De J. W. L. Puntis FRCP, FRCPCH

copilăriei

Începem săptămâna aceasta o nouă serie privind bolile copilăriei. Primul articol discută despre tulburările gastrointestinale frecvente
Al doilea articol acoperă infecțiile

Vărsăturile, diareea și durerile abdominale sunt simptome frecvente ale tulburării gastrointestinale în copilărie. În multe cazuri, astfel de boli se auto-limitează, rezolvându-se rapid, fără a semnifica o boală de bază gravă. Cu toate acestea, unele aspecte ale istoriei clinice ar trebui să crească îngrijorarea și să trimită prompt medicul. În primă instanță, acest lucru va fi adresat medicului generalist (medic generalist), care, la rândul său, va trimite o mică parte din copii la spital pentru avizul unui pediatru sau al unui gastroenterolog pediatru. Indiciile îngrijorătoare includ:

  • Cronicitatea simptomelor (persistență mai mult de două săptămâni)
  • Pierderea în greutate asociată sau creșterea slabă
  • Somn slab/veghe nocturn
  • Întreruperea recurentă a activităților normale (de exemplu, lipsa școlii)
  • Un istoric familial de boli gastro-intestinale cu simptome similare (de exemplu, stenoza pilorică, boala celiacă, boala inflamatorie a intestinului, ulcerul peptic)

Vărsături în copilărie

Reflux gastro-esofagian

Caracteristicile care indică GOR (adică insuficiență patologică) includ:

  • Creștere slabă în greutate (posibil pentru că se regurgitează volume semnificative de lapte)
  • Refuzul hranei sau durerea la hrănire (posibil din cauza arsurilor la stomac sau a esofagitei)
  • Vărsături cu sânge (poate fi o indicație a esofagitei)
  • Tuse recurentă, respirație șuierătoare sau sufocare (posibil din cauza aspirației)
  • Episoade de apnee (posibil din cauza reflexului vagal declanșat de refluxul acid)

Alte cauze ale vărsăturilor

Colică

Un bebeluș cu colici țipă de durere și atrage genunchii până la abdomen. De obicei, acest lucru se întâmplă de la o dată în primele trei săptămâni de viață până la vârsta de trei până la patru luni, adesea seara. Plânsul poate fi puternic și bebelușul inconsolabil, cu accese repetitive care apar în câteva ore până când încetează brusc. Colicile infantile sunt o problemă obișnuită, iar bebelușii alăptați par la fel de predispuși ca sugarii hrăniți cu biberonul. 7
Etiologia rămâne necunoscută, dar următoarele sunt posibile explicații:

  • Contracțiile intestinale dureroase sunt produse de intoleranță la proteinele din laptele de vacă (vezi mai jos), intoleranță la lactoză sau exces de gaz
  • Interacțiunea părinte-copil afectată are ca rezultat o tulburare de comportament care se manifestă ca colici
  • Colicile reprezintă capătul extrem al spectrului normal al plânsului
  • Colicile sunt o prezentare comună a entităților etiologic diferite, care sunt dificil de distins clinic

În ciuda faptului că colicile se rezolvă spontan, majoritatea sugarilor fiind liberi de simptome până la vârsta de patru până la cinci luni, au fost studiate multe tratamente diferite. O revizuire sistematică a intervențiilor standard a fost efectuată de Lucassen și colegii 8 care au evaluat 27 de studii clinice controlate. Eliminarea proteinelor din laptele de vacă a fost eficientă atunci când a fost utilizată o hrană formulată cu proteină hidrolizată hipoalergenică ca înlocuitor al laptelui, dar nu și atunci când a fost utilizat laptele de soia. Tratamentul cu diciclomină a fost eficient, dar nedorit din cauza efectelor secundare grave, inclusiv apnee, sincopă, convulsii, hipotonie și coma. Sfaturile acordate părinților pentru a reduce stimularea copilului păreau a fi benefice, în timp ce sfaturile privind creșterea transportului și a ținerii păreau să nu reducă plânsul. Nu a fost prezentat niciun beneficiu pentru simeticonă. Colica se rezolvă spontan cu timpul și reasigurarea părinților în marea majoritate a cazurilor.

Bebelușii înghit în mod normal puțină aer în timp ce se hrănesc. Vântul trecut rectal va fi considerat excesiv de unii părinți și totuși va fi acceptat ca normal de alții. Când alimentele sunt luate prea încet sau prea repede, cantitatea de aer înghițită poate fi crescută. Este posibil ca acest lucru să ducă la distensie gastrică și disconfort la unii sugari, dar „vântul” este o explicație convenabil imprecisă pentru multe simptome, inclusiv plânsul care apare din diferite motive.
Alăptarea de la un sân foarte plin sau lăsarea bebelușului să alăpteze de la un sân prea mult timp, astfel încât să nu mai existe lapte, încurajează înghițirea aerului. Pentru un sugar alimentat cu biberon, tetina trebuie verificată pentru a vă asigura că gaura nu este nici prea mare, nici prea mică. Când sticla de furaj este inversată, ar trebui să existe o secvență constantă de picături aproape suficient de rapidă pentru a face un flux continuu de lapte. Odată preparat, sticla de hrană nu trebuie scuturată energic, deoarece aceasta va prinde bule de aer, pe care bebelușul le înghite apoi. Există puține dovezi care să sugereze că apa gripală este utilă pentru ameliorarea simptomatică a vântului.

Fundul dureros

Viermii (Enterobius vermicularis) cauzează prurit anal la copii. Infecția se poate răspândi rapid între membrii familiei prin transmiterea directă a ovulelor de la persoană la persoană. Un fund cu mâncărime este de obicei singurul simptom și apare mai ales noaptea când femelele adulte își depun ouăle în regiunea perianală. Acest lucru poate fi găsit prin aplicarea de bandă adezivă clară pe pielea perianală și examinarea la microscop. Uneori, viermii adulți sunt văzuți ieșind din canalul anal sau pe pielea perianală; în acest caz există puține îndoieli cu privire la diagnostic. Mebendazolul este tratamentul la alegere, la o doză de 100 mg pentru adulți și copii cu vârsta peste doi ani. Este rezonabil să tratați întreaga familie și să administrați oa doua doză la două până la patru săptămâni după prima.
Iritarea anusului pe timp de zi și noapte poate fi, de asemenea, cauzată de infecția streptococică locală. Pielea din jurul anusului este roșie și inflamată și poate exista o descărcare purulentă de mucus din canalul anal. Diagnosticul este confirmat de cultura pozitivă a streptococilor din grupa A dintr-un tampon de piele. Infecția trebuie tratată cu trei săptămâni de penicilină orală și este posibil ca acest curs să fie repetat.

Constipație

Diaree acută

Diareea poate fi definită ca trecerea frecventă a scaunelor apoase. În timpul episoadelor de scurtă durată cu debut diareic acut, principalul risc pentru copil este deshidratarea și tulburările electrolitice asociate. Sugarii cu vârsta sub șase luni prezintă cel mai mare risc de deshidratare, deoarece au pierderi crescute de lichide insensibile și, atunci când sunt hrăniți cu formulă, primesc o încărcătură mare de solut renal osmotic și mare.

Cauze ale diareei acute Boala acută și diareea sunt de obicei infecțioase la origine. Organismele cauzatoare sunt cel mai frecvent virale (de exemplu, rotavirus, adenovirus, agent Norwalk), dar pot fi bacteriene (de exemplu, salmonella, shigella, campylobacter, E. coli) sau protozoare (de exemplu, Giardia lamblia). Destul de des, niciun agent patogen nu poate fi izolat din scaune la copiii internați la spital cu diaree. Trebuie amintit că, la copilul mic, sepsisul extra-intestinal poate provoca boli acute și diaree. În timp ce eșecul diagnosticării unei infecții a căilor respiratorii superioare poate fi lipsit de importanță, lipsa meningitei care se prezintă ca „gastroenterită” poate avea consecințe devastatoare.

Caracteristicile îngrijorătoare care ar trebui să sugereze un alt diagnostic decât gastroenterita acută, virală includ:

  • Un copil în general rău
  • Durere abdominală (posibilă problemă chirurgicală, de exemplu, apendicită sau invaginare)
  • Scaun cu sânge (posibil invaginare sau sindrom uremic hemolitic)

  • Semne de deshidratare sau incertitudine cu privire la starea de hidratare (de exemplu, un copil obez)
  • Vărsături ale GES sau incapacitatea de a respecta sfaturile de rehidratare orală din orice motiv (de multe ori circumstanțe sociale slabe)
  • Persistența sau reapariția diareei
  • Condiții chirurgicale suspectate
  • Scurt istoric al diareei abundente
  • Afecțiune medicală preexistentă care se poate agrava cu diaree (de exemplu, diabet)

Diaree cronică

Diareea cronică, care durează mai mult de două săptămâni, în special dacă este asociată cu pierderea în greutate, necesită investigații la spital. Există un diagnostic diferențial lung care include boala celiacă (enteropatie sensibilă la gluten) și boala inflamatorie intestinală (de exemplu, boala Crohn, colita ulcerativă). Un istoric familial al acestor afecțiuni ar trebui să mărească suspiciunea de diagnostic.
Diareea pentru copii mici apare de obicei în al doilea an de viață și este asociată cu alimente nedigerate, cum ar fi mazărea și morcovii din scaune. Copilul este bine și crește normal. Se crede că se referă la un timp de tranzit intestinal rapid și uneori urmează gastroenteritei infecțioase. Un aport ridicat de băuturi cu zahăr sau sucuri de fructe poate exacerba acest tip de diaree, unde creșterea aportului de grăsimi din dietă poate avea un efect benefic. Tratamentul medicamentos nu este necesar, deși loperamida poate ajuta acolo unde „trebuie făcut ceva”, de exemplu la un copil care este exclus din creșă.

Intoleranță la proteinele din laptele de vacă

Reacțiile adverse la alimentele ingerate provoacă o mare varietate de simptome și boli. 15 Intoleranța la proteinele din laptele de vacă (CMPI) este cea mai frecvent întâlnită intoleranță alimentară la copii și afectează aproximativ 2,5% dintre sugarii hrăniți cu formule. 16 CMPI este sindromul sau sindroamele clinice rezultate din sensibilizarea unui copil individual la una sau mai multe proteine ​​din laptele de vacă. Copiii pot dezvolta eczeme, simptome respiratorii sau gastrointestinale (vărsături, diaree, colici, eșecul de a prospera, constipație), de obicei în primele șase luni de viață.
Simptomele pot apărea acut, mimând gastroenterita infecțioasă acută sau se pot dezvolta insidios. Proteinele din laptele de vacă pot fi detectate în laptele matern de la multe mame, ceea ce explică probabil de ce în jur de 0,5% dintre sugarii alăptați exclusiv dezvoltă CMPI. La sugarul alăptat, boala poate apărea după introducerea formulelor pentru sugari și, ocazional, se observă o reacție anafilactică.
Diagnosticul CMPI se bazează în mare parte pe istoricul clinic și următoarele criterii sunt utilizate pe scară largă:

  • Dispariția definitivă a simptomelor după fiecare dintre cele două eliminări dietetice din lapte de vacă și produse din lapte de vacă din dietă
  • Repetarea simptomelor identice după o provocare și
  • Excluderea intoleranței la lactoză și a infecției întâmplătoare

Eliminarea proteinei din lapte de vacă din dietă va duce la o îmbunătățire clinică marcată, de obicei în câteva săptămâni de la modificarea dietei. Mulți copii vor tolera reintroducerea laptelui de vacă până la vârsta de 18 luni.

Durere abdominală

Dispepsie

Durerea care este neobișnuită în locație, caracter sau intensitate necesită o investigație mai extinsă. Durerea abdominală superioară sau dispepsie (nu există o definiție convenită), este un simptom comun la copii și reprezintă, de asemenea, o serie de etiologii diferite. Simptomele asociate care merită investigație includ vărsături recurente, dureri nocturne, dureri asociate meselor, anorexie/scădere în greutate, arsuri la stomac, reflux acid în gură, greață, eructații, sațietate timpurie și antecedente familiale de ulcer peptic.
Tulburările hepato-biliare, boala inflamatorie intestinală, boala celiacă, pancreatita și malabsorbția glucidelor pot fi ușor excluse folosind teste simple. Endoscopia gastrointestinală superioară este justificată dacă aceste investigații se dovedesc negative pentru a exclude refluxul gastro-esofagian, boala ulcerului peptic, gastrita sau duodenita.

Sindromul de vărsături ciclice

Concluzii

Simptomele tulburării gastrointestinale sunt frecvente la copii și reprezintă adesea condiții autolimitante, cum ar fi gastroenterita acută infecțioasă. Tratamentul adecvat al acestei afecțiuni cu terapie cu glucoză și electroliți la domiciliu poate preveni complicațiile și internarea în spital.
În multe alte situații există un rol relativ mic pentru medicația fără prescripție medicală, deși tratamentul prompt al constipației cu laxative poate preveni apariția unor probleme mai îndelungate.
Tulburările funcționale ale intestinului care provoacă dureri abdominale, scaune libere sau vărsături sunt relativ frecvente și pot fi dificil de tratat. Copiii cu simptome persistente care interferează cu creșterea sau activitățile normale necesită evaluare medicală pentru excluderea bolii subiacente mai grave.

Dr. Puntis este lector superior în pediatrie și sănătatea copilului, Universitatea din Leeds, și consultant gastroenterolog pediatric, Centrul pentru copii, Infirmeria generală din Leeds

Referințe

1. Vandenplas Y, Belli D, Cadranel S, Cucchiara S, Dupont C, Heymans H, Polanco I. Tratament dietetic pentru regurgitare - recomandări ale unui grup de lucru. Acta Paediatr 1998; 87: 462-8.
2. Gestionarea refluxului gastro-esofagian al copilăriei. Drug Ther Bull 1997; 35: 77-80.
3. Cisapridă (Prepulsid): risc de aritmii. Curr Prob Pharmacovig 1998: 24:11.
4.Kiely E. Chirurgie pentru reflux gastro-esofagian. Arch Dis Child 1990; 65: 1291-2.
5. Flisher D. Tulburări funcționale ale vărsăturilor în copilărie: vărsături nevinovate, vărsături nervoase și sindrom de rumenire a sugarului. J Pediatr 1994; 125: S84-94.
6. Hyman PE. Pseudo-obstrucția intestinală cronică în copilărie: progres în diagnostic și tratament. Scand J Gastroenterol 1995; 30 Suppl 213: 39-4616.
7. Barr RG. Colică. În: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, editori. Boala gastro-intestinală pediatrică: fiziopatologie, diagnostic și management. Mosby: St Louis, 1996: 241-50.
8. Lucassen PLB, Assendelft WJJ, Gubbels JW, van Eijk JTM, van Geldrop WJ, Knuistingh Neven A. Eficacitatea tratamentelor pentru colicile infantile: o revizuire sistematică. BMJ 998; 316: 1563-9.
9. Loening-Baucke V. Constipație în copilăria timpurie: caracteristicile pacientului, tratament și urmărire pe termen lung. Gut 1993; 34: 1400-4.
10. Gallagher B, West D, Puntis JWL, Stringer MD. Caracteristicile copiilor sub cinci ani se referă la spital cu constipație: un studiu prospectiv de un an. Int J Clin Prac 1998; 52: 165-7.?
11. Elshimy N, Gallagher B, West D, Stringer MD, Puntis JWL. Rezultatul la copiii cu vârsta sub cinci ani cu constipație: un studiu prospectiv de urmărire. Int J Clin Pract 2000; 54: 25-7.
12. Standul I, Cunha Ferreira R, Desjeux JF, Farthing M, Guandalani S, Hoekstra H și colab. Recomandări pentru compoziția soluțiilor de rehidratare orală pentru copiii Europei. Raportul unui grup de lucru ESPGAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 113-5.
13. Conway SP, Phillips RR, Panday S. Admiterea la spital cu gastroenterită. Arch Dis Child 1990; 65: 579-84.
14. Walker-Smith JA, Sandhu BK, Isolauri E, Banchini G, van Caillie-Bertrand M, Dias JA și colab. Recomandări pentru hrănirea în gastroenterita copilului. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 619-20.
15. Ferguson A. Definiții și diagnostic de intoleranță alimentară și alergie alimentară: consens și controversă. J Pediatrics 1992; 121: S7-11.
16. H? St A. Alergie la proteine ​​din lapte de vacă și intoleranță în copilărie. Pediatric Allergy and Immunol 1995; 5: suppl 5.
17.Apley J. Copilul cu dureri abdominale. Londra: Blackwell Scientific Publications, 1975.
18. Macarthur C, Saunders N, Feldman W. Helicobacter pylori, boala gastroduodenală și durerea abdominală recurentă la copii. JAMA 1995; 273: 729-34.
19. Hyams JS, Treem WR, Justinich CJ, Davis P, Shoup M, Burke G. Caracterizarea simptomelor la copiii cu dureri abdominale recurente: asemănare cu sindromul intestinului iritabil. J Pediat Gastroent Nutr 1995; 20: 209-14.
20. Thompson WG, Dotevall G, Drossman DA, Heaton DW, Kruis W. Sindromul intestinului iritabil: linii directoare pentru diagnostic. Gastroenterol Int 1989; 2: 92-5.
21. Fleisher DR, Matar M. Sindromul vărsăturilor ciclice: un raport de 71 de cazuri și revizuirea literaturii. J Pediat Gastroent Nutr 1993; 17: 361-9.
22. Abu-Arafeh I, Russell G. Sindromul de vărsături ciclice la copii: un studiu bazat pe populație. J Pediat Gastroent Nutr 1995; 21: 454-8.

Corecție (PJ, 22 iulie 2000, p144)

Numerele de pagină pentru referința 6 ar fi trebuit să fie 39-46 și cele pentru referința 10 ar fi trebuit să fie 165-7.