoarele este cea mai probabilă cauză a simptomelor neurologice ale pacientului?

Deficitul de vitamina B12

Disfuncție vestibulară bilaterală

Deficitul de vitamina B12 se prezintă neurologic ca degenerare combinată subacută a coloanelor spinale dorsale și laterale datorită unui defect în formarea mielinei. Neuropatia este simetrică și afectează de obicei picioarele mai mult decât brațele. Începe cu parestezii și o ataxie senzorială din cauza pierderii vibrațiilor și a simțului poziției. Acest lucru poate evolua spre slăbiciune severă. În special, pacientul nostru a avut, de asemenea, o anemie macrocitară, care susține deficitul de B12 ca diagnostic unificator. 4 Deficitul de folat este o cauză potențială a manifestărilor sale hematologice, dar nu explică aceste simptome neurologice.

Scleroza multiplă (SM) este o boală demielinizantă autoimună inflamatorie a sistemului nervos central, care afectează în primul rând femeile albe tinere, precum pacientul nostru. Se caracterizează patologic prin zone multifocale de demielinizare. Simptomele frecvente ale SM includ amorțeală furnicătură, pierderea senzației la atingere ușoară și dezechilibru al mersului (prezent la acest pacient). Cu toate acestea, ea nu a avut cursul recidivant-remisiv, tulburări vizuale, afectarea vezicii urinare sau a intestinului sau fenomene dureroase caracteristice SM. În plus, SM nu provoacă discrazii sanguine găsite la pacientul nostru. 5

Ataxia cerebeloasă se caracterizează prin dismetrie, care se manifestă ca depășire în mișcări punct-la-punct. Acest pacient a avut dificultăți la testul deget-la-nas, precum și la manevra călcâiului-tibiei. În plus, mersul ei era nesigur. Cu toate acestea, mersul tipic în ataxia cerebeloasă are o bază largă, cu o lungime a pasului redusă, descrisă în literatură drept „beat” sau „poticnire”. Pacienții cu disfuncție cerebelară au, de obicei, o vorbire de scanare. 6 Pacientul nostru nu avea caracteristici clinice în concordanță cu acest sindrom. Disfuncția vestibulară bilaterală este o cauză rară de ataxie și duce la o mers semnificativ afectat atunci când viziunea și indiciile proprioceptive sunt reduse. Acest lucru se manifestă ca dificultate la mersul pe întuneric sau pe un teren neuniform. Pacienții cu leziuni vestibulare bilaterale au adesea un semn Romberg pozitiv. De asemenea, au de obicei oscilopsie și/sau vertij, niciunul dintre aceștia nu a fost prezent la pacientul nostru. 7

O revizuire a dosarelor medicale ale pacientului a arătat că anemia ei a fost de multă vreme. Ea a confirmat că nu are antecedente de chimioterapie, radioterapie sau expunere neobișnuită la substanțe chimice. În special, ea a primit terapie orală de substituție a fierului ca ambulatoriu de câteva luni. De asemenea, primise suplimente B12 intramuscular o dată pe săptămână de când au început simptomele sale neurologice, dar simptomele ei continuaseră să progreseze. Nivelurile sale de fier, transferină, feritină, B12 și folat au fost normale. Nivelul hormonului stimulator al tiroidei a fost normal. Nivelurile de haptoglobină, lactat dehidrogenază, hemosiderină de urină și bilirubină au fost verificate pentru evidența hemolizei și au fost, de asemenea, normale. Rezultatele testelor directe și indirecte Coombs pentru prezența bolii legate de anticorpi au fost negative. Testele pentru anemia Fanconi și hemoglobinuria nocturnă paroxistică au fost ambele negative. S-au obținut serologii virale, inclusiv virusul imunodeficienței umane, virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul, parvovirusul și virusul hepatitei, toate fiind negative.

Deoarece pacientul era leucopenic cu predominanță limfocitară, s-a efectuat citometrie de flux sanguin periferic cu imunofenotipare pentru a căuta malignitate. Acest lucru nu a relevat nicio populație de celule B monotipice sau creșterea exploziilor. Un diapozitiv Wright-Giemsa - colorat din sânge periferic nu a prezentat caracteristici morfologice ale leucemiei acute sau limfomului. Rezultatele privind tomografia computerizată a pieptului, abdomenului și bazinului au fost negative pentru limfadenopatie.

În cele din urmă, s-a efectuat o biopsie a măduvei osoase pentru a determina o etiologie definitivă a anemiei și leucopeniei ei. Biopsia măduvei osoase a prezentat o măduvă osoasă normocelulară cu hematopoieză trilineage. Precursorii eritroizi au fost vacuolați și au fost prezenți 10% sideroblaste inelate. Nu au existat trăsături morfologice definitive ale unui sindrom mielodisplazic (SMD) sau al unei tulburări limfoproliferative. S-a observat o creștere ușoară a populației de celule T citotoxice. Depozitarea fierului din măduvă era normală.

Care dintre următoarele este cea mai probabilă cauză a acestui pacient anomalie a măduvei osoase?

Anemie sideroblastică legată de X cu ataxie

Intoxicația cu plumb provoacă anemie sideroblastică prin inhibarea mai multor enzime cheie implicate în sinteza hemului. Toxicitatea plumbului pentru adulți este de obicei rezultatul expunerii la muncă în fabricarea bateriilor, pigmenților, munițiilor, vopselei, radiatoarelor auto, firelor de cablu, produselor cosmetice și articolelor din ceramică cu glazuri de plumb. Pacientul nostru nu a avut niciun istoric al oricăreia dintre aceste expuneri.

S-a știut că deficitul de cupru cauzează anemie și neutropenie cu precursori vacuolați și sideroblaste inelate în măduva osoasă. Deficitul neurologic datorat deficitului de cupru este din ce în ce mai recunoscut în literatură. O serie Mayo Clinic de 25 de pacienți cu mielopatie cu deficit de cupru a raportat o intervenție chirurgicală de bypass gastric ca fiind cauza probabilă a deficitului la 10 din cei 25 de pacienți studiați. 9 Zincul este relativ netoxic, dar în doze foarte mari poate provoca simptome gastro-intestinale. Nivelurile ridicate de zinc pot induce deficit de cupru și, prin urmare, pot provoca consecințe clinice. 9

Deoarece toate testele nu au fost dezvăluite până în acest moment, s-a decis examinarea acestui pacient pentru toxicitatea metalelor grele. Nivelurile sale de cupru seric s-au dovedit a fi grav scăzute, iar nivelurile serice de zinc au fost anormal de ridicate. A primit perfuzii de cupru de 4 mg/zi în dextroză intravenos timp de 2 zile, cu îmbunătățirea ulterioară a anemiei și leucopeniei. Apoi i s-au prescris 2 doze de multivitamine și suplimente orale de cupru pentru a se asigura că va primi 6 mg/zi de cupru oral.

O trecere în revistă a istoricului medical al acestui pacient a arătat că a suferit 2 episoade de nefrolitiază după operația de by-pass gastric. Ea a experimentat urosepsie după ultimul episod și a trebuit să fie internată în terapie intensivă timp de câteva zile. Fiecare episod fusese urmat de îndepărtarea chirurgicală a pietrelor.

Care dintre următoarele tipuri de calculi renali este cel mai probabil să se formeze după o intervenție chirurgicală de bypass gastric?

Pietrele cu fosfat de calciu (hidroxiapatită) sunt asociate frecvent cu acidoză tubulară renală de tip 1 sau cu hiperparatiroidism primar. Pietrele de oxalat de calciu sunt cel mai frecvent tip de piatră formată la toți pacienții cu nefrolitiază. Hiperoxaluria este un factor de risc cunoscut pentru calculii cu oxalat de calciu. Calciul alimentar scade absorbția oxalatului în intestin prin formarea sărurilor insolubile de oxalat de calciu în lumenul intestinal. La pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de by-pass gastric, există o creștere a absorbției oxalatului și a excreției ulterioare din cauza legării calciului liber de acizii grași din lumenul intestinal. Incidența nefrolitiazei după operațiile de by-pass gastric poate fi de până la 6%. 10

Fosfatul de magneziu amoniu și carbonatul de calciu apatit sunt principalii constituenți ai pietrelor de struvit. Formarea pietrei de struvită poate apărea numai atunci când producția de amoniac este crescută și pH-ul urinei este crescut. Acest lucru se întâmplă în cazul infecțiilor tractului urinar superior cu organisme producătoare de uree, cum ar fi speciile Proteus. Cistinuria este o boală rară, autozomal-recesivă, care are ca rezultat calculi renali. Pacienții cu cistinurie dezvoltă de obicei prima lor piatră renală în copilărie. Creșterile concentrațiilor plasmatice de urat (> 6,8 mg/dl) cresc proporțional riscul apariției nefrolitiazei. Nefrolitiaza cu calculi uratici este observată cel mai frecvent la pacienții cu gută.

Anemia bolnavului a început să se rezolve și ea era gata să fie externată din spital. Ea a fost instruită să continue să ia cupru oral și un supliment multivitaminic ca ambulatoriu.

Care dintre următoarele suplimente nutritive nu este recomandat pacienților după proceduri de bypass gastric?

Deficitul de vitamina B12 este o complicație binecunoscută după o intervenție chirurgicală de bypass gastric, care apare la aproximativ o treime din pacienți la 1 an după operație. Cantitatea de acid gastric produsă după operație poate fi inadecvată pentru a scăpa B12 de proteina din carne, aportul de carne este redus după operație, deoarece este slab tolerat și poate exista, de asemenea, o disponibilitate redusă a factorului intrinsec necesar pentru absorbția vitaminei B12. Consensul nu a fost atins în ceea ce privește doza și calea de administrare, dar o doză orală de 500 μg/zi sau o injecție lunară de 1000 μg de vitamina B12 este considerată, în general, adecvată pentru menținerea nivelurilor serice pe termen lung. 11

Deficitul de fier și, în consecință, anemia microcitară sunt frecvente la pacienții după intervenția chirurgicală bariatrică. În plus față de o multivitamină cu fier, pacienții trebuie să primească suplimente de fumarat feros oral dacă sunt capabili să le tolereze. Este posibil să fie necesară administrarea fierului parenteral pentru completarea sau întreținerea depozitelor de fier. 12 Un deficit de tiamină care duce la encefalopatie Wernicke (oftalmoplegie, ataxie și encefalopatie) poate apărea dacă pacienții dezvoltă vărsături persistente după intervenția chirurgicală. Pacienții care nu suferă de vărsături excesive au nevoie, de obicei, numai de tiamină în suplimentul lor multivitaminic. Simptomele encefalopatiei Wernicke se rezolvă rapid cu administrarea intravenoasă sau intramusculară de tiamină.

Este posibil ca persoanele obeze să dezvolte probleme cu densitatea minerală osoasă după o intervenție chirurgicală bariatrică, în special cu proceduri de malabsorbție. Hipoclorhidria relativă este frecventă după operația de by-pass gastric. Deoarece carbonatul de calciu este mai dependent de secreția de acid gastric decât citratul de calciu, 1,5 g/zi de citrat de calciu (nu carbonat de calciu) este suplimentul preferat. 13

Folatul nu este depozitat în organism la niveluri semnificative, deoarece este o vitamină solubilă în apă. Deficitul de folat este asociat cu anemie macrocitară, leucopenie, trombocitopenie, glosită și niveluri ridicate de homocisteină. Suplimentele de folat în preparatele multivitamine de 400 μg/zi sunt considerate adecvate după intervenția chirurgicală bariatrică. 11

Pacientul a fost instruit să ia 6 mg/zi de supliment oral de cupru în plus față de multivitaminele sale. Testarea ulterioară a sângelui la 2 luni mai târziu a arătat că anemia și leucopenia ei s-au rezolvat (hemoglobină, 13,1 g/dL; număr de globule albe, 6,0 × 10 9/L, cu 72% neutrofile). Paresteziile ei au persistat, dar nu au progresat.

DISCUŢIE

Procedurile chirurgicale bariatrice determină scăderea în greutate prin procese restrictive sau malabsorptive sau o combinație a celor două. Deși nivelurile scăzute de macronutrienți și micronutrienți sunt frecvente după intervenția chirurgicală bariatrică, nu s-a ajuns la un consens cu privire la suplimentarea. Acești pacienți necesită o monitorizare atentă cu atenție la semnele și simptomele individuale pentru a evita morbiditatea gravă din cauza deficiențelor de nutrienți. 14

Odată ce a fost o entitate rară, deficiența de cupru dobândită devine din ce în ce mai recunoscută odată cu creșterea procedurilor de bypass gastric. Ingerarea exogenă de zinc, malnutriția, alimentația parenterală și malabsorbția sunt, de asemenea, factori de risc recunoscuți pentru deficiența de cupru. Deficitul de cupru are multiple consecințe clinice, deoarece cuprul este un metal esențial pentru dezvoltarea și funcționarea măduvei osoase, precum și a sistemului nervos. Anemia hipocromă microcitară se observă cel mai frecvent în cazul hipocupremiei, dar au fost raportate și anemii sideroblastice și macrocitice. Suplimentarea cu cupru rezolvă prompt anemia și neutropenia. 9

Hipocupremia se poate prezenta cu multe manifestări neurologice, incluzând ataxia senzorială, deficitele proprioceptive și parestezii. Ataxia senzorială este secundară disfuncției coloanei dorsale și duce adesea la dificultăți de mers. Rezultatele clinice și de neuroimagistică seamănă foarte mult cu cele pentru degenerescența combinată subacută observate la pacienții cu deficit de vitamina B12. Suplimentarea cu cupru poate preveni deteriorarea neurologică suplimentară la acești pacienți, dar este posibil să nu le inverseze. 9.15

Deficiența de cupru trebuie luată în considerare la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de bypass gastric și care dezvoltă anemie inexplicabilă și simptome neurologice. Deficitul de cupru poate imita deficitul de vitamina B12. Cu toate acestea, în cazul deficitului de cupru, simptomele continuă să progreseze, în ciuda suplimentării adecvate cu vitamina B12 și a nivelurilor normale de vitamina B12. Tratamentul deficitului de cupru inversează rapid simptomele hematologice și poate preveni progresia ulterioară a bolii neurologice.

Note

Consultați sfârșitul articolului pentru răspunsuri corecte la întrebări.