Juliana Maya Monteiro

1 Program postuniversitar, Departamentul de Patologie, Spitalul Universitar, Facultatea de Medicină, Universitatea Federală din Rio de Janeiro, Avenida Prof. Rodolpho Paulo Rocco 255, Cidade Universitária, 21941-913 Rio de Janeiro, RJ, Brazilia

boli

Geysa Maya Monteiro

2 Facultatea de Medicină, Universitatea Severino Sombra, Avenida Expedicionário Oswaldo de Almeida Ramos 280, Centro, 27700-000 Vassouras, RJ, Brazilia

Adriana Caroli-Bottino

3 Departamentul de Patologie, Spitalul Universitar, Facultatea de Medicină, Universitatea Federală din Rio de Janeiro, Avenida Prof. Rodolpho Paulo Rocco 255, Cidade Universitária, 21941-913 Rio de Janeiro, RJ, Brazilia

Vera Lucia Pannain

3 Departamentul de Patologie, Spitalul Universitar, Facultatea de Medicină, Universitatea Federală din Rio de Janeiro, Avenida Prof. Rodolpho Paulo Rocco 255, Cidade Universitária, 21941-913 Rio de Janeiro, RJ, Brazilia

Abstract

Caracteristicile morfologice ale bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD) variază de la steatoză la steatohepatită nealcoolică (NASH) și ciroză. Biopsia hepatică rămâne principalul instrument pentru diagnosticul NASH și au fost propuse multe sisteme histologice pentru diagnosticarea și clasificarea NAFLD. Am evaluat relația dintre scorul de activitate NAFLD (NAS), diagnosticele histologice (non-NASH, NASH posibil și NASH definit) și algoritmul histologic propus de Bedossa și colab.; în plus, gradele de caracteristici morfologice au fost semiquantificate și corelate cu non-NASH și NASH. Au fost studiate șaptezeci și unu de biopsii hepatice. Acordul dintre cele trei sisteme care consideră NASH și non-NASH a fost excelent (Κ = 0,96). Dintre cele 22 de biopsii cu NAS 3-4, 72,7% s-au dovedit a fi NASH conform algoritmului lui Bedossa. Gradul de steatoză, balonare, inflamație lobulară și stadiul fibrozei au fost corelate cu NASH (P 4 poate fi o reducere mai bună din care să se ia în considerare diagnosticul NASH; pe lângă cele mai înalte grade de steatoză, balonarea, inflamația și fibroza sunt asociate cu NASH.

1. Introducere

Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) este o entitate clinicopatologică care ar putea fi principala cauză a bolii hepatice cronice în următoarele decenii [1]. Este strâns asociat cu stări de rezistență la insulină, cum ar fi obezitatea, hiperlipidemia și diabetul de tip II. Caracteristicile morfologice ale NAFLD variază de la steatoza simplă, care are frecvent o evoluție benignă, până la steatohepatita nealcoolică (NASH) cu sau fără fibroză care poate evolua spre ciroză [2]. Deși s-au dezvoltat unii biomarkeri neinvazivi pentru a stabili diagnosticul și a evalua fibroza [3-5], biopsia hepatică rămâne principalul instrument pentru confirmarea diagnosticului de NASH și, de asemenea, pentru a oferi informații despre prognosticul acestuia.

În 1980, Ludwig și colab. au fost primii care au recunoscut steatohepatita nealcoolică ca entitate histologică, foarte asemănătoare cu cea deja cunoscută în ficat de la pacienții cu abuz de alcool [6]. Aproape două decenii mai târziu, Matteoni și colab. a propus un sistem histologic pentru NAFLD care a clasificat biopsiile în patru subgrupuri pe baza următoarelor caracteristici: steatoză, leziuni necroinflamatorii, balonare, hialină Mallory-Denk și fibroză [7]. Tipurile 1 și 2 au fost forme histologice ale non-NASH, în timp ce biopsiile de tipurile 3 și 4 au fost histologice și clinice similare cu NASH. Pacienții cu boală de tip 1 (steatoză singură) au prezentat cel mai bun rezultat în comparație cu tipurile 3 și 4 (steatoză, degenerescență cu balon și hialină sau fibroză Mallory-Denk), în care ciroza și decesele legate de ficat au fost mai frecvente.

Scopul acestui studiu a fost de a evalua relațiile dintre scorul NAFLD, diagnosticul histologic (non-NASH, posibil NASH și NASH definit) și algoritmul histologic propus de Bedossa și colab. [11]; în plus, gradele de caracteristici morfologice au fost corelate cu probele non-NASH și NASH.

2. Material și metode

Șaptezeci și unu de pacienți cu diagnostic histologic de NALFD pe biopsie hepatică au fost înrolați în acest studiu. Au fost excluși pacienții cu dovezi clinice și de laborator ale altor afecțiuni hepatice și/sau ingestie zilnică de alcool ≥20 g. Comitetul de etică instituțional a aprobat acest studiu.

2.1. Analize histologice

Secțiunile hepatice (5 μm grosime) au fost colorate cu hematoxilină-eozină, tricromul lui Masson și roșu Picrosirius. Fiecare biopsie hepatică a fost evaluată independent de doi patologi hepatici (VP și AC) și diagnosticată ca non-NASH, posibil NASH sau NASH definitiv utilizând un model de recunoaștere (diagnostic histologic) [13], fără cunoștința diagnosticului anterior. În cazul unor diagnostice diferite între patologi, s-a obținut un consens între aceștia. Caracteristicile morfologice ale steatozei (gradul I:> 5-33%, gradul II:> 33-66% și gradul III:> 66%), balonarea (0-2), inflamația lobulară (0-3) și fibroza stadiul (1: perisinusoidal sau periportal; 2: perisinusoidal și periportal; 3: fibroză de punte; 4: ciroză) au fost evaluate semicantitativ în conformitate cu criteriile NASH CRN [9]. Ulterior, a fost aplicat NAS (5, NASH) [9]. Algoritmul histologic al lui Bedossa a fost, de asemenea, utilizat pentru a clasifica aceleași diapozitive de biopsie ca NAFLD (≥5% din hepatocite cu steatoză) și NASH (aceeași limită a steatozei plus orice grad de balonare hepatocelulară și inflamație lobulară) [11].

2.2. Analize statistice

tabelul 1

Gradul de caracteristici morfologice și stadiul fibrozei în biopsiile NASH și non-NASH conform algoritmului histologic al lui Bedossa.

Caracteristici morfologice Valoarea PNAFDLNASHNon-NASH
Steatoza P 66%11 (25%)0
Cu balonul P
Total44 (61,98%)27 (38,02%)

NAFLD: boală hepatică grasă nealcoolică; NASH: steatohepatită nealcoolică.

3.2. Asocierea dintre caracteristicile morfologice și gradul fibrozei în biopsiile NASH și non-NASH conform algoritmului histologic al lui Bedossa [11]

În ceea ce privește posibila asociere între fibroză și gradul de steatoză în NASH, am observat că stadiile de fibroză 1 și 3 au predominat la pacienții cu steatoză de gradul 1 (fiecare cuprinzând 25% din cazuri), urmată de stadiul de fibroză 2 (16,67%). Pacienții cu steatoză moderată au fost similari, cu același procent de biopsii (28,57%) fiecare clasificat în stadiile 1 și 2, în timp ce 9,52% au fost fiecare în stadiile 3 și 4. Mai mult, la pacienții non-NASH, stadiul 1 de fibroză a fost observat în 51,85 % din cazuri cu steatoză. În spectrul NAFLD de la steatoza ușoară la NASH, nu a fost observată nicio asociere între intensitatea steatozei și gradul fibrozei (P = 0,774) (Tabelele (Tabelele 2 2 și 3 3)).

masa 2

Asocierea dintre caracteristicile morfologice și gradul fibrozei în biopsiile NASH conform algoritmului histologic al lui Bedossa.

4. Discutie

Diagnosticul histologic aplicat în prezentul studiu și în algoritmul lui Bedossa [11] au utilizat aceleași criterii minime pentru steatohepatită (> 5% steatoză, orice balonare și inflamație) [14]. Cu toate acestea, studiul anterior a luat în considerare doar două diagnostice (steatohepatită și nu steatohepatită); steatohepatita limită nu a fost inclusă. În practica clinică, diagnosticul patologic al steatohepatitei poate fi dificil de caracterizat, conducând la recomandarea pentru o posibilă NASH atunci când caracteristicile morfologice sunt insuficiente pentru un diagnostic definitiv de NASH [14, 16].

În concordanță cu un studiu anterior [16], am diagnosticat 30,9% din biopsii ca fiind posibile steatohepatite. Aceste cazuri au fost mai des asociate cu steatohepatită definitivă (72,7%) conform algoritmului Bedossa [11], demonstrând că, în cazurile de NAS 3-4, histologia nu este benignă. Studiile anterioare au legat valorile NAS 4 de absența și prezența steatohepatitei, respectiv [9, 11]. Cu toate acestea, nu au găsit nicio corelație a valorilor NAS 3 și 4 cu non-NASH sau NASH. Autorii cred că includerea steatozei în NAS este motivul discrepanței dintre diagnosticul NAS și NASH [11]. În studiul nostru, 87,5% din biopsiile clasificate ca NAS 4 au fost diagnosticate cu NASH, în timp ce 22,5% au fost non-NASH, demonstrând că dacă NAS ≥ 5 este utilizat ca prag pentru diagnosticul NASH, multe cazuri de NASH cu scoruri sub 5 pot fi ratate . Este posibil ca NAS> 4 să fie un punct mai bun pentru a lua în considerare diagnosticul NASH. Hjelkrem și colab. de asemenea, a observat că NAS ≥ 4 are sensibilitate și specificitate ridicate pentru diagnosticul NASH [17]. Alți autori au observat steatohepatită la 29% dintre pacienții cu NAS ≤ 4, deși în special această analiză a inclus cazuri cu un scor sub 4 [10]. Excluderea scorurilor sub 4 ar fi crescut rata steatohepatitei.

În studiul de față, steatohepatita a fost semnificativ legată de gradul de steatoză, balonare și inflamație lobulară. Steatoza> 5% este o condiție sine qua non pentru diagnosticul NAFLD, indiferent de clasificarea utilizată. Pacienții pot avea un grad semnificativ de steatoză fără steatohepatită, dar nu am observat steatoză severă în niciun caz de nonsteatohepatită. Cu toate acestea, biopsiile cu steatoză severă și moderată au fost mai susceptibile de a fi diagnosticate ca steatohepatită definitivă, în timp ce steatoza ușoară a predominat în non-NASH. Chalasani și colab. a observat, de asemenea, o relație între gradul histologic al steatozei și steatohepatita [18].

Hepatocitele cu balon sunt considerate o caracteristică histologică semnificativă pentru determinarea steatohepatitei [10]. Cu toate acestea, recunoașterea hepatocitelor cu balonare este uneori o problemă, deoarece biopsiile nu îndeplinesc întotdeauna definiția clasică a balonării. Într-adevăr, această dificultate se reflectă și în acordul scăzut în rândul patologilor (valorile Κ) [10, 11, 19] și rămâne o preocupare pentru diagnosticul steatohepatitei. Am găsit hepatocite cu balon în 86,36% din posibilele cazuri de steatohepatită pe baza diagnosticului histologic, dintre care multe au fost gradate cu puține celule. Această constatare întărește importanța degenerării cu balon pentru steatohepatită [10], deoarece această caracteristică nu este întotdeauna identificată cu precizie. Imunomarcarea anticorpilor împotriva keratinelor 8 și 18 poate identifica astfel de celule cu mai multă încredere, deoarece acestea sunt reduse în hepatocitele cu balon [20].

Inflamația lobulară este una dintre caracteristicile de bază necesare pentru diagnosticarea steatohepatitei. În acest studiu, infiltratul inflamator lobular a fost corelat cu diagnosticul steatohepatitei definite, așa cum sa observat în alte serii [9]. De obicei inflamația este ușoară și constă din focare mici de limfocite și macrofage, uneori asociate cu polimorfi [2]. De asemenea, am observat doar inflamație ușoară sau moderată în toate cazurile.

Fibroza poate fi prezentă la pacienții cu NAFLD și, prin urmare, a fost considerată un criteriu de diagnostic [7]. În studiul nostru, stadiul fibrozei a fost legat semnificativ statistic de NASH, așa cum a fost descris anterior de alții [9]. În ciuda lipsei acestei asociații la non-NASH, fibroza a fost prezentă la 55% dintre pacienți, în special perisinusoidală în zona 3. Un studiu recent la pacienții non-NASH cu biopsii de urmărire a demonstrat că cei cu inflamație ușoară și fibroză, deși minim, a avut un risc mai mare de progresie a bolii comparativ cu pacienții cu steatoză singură [21]. Stadiul fibrozei a fost asociat cu gradul de inflamație în NASH, dar nu cu cantitatea de balonare sau steatoză, în studiul de față.

Gramlich și colab. a concluzionat că leziunile hepatocitelor (balonare și hialină Mallory-Denk) au fost cele mai proeminente caracteristici histologice asociate cu fibroza hepatică în NAFLD [22]. Se crede că inflamația și fibrogeneza sunt strâns legate în patogeneza NAFLD. Pacienții cu factori de risc pentru NAFLD, în special rezistența la insulină, au o influență crescută a acizilor grași în hepatocite. Aceste substanțe sunt toxice pentru celule, ducând la stres oxidativ și stimuli inflamatorii, inclusiv activarea celulelor Kupffer și a trombocitelor, infiltrarea monocitelor și eliberarea citokinelor responsabile de activarea celulelor stelate și a proceselor fibrogene [23]. Rămâne neclar de ce unii pacienți au avut mai mult sau mai puțină inflamație, dar se știe că anumiți factori de risc sunt legați de progresia fibrozei, inclusiv obezitatea [7], sexul feminin, vârsta mai mare de 60 de ani și diabetul zaharat de tip II, o afecțiune găsită, de asemenea. în majoritatea pacienților din studiul nostru [24].

Pe scurt, acest studiu arată că există un acord între diferitele clasificări NAFLD, iar NAS> 4 poate fi o reducere mai bună din care să se ia în considerare diagnosticul NASH; pe lângă cele mai înalte grade de steatoză, leziunile celulare, inflamația și fibroza sunt asociate cu NASH, deși fibroza este observată și la jumătate dintre pacienții cu boală non-NASH.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.