Abstract

O femeie afro-caraibiană în vârstă de 45 de ani a participat la secția de urgență cu disfagie agravată, distensie abdominală, durere abdominală, dificultăți de respirație și slăbiciune generalizată. Îi plăcea să pregătească și să mănânce tocană de vaci și a preferat să gătească carnea cu părul și pielea intacte. La internare, avea o anemie microcitară severă și era subnutrită. Radiografia abdominală și CT au relevat un bezoar gastric mare. La gastrotomie, o masă de păr cu miros urât de 2,42 kg, piele piele și alimente alterate au fost evacuate din curbura mai mică a stomacului. Ea a fost supusă aceleiași proceduri cu 8 ani mai devreme pentru a îndepărta un trichobezoar similar.

În urma revizuirii psihiatrice, sa considerat că pacientul nu avea o afecțiune psihiatrică subiacentă și avea o perspectivă deplină asupra motivului pentru care trichobezoarul său a reapărut. A făcut o recuperare postoperatorie bună și a încetat să mănânce tocană de vaci-picioare.

fundal

Tricobezoarul gastric este o tulburare clinică rară, dar bine descrisă, caracterizată prin prezența unui corp străin compus din păr în tractul digestiv. Ca urmare a rarității sale, poate fi diagnosticat după apariția unor complicații precum obstrucția intestinală, strangularea și perforația. Tricobezoarul este frecvent asociat cu trichotilomania și trichofagia, de obicei legate de o tulburare psihiatrică de bază. 1 Nu există rapoarte anterioare despre trichobezoar uman datorită consumului de păr de animale ca parte a unei diete normale percepute în absența unei afecțiuni psihiatrice. Prezentăm cazul unui pacient care a prezentat recurența trichobezoarului din cauza consumului regulat de tocană de vaci-picioare, un preparat preparat în diferite țări, inclusiv Jamaica, Nigeria și Vietnam. Spre deosebire de alte rapoarte de trichobezoar, pacientul nu suferea de o tulburare psihiatrică subiacentă.

Prezentarea cazului

O femeie afro-caraibiană în vârstă de 45 de ani s-a prezentat în decembrie 2010 la departamentul de accident și urgență (A&E), plângându-se de vărsături în urma consumului de solide și lichide. Ea a descris o istorie de 5 săptămâni de dificultăți în creștere cu consumul de alimente și agravarea vărsăturilor postprandiale. Avea dureri abdominale intermitente, distensie abdominală, dificultăți de respirație și slăbiciune generalizată.

A fost internată în spital sub echipa medicală cu 3 luni în urmă, cu anemie feriprivă severă, menoragie semnificativă și cașexie. Anemia ei a fost atribuită menoragiei ei; a fost transfuzată și externată după 3 zile, fără alte urmăriri. Ezofagogastroduodenoscopia (OGD) nu a fost efectuată cu această ocazie, deoarece nu au existat simptome gastro-intestinale superioare. Pacienta a prezentat medicului ei generalist (GP) 3 luni mai târziu cu disfagie. Medicul de familie a aranjat o intrare directă OGD și colonoscopie. OGD a dezvăluit un bezoar gastric mare (natura necunoscută) și a fost externată acasă cu sfatul de a-și vedea medicul de familie pentru o trimitere chirurgicală urgentă. Disfagia ei s-a înrăutățit și a prezentat la A&E 2 zile mai târziu.

Pacienta avea antecedente medicale de bezoar gastric, tratată prin laparotomie și gastrotomie în 2003. De asemenea, a fost tratată pentru menoragie și dismenoree la ginecologi în septembrie 2009. În acel moment, un RMN a prezentat mai multe fibroame uterine, un hematosalpinx pe partea stângă și chist ovarian.

Îi plăcea să aibă supă de picioare de vacă, un fel de mâncare care îi fusese prezentat de tatăl ei nigerian. Avea supa frecvent (mai mult de o dată pe săptămână) și a preferat să pregătească vasul cu părul și pielea animalului intacte (de obicei îndepărtate). La examinare, pacientul a apărut subnutrit și anemic. Era o masă tare mare în abdomenul superior, avea o sensibilitate abdominală ușoară generalizată și o plenitudine în epigastru.

Investigații

La internare, numărul total de sânge al pacientului a evidențiat o anemie microcitară severă (hemoglobină 3.8 și volumul corpuscular mediu 58.8), iar testele funcției hepatice au demonstrat dovezi de subnutriție (albumina 16 și proteina totală 51). Radiografia abdominală (figura 1) și CT (figura 2) au prezentat distensie gastrică și conținut extins. La CT, duodenul și restul intestinului subțire nu au fost dilatate și s-a văzut că contrastul trecea prin buclele intestinului subțire. Nu a existat nicio perforație.

boala

Tratament

Pacienta a fost transfuzată cu patru unități de celule roșii din sânge pentru a-i corecta anemia. Ea a fost examinată de dietetician pentru optimizarea nutrițională preoperatorie. Acest lucru a fost realizat în mod enteral.

A fost supusă laparotomiei și gastrotomiei la 4 zile după prezentare; au fost îndepărtate o bilă de păr cu miros neplăcut, piele piele și alimente alterate cu greutatea de 2,42 kg (figurile 3-5). 5). O parte din trichobezoar stătea într-un ulcer mare la curbura mai mică a stomacului (figura 5). Părea foarte probabil ca ulcerul să fie cauzat de un efect de presiune de la trichobezoar; a fost supravegheat în momentul intervenției chirurgicale, dar a fost organizată o monitorizare și o biopsie a ulcerului. Stomacul a fost spălat cu soluție salină și închis în două straturi folosind 2-0 suturi polidioxanonice (absorbabile). Pacientul a început să utilizeze lichide orale în aceeași zi și a luat o masă completă 2 zile mai târziu.

Gastrostomie și tichobezoar in situ înainte de evacuare.

Ulcer la o curbură mai mică a stomacului.

Pacientul a fost examinat de echipa psihiatrică, deoarece nu a fost clar de la început că cauza bezoarului a fost consumul de alimente care era normal din punct de vedere cultural în dieta pacientului. Echipa de psihiatrie a considerat că pacientul nu suferea de trichotilomanie și avea o perspectivă bună asupra modului în care s-a reformat bezoarul ei. Ea a repornit să mănânce picioarele vacii după intervenția chirurgicală pentru bezoarul său anterior, deoarece credea că echipei chirurgicale care se ocupă de ea nu are înțelegere culturală. Era convinsă că va înceta să mănânce supă de vaci, având în vedere că trichobezoarul reapăruse. A fost externată acasă la o săptămână după operație.

Rezultat și urmărire

Urmărirea chirurgicală la 4 săptămâni a arătat pacientului că și-a revenit bine după gastrotomie; se recâștiga în greutate și se întorcea la nivelul ei de fitness premorbid. Încetase să mai mănânce supă de vaci și se bucura de o dietă sănătoasă și echilibrată. La 10 luni, pacientul a recuperat complet și a avut o greutate sănătoasă. Nu consumase picioarele vacii de la scoaterea trichobezoarului.

În ceea ce privește ulcerul gastric al pacientului, ea a fost invitată să urmărească OGD cu biopsii cu patru cadrane pentru a asigura rezolvarea și pentru a exclude malignitatea. În ciuda faptului că echipa chirurgicală a explicat pentru pacient importanța investigației, ea nu a participat la întâlnire. Importanța OGD a fost consolidată prin poștă și telefon, dar pacientul nu a reușit ulterior să participe la alte două întâlniri OGD programate pentru ea. Ea a refuzat investigațiile suplimentare. În retrospectivă, în ciuda faptului că părea clar că ulcerul a fost cauzat de efectul de presiune de la trichobezoar (trichobezoarul stătea în craterul ulcerului formând o amprentă), ar fi fost benefic să se biopsieze ulcerul în momentul operației . Este cea mai bună practică să biopsiez toate ulcerele gastrice pentru a exclude malignitatea. Urmărirea OGD pentru a se asigura că ar fi fost încă necesară rezolvarea.

Discuţie

Cuvântul Bezoar provine din arabul „bazahr” sau „badzehr”, sau din persanul „Panzer”, toate însemnând antidot sau contra-otravă. Aceasta este o reflectare a utilizării medicinale a secolului al XVIII-lea al bezoarelor animale, 2 3 într-adevăr acestea sunt încă folosite în medicina orientală astăzi. 4 5 Bezoarele sunt corpuri străine găsite în tractul digestiv și au fost clasificate în funcție de compoziția lor, cu trichobezoar, cel mai comun tip, care descrie un bezoar format din materie de păr. Bezoarele se pot forma din orice material nedigerabil, inclusiv fitobezoar (materie vegetală), trychophysobezoar (păr și materie vegetală), concrețiuni (minerale organice și anorganice întărite) diosphyrobezoar (persimmon), lactobezoar (caș de lapte) și chiar fagure. 3 6 7

Bezoarele se pot forma ca urmare a golirii gastrice întârziate (gastrice) sau îmbunătățite (intestinului subțire); cu toate acestea, trichobezoarele se formează de obicei în stomacuri fiziologic normale. Peristaltismul este ineficient pentru a propulsa firele de păr prin stomac datorită suprafeței lor netede. În schimb, părul este afectat de pliurile mucoasei și este reținut în stomac; bezoarul crește pe măsură ce se ingerează mai mult păr și devine prins într-o minge care se poate extinde pentru a ocupa întregul stomac. Masa este de obicei limitată la stomac, deși se poate extinde în intestinul subțire (sindromul Rapunzel). 7-9

Pacienții care prezintă trichobezoar suferă de obicei de tulburări psihiatrice, inclusiv trichotilomania (scoaterea propriului păr) și trichofagia (consumul de păr). În general, 30% dintre pacienții cu trichotilomanie au trichofagie, iar 1% dintre aceștia vor dezvolta trichobezoar care necesită tratament chirurgical. 8 Au fost raportate și alte tulburări asociate, cum ar fi pica, anorexia nervoasă, tulburarea obsesiv-compulsivă și abuzul. 10-12 Trichobezoar se observă predominant la femei; s-a sugerat că lungimea mai mare a părului poate facilita formarea trichobezoarului, deși această discrepanță de gen este mai probabil imputată de prevalența mai mare a tricotilomaniei la femei. 8 13 Deși părul lung se poate acumula mai repede, părul scurt poate forma un trichobezoar gastric, deși pe perioade mai lungi de timp, așa cum demonstrează acest caz.

În mod curios, pacientul nostru nu a fost suspectat că suferă de trichotilomanie sau orice altă tulburare psihiatrică. O evaluare psihiatrică a considerat-o că are o perspectivă deplină asupra de ce și cum s-a format trichobezoarul ei. S-ar putea sugera că pacientul avea un faddism alimentar; întrucât acest trichobezoar a fost o recurență și dat fiind faptul că pacientul a preferat să pregătească tocană de vaci-picioare cu o parte din părul vacii intacte (autorii înțeleg că practica normală este de a îndepărta părul animalului) adaugă greutate acestui argument. Pe de altă parte, ea credea că părul se adăuga gustului supei. Pacienta a comentat că i-a plăcut să consume carne de tufă în trecut, mai ales când, în anii trecuți, a fost mai ușor de obținut. Ea a spus că carnea de tufiș avea adesea mult păr. Ea a mâncat carne de tufiș în călătorii în Benin, Nigeria încă de la o vârstă fragedă, deși a vizitat rar în ultimii 10 ani și a consumat puțină carne de tufiș atât în ​​Nigeria, cât și în Marea Britanie. Picioarele vacii i-au amintit de unele tipuri de carne de tufiș, motiv pentru care parțial i-a plăcut să mănânce.

Pacienții cu bezoari pot rămâne asimptomatici mulți ani și adesea pot prezenta simptome nespecifice, cum ar fi dureri abdominale, greață și vărsături. Pe măsură ce masa crește, simptomele pot deveni mai severe, iar pacienții pot prezenta complicații precum obstrucție, ulcerație gastrică, icter obstructiv, pancreatită, strangulare și perforație. Malabsorbția poate duce la anemie (deficit de fier și megaloblastic), malnutriție și pierderea enteropatiei proteinelor. 7

Tratamentul trichobezoarului trebuie să includă atât eliminarea masei, cât și prevenirea recurenței. Tehnici neinvazive (dizolvare enzimatică și litotripsie extracorporală), endoscopice (inclusiv litotipsie endoscopică, fragmentare laser și irigare cu coca cola) și tehnici chirurgicale au fost utilizate în tratament în funcție de locul, dimensiunea și consistența bezoarului. 14 15 A fost raportată îndepărtarea laparoscopică; cu toate acestea, beneficiile inciziilor minime și ale riscului redus de infecție trebuie puse în balanță cu timpul anestezic prelungit și cu problemele de recuperare (în special în cazul trichobezoarelor mari care necesită îndepărtarea parțială). 14 16

Autorii consideră că acest caz este unic, deoarece nu au existat cazuri raportate anterior de trichobezoare gastrice care se formează ca urmare a consumului uman de păr al unei alte specii ca urmare a aportului dietetic perceput „normal”. Este rară formarea trichobezoarelor ca urmare a consumului de păr dintr-o altă sursă decât corpul pacientului. Pacienții pot mânca părul animalului lor de companie și există un caz raportat că un băiat mănâncă părul surorii sale. 1 Există un alt caz în care un copil își mănâncă mânecile cardiganului (adică lână de miel). 17 Acești pacienți sufereau de afecțiuni psihiatrice subiacente; niciuna nu a implicat o percepție a preparării și consumului normal de alimente. Deși au fost raportate cazuri de formare de bezoar la pacienții care consumă ceea ce credeau că este o dietă sănătoasă, acest lucru nu a implicat consumul de păr și formarea ulterioară de trichobezoar. 18

La caracterul unic al acestui caz se adaugă faptul că aceasta a fost a doua oară când acest pacient a prezentat bezoar gastric ca urmare a consumului de supă de vaci-picioare. Ea a suferit anterior îndepărtarea laparoscopică a unui bezoar mare în 2003 sub aceeași echipă chirurgicală. Există puține informații cu privire la intervalul de timp pe care se formează trichobezoarii. Este probabil că există diferiți factori care contribuie și, prin urmare, o gamă largă de timpuri de dezvoltare. Au fost raportate cazuri de formare a trichobezoarelor în doar 4 luni19 și, după cum reiese din acest caz, se pot forma de-a lungul mai multor ani. Acest lucru se potrivește cu cantitățile mici de păr care ar ajunge la stomac ca urmare a consumului de supă de vaci-picioare, comparativ cu, de exemplu, trichotilomania care implică părul scalpului.

Autorii consideră că medicii care lucrează în spitale ale căror zone demografice de captare includ comunități din țări incluzând părți din Africa, Caraibe și Orientul Îndepărtat ar trebui să fie conștienți nu numai de posibilitatea consumului de carne care ar putea avea încă părul animalului intact (fie el de la picioarele vacii sau alte surse - inclusiv carnea de tufiș) ca parte a unei diete normale percepute, dar și implicațiile potențiale ale acestui consum asupra sănătății. Acest caz poate fi cel mai relevant pentru medicii care lucrează în zonele din interiorul orașului cu populații multietnice. Încrederea autorilor servește un cartier ale cărui grupuri etnice non-albe reprezintă 41% din populația sa, ocupând locul șase în Londra. Cele mai mari grupuri etnice minoritare din cartier sunt africanii negri (11,98%) și caribenii negri (10,29%). Există mai multe piețe din interiorul orașului și magazine care vând produse din carne, cum ar fi picioarele vacii.

Puncte de învățare

Pacienții pot consuma carne cu părul încă intact ca parte a unei diete normale percepute și se poate forma trichobezoar ca urmare a acestui consum.

În astfel de cazuri, dieta ar trebui modificată pentru a evita apariția.

Formarea trichobezoarului nu se referă întotdeauna la o afecțiune psihiatrică subiacentă.