Deși infecțiile parazitare sunt frecvente în întreaga lume, majoritatea clinicienilor nu au experiență în diagnosticul și tratamentul acestor boli. Clinicienii se confruntă din ce în ce mai mult cu infecții parazitare, cum ar fi malaria, schistosomiaza și tripanosomiaza, din cauza creșterii călătoriilor internaționale și a imigrației recente a persoanelor din Asia de Sud-Est, Caraibe și America Centrală și de Sud. Multe infecții parazitare pot fi întâlnite în zonele tropicale, iar efectul acestor boli asupra țărilor mai puțin dezvoltate este uluitor. Malaria, schistosomioza și filarioza afectează 600 de milioane de oameni. 1 Cu o medie de 5 milioane de călătorii în străinătate în fiecare an, probabilitatea ca un călător american să contracteze o infecție parazitară este mare. Dacă infecția are loc înainte sau în timpul sarcinii, efectul asupra sănătății mamei și a fătului în curs de dezvoltare depinde de tipul de infecție parazitară, de imunitatea naturală a pacientului la acea infecție și de încărcătura de paraziți. Diagnosticul acestor infecții se bazează în întregime pe un indice ridicat de suspiciune datorat călătoriei către sau dintr-o zonă endemică și prezența anumitor infecții endemice în cadrul comunității locale (de exemplu, giardioza).

boli

Medicul trebuie să cunoască biologia, ciclul de viață și manifestările clinice ale fiecărui parazit. Decizia de a trata o infecție parazitară în timpul sarcinii este un calcul dificil risc-beneficiu bazat pe cunoașterea morbidității și mortalității asociate și a efectelor toxice ale medicamentului antiparazitar. Deoarece nu sunt disponibile date definitive cu privire la siguranța majorității medicamentelor antiparazitare în timpul sarcinii, terapia medicamentoasă este indicată numai în situații care pun viața în pericol sau când beneficiile medicamentului depășesc în mod clar riscurile. Femeia gravidă trebuie informată cu privire la riscurile tratamentului unei boli parazitare în timpul sarcinii. Tratamentul de reținere este adecvat atunci când infecția nu reprezintă o amenințare imediată pentru mamă sau făt.

Acest capitol rezumă aspectele clinice, tratamentul și toxicitatea potențială a tratamentului pentru infecțiile parazitare comune care ar putea fi întâlnite în timpul sarcinii. Manualele despre medicina tropicală și parazitologie oferă informații mai definitive despre aceste și alte infecții parazitare. 2, 3, 4 O monografie actualizată frecvent de la Centrele pentru Controlul Bolilor 5 oferă informații actuale cu privire la riscurile infecției parazitare, necesitățile de vaccin și chimioprofilaxia. Aceste cunoștințe sunt importante atât pentru medic, cât și pentru viitorul călător.

MALARIE

Malaria este una dintre cele mai răspândite și grave probleme de boli infecțioase din zonele tropicale și subtropicale ale lumii. Boala infectează peste 150 de milioane de locuitori din peste 104 țări din Africa, America Latină, America de Sud, Asia și Oceana. 1 Există cel puțin 1 milion de decese anual cauzate de malarie, în principal la copii. Chiar și în Statele Unite, unde malaria endemică a fost eradicată în anii 1950, numărul cazurilor importate de malarie a crescut dramatic în timpul războiului din Vietnam și a crescut mai recent din cauza creșterii călătoriilor internaționale și a afluxului recent de refugiați. Familiarizarea cu diagnosticul, complicațiile și tratamentul malariei este esențială, deoarece este o infecție potențial fatală pentru care profilaxia și tratamentul sunt disponibile imediat.

Organismul și transmiterea acestuia

Faza eritrocitară sau clinică a malariei este inițiată cu atașarea merozoiților la un loc specific al receptorilor de pe globulele roșii, cu invaginare ulterioară în celula roșie. 7 Odată ajuns în eritrocit, parazitul se mărește de la o formă inelară mică la un trofozoit care are citoplasmă neregulată sau ameboidă. Se produce diviziunea nucleară și are ca rezultat dezvoltarea unui schizont multinucleat cu 6-24 merozoite fiice. Patruzeci și opt de ore după invazia celulei roșii (72 de ore în cazul P. malariae), rupturile eritrocitelor, eliberând merozoiți; acestea reinvadează alte celule roșii, continuând ciclul eritrocitar. Un număr mic de eritrocite parazitate suferă un ciclu de maturare diferit pentru a forma gametocite sexuale, care sunt infecțioase doar pentru țânțarii anofelini. Dacă este ingerat de țânțar, are loc fertilizarea gametocitelor, ceea ce duce la encistarea ookinetului pe suprafața exterioară a stomacului țânțarului. Sporozoitele fiice sunt produse în ookinete. La maturare, ei migrează către glandele salivare ale țânțarului, unde pot fi injectați unui om la următoarea hrănire, completând ciclul de viață.

Malaria este endemică în zonele lumii în care există țânțarul anofelin și populația umană infectată rămâne peste o densitate critică necesară pentru transmiterea susținută. În 1956, Organizația Mondială a Sănătății a întreprins un efort dramatic de eradicare a malariei. Acest efort a dus la o scădere semnificativă a numărului de cazuri la nivel mondial. Cu toate acestea, din cauza constrângerilor financiare, a rezistenței la insecticide, a rezistenței la medicamente în P. falciparum infecție și o serie de alte probleme administrative și socioeconomice, incidența malariei a crescut dramatic în multe țări în curs de dezvoltare. Ca o consecință a imigrației refugiaților din țările endemice ale malariei în Statele Unite și a creșterii călătoriilor internaționale ale cetățenilor Statelor Unite, medicii din Statele Unite sunt tot mai susceptibili să vadă cazuri de malarie. În 1989, 1277 de cazuri de malarie au fost raportate la Centrele pentru Controlul Bolilor. 8 Din 1984 până în 1991 numărul călătorilor americani care au achiziționat P. falciparum infecția s-a dublat. 9

Manifestări clinice ale infecției materne

Prezentarea clinică a malariei la majoritatea persoanelor depinde de imunitatea gazdei și de parazitul infectant. În zonele endemice de malarie, sarcina este asociată cu o scădere semnificativă a nivelului de imunitate dobândită împotriva malariei, fapt demonstrat de frecvența mai mare a simptomelor clinice și un grad mai mare de parazitemie. 10, 11 Acest efect este deosebit de evident în a doua jumătate a sarcinii, dar factorii responsabili pentru potențarea parazitemiei rămân neclare. În multe zone endemice, malaria este principala cauză de mortalitate maternă. 10, 11

Deși simptomele pot fi variabile, frisoanele, febra, cefaleea, durerile musculare și artralgia sunt frecvente. Paroxismele febrile malariale pot apărea zilnic (P. falciparum), în zile alternative (P. falciparum, P. vivax, și P. ovale), sau în fiecare a treia zi (P. malariae). Aceste paroxisme febrile se caracterizează printr-o rigurozitate tremurătoare urmată de o perioadă febrilă de aproximativ 6 ore. Temperatura poate fi de până la 41 ° C în această perioadă. Ulterior, apare diaforeza abundentă. Descoperirile fizice sunt variabile, dar includ splenomegalie și hepatomegalie în multe cazuri. Icterul, erupția peșechială și sufuzia conjunctivală sunt prezente mai rar. Limfadenopatia nu apare în malarie, iar prezența sa sugerează alte posibilități. Simptomele malariei în timpul sarcinii pot fi nespecifice, iar starea este adesea diagnosticată greșit. 12, 13

Anemia sarcinii este potențată în timpul infecției malaria secundare hipersplenismului, lizei directe a eritrocitelor parazitate și hemolizei autoimune. 14 Această rotație rapidă a celulelor sanguine poate produce deficiențe grave de acid folic și o anemie generală hipocromă cu deficit de fier microcitar. În plus, patologia placentară este adesea atât de modificată în infecțiile severe de malarie încât circulația, substanțele nutritive și transportul oxigenului la făt sunt semnificativ diminuate. 15, 16 Studii multiple au arătat o corelație directă între infecția malariei materne și avortul uman al trimestrului II, moartea intrauterină cu nașteri mortale macerate și nașterile proaspete din cauza asfixiei intrapartum. 17, 18 Anemia produsă de P. falciparum infecția se observă de obicei după 20 de săptămâni de sarcină și poate induce insuficiență cardiacă congestivă din cauza masei reduse de celule roșii.

S-a dovedit că febra mare asociată malariei provoacă travaliu prematur și naștere și, dacă infecția este dobândită înainte de săptămâna a 16-a, poate avea loc avortul. Această pirexie poate fi confundată cu eclampsia, deoarece pot apărea convulsii, comă și moarte. Efectele malariei endemice asupra irosirii reproductive a populațiilor indigene variază invers cu gradul de toleranță la boala posedată de comunitate. 9, 19 Astfel, se pare că există o susceptibilitate legată de vârstă și un risc crescut de severitate la primiparele care trăiesc în țările endemice de malarie. La femeile neimune, infecția cu malarie, dacă nu este tratată imediat, duce frecvent la moartea fătului și, ocazional, a mamei.

Sindromul insuficienței renale acute este o complicație a P. falciparum malarie care poate fi suprapusă asupra altor boli, precum toxemia sarcinii. Când este asociat cu sarcina, forma cerebrală a malariei cauzată de P. falciparum poate fi confundat cu eclampsie, mai ales dacă pacientul este comatos.

Malaria este principala cauză de mortalitate maternă în Thailanda. Au fost descrise coagulare intravasculară diseminată, sindrom de detresă respiratorie acută și insuficiență renală. 9, 10, 13 Pacienții cu modificări ale stării mentale ar trebui să fie evaluați pentru hipoglicemia care poate apărea odată cu administrarea de chinină și să fie diagnosticați greșit ca malarie cerebrală. 11, 13, 20, 21 Sindromul malariei cerebrale este potențial prezent în fiecare caz acut de P. falciparum malaria și coma sunt în primul rând rezultatul hemostazei și trombozei în vasele cerebrale. Această din urmă complicație poate fi anunțată de o schimbare acută în mențiune, stupoare sau comă și este asociată cu o rată ridicată a mortalității.

Transmiterea intrauterină a malariei de la mamă la făt apare frecvent, deși mecanismul de trecere transplacentar al parazitului este necunoscut. Majoritatea anchetatorilor sunt de acord că placenta acționează ca o barieră majoră în calea parazitului malariei și că eficacitatea acesteia în blocarea transmisiei depinde de starea imună a mamei. 9, 19 Incidența malariei placentare în zonele indigene este de aproximativ 30%. Cu toate acestea, doar 10% dintre aceste mame sunt simptomatice. 22 Incidența malariei congenitale la sugarii de mame imune este estimată la 0,3%, dar poate fi de până la 10% la sugarii de mame neimune. 23

Într-un studiu recent din Zaire, 21% din sângele matern, 33% din placente, 9% din sângele din cordonul ombilical și 7% din sângele neonatal au fost pozitive pentru P. falciparum. 24 Este dificil să se demonstreze paraziții malariei în sângele din cordonul ombilical la mamele imune care au dovezi ale malariei placentare. 24

În studii recente, eșantionarea placentară a fost mai sensibilă decât sângele matern pentru detectarea infecției materne și mai precisă în prezicerea morbidității fetale. 24 Pătrunderea directă prin vilozități corionice, separarea prematură a placentei și posibila transfuzie fiziologică a globulelor roșii materne în circulația fetală in uter sau în momentul nașterii au fost postulate ca mecanisme de transmitere a malariei congenitale. Alți factori care afectează în mod direct apariția malariei congenitale includ imunoglobulina imună G transferată pasiv, care a fost postulată ca fiind protejată in uter și în primele câteva luni de viață. Debutul simptomelor în malaria congenitală apare de obicei la vârsta de 2-4 săptămâni, care este timpul de înjumătățire estimat al imunoglobulinei materne G la sugar. Absența anticorpului ar explica, de asemenea, incidența mai mare a malariei congenitale la sugarii de mame neimune. Alți factori care pot proteja copilul inițial includ hemoglobina fetală, hemoglobinele anormale care sunt rezistente la infecția malarică, secreția limfokinelor sau a substanțelor toxice derivate din macrofage de-a lungul placentei până la circulația fetală și chimioterapia parțială a malariei în timpul sarcinii.

Majoritatea cazurilor de malarie congenitală sunt diagnosticate greșit inițial din cauza lipsei simptomelor specifice și a lipsei generale de conștientizare a acestei boli mai puțin frecvente. 25 De obicei, există o istorie a expunerii materne la malarie, care poate fi evidentă sau ascunsă de emigrarea părintească dintr-o zonă endemică cu mulți ani înainte. Debutul simptomelor apare de obicei la 2–4 ​​săptămâni după naștere, dar în cazuri rare, poate ajunge până la 15 luni. Febra este prezentă în mod uniform și, deși activitatea, greutatea la naștere și tiparul de hrănire pot fi inițial normale, copilul poate deveni iritabil, letargic și anorexic pe măsură ce boala progresează. Convulsiile pot apărea secundar febrei sau ca o consecință a malariei cerebrale. Hepatomegalia sau splenomegalia poate să nu fie prezentă în primele câteva zile de simptome, dar se vor dezvolta rapid, în special în P. vivax și P. falciparum malarie.

Diagnosticul se bazează pe suspiciuni clinice și este confirmat de găsirea paraziților malariei în frotiurile de sânge groase și subțiri. Diagnosticul trebuie luat în considerare la orice pacient febril care a locuit sau a călătorit în Caraibe, America Latină, Asia, Oceana sau Africa în ultimele 12-24 luni. Un istoric de malarie, paroxisme tipice de malarie, transfuzii de sânge sau injecții narcotice la un dependent sugerează boala. La o femeie care a emigrat dintr-o zonă endemică a malariei în ultimii 3 ani, sarcina poate provoca o recidivă, în special cu P. vivax sau P. ovale infecţie.

Cuantificarea parazitemiei poate fi efectuată și apoi urmată în zilele următoare de tratament pentru a determina eficacitatea terapiei. Manualele generale de parazitologie explică diferențierea morfologică a celor patru specii umane de Plasmodium. 2, 3, 4 Infecția cu malarie trebuie diferențiată de sepsisul bacterian și alte infecții dobândite transplacentar, cum ar fi sifilisul, toxoplasmoza, citomegalovirusul, rubeola și infecția cu virusul herpes simplex.

După diagnosticul și speciația malariei, tratamentul trebuie instituit imediat (Tabelul 1).

Tabelul 1. Tratamentul și chimioprofilaxia infecțiilor cu malarie