Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

nutriție

Comitetul Institutului de Medicină (SUA) pentru starea nutrițională în timpul sarcinii și alăptării. Nutriție în timpul sarcinii: Partea I Creșterea în greutate: Partea II Suplimente nutritive. Washington (DC): National Academies Press (SUA); 1990.

Nutriție în timpul sarcinii: Partea I Creșterea în greutate: Partea II Suplimente nutritive.

Calciul și magneziul sunt prezente în dietă și în organism la niveluri mult mai mari decât cele ale oligoelementelor, cum ar fi fierul. Aproximativ 99% din calciu și magneziu din corpul uman se află în schelet. De mulți ani, femeile au fost sfătuiți să își mărească substanțial aportul de calciu în timpul sarcinii și a existat îngrijorarea că multe femei însărcinate nu ingerează suficient calciu pentru a-și menține propriile schelete în timp ce asigură nevoile fetale. Vitamina D este discutată în acest capitol, deoarece metabolismul calciului este dependent de această vitamină. Deși metabolismul calciului și fosforului este strâns legat, fosforul nu este discutat în acest raport, deoarece aporturile obișnuite de nutrienți sunt cu mult peste alocația dietetică recomandată (ADR). Nici aportul inadecvat, nici excesiv nu pare a fi o problemă la femeile însărcinate (NRC, 1989), iar fosforul nu este conținut în mod obișnuit în suplimentele multivitamine-minerale.

Calciu

Metabolism

Mai multe modificări ale metabolismului calciului asociate cu sarcina facilitează transferul de calciu de la mamă la făt, protejând în același timp nivelurile de calciu din serul și osul matern. Acestea includ modificări ale hormonilor de reglare a calciului, care afectează absorbția intestinală, reabsorbția renală și rotația osoasă a calciului.

Calciul seric total scade treptat pe parcursul sarcinii. Aceasta este asociată cu paralela cu scăderea albuminei serice (de care este atașat 60% din calciu seric) care rezultă din expansiunea volumului lichidului extracelular. Când se fac ajustări pentru modificări ale concentrației serice de albumine sau proteine, se observă o modificare mică sau deloc a nivelului total de calciu seric în timpul sarcinii. Modificările serice ale calciului ionic sunt minime (Pitkin și colab., 1979).

Studiile timpurii au indicat faptul că nivelul hormonului paratiroidian (PTH) crește progresiv; la sfârșitul sarcinii, sa raportat că a fost cu aproximativ 50% mai mare decât nivelurile de sarcină (Pitkin și colab., 1979). Cu toate acestea, cercetări mai recente indică faptul că hiperparatiroidismul raportat anterior al sarcinii poate fi un artefact al metodelor anterioare de radioimunotest. Un test imunoradiometric relativ nou, care este foarte specific pentru forma intactă, și probabil biologic activă, a PTH a indicat faptul că nivelul seric mediu de PTH la 81 de femei gravide a fost de 14,4 ± 6,3 comparativ cu 24,8 ± 9,0 (deviație standard) ng/ml în 11 femeile care nu sunt gravide (Davis și colab., 1988), indicând un declin în timpul sarcinii.

O peptidă mobilizatoare de calciu care este similară cu PTH a fost identificată atât în ​​țesutul mamifer cât și în șobolan și în lapte (Budayr și colab., 1989; Thiede și Rodan, 1988). Peptida parțial purificată stimulează transportul calciului în placenta ovinelor (Rodda și colab., 1988), dar rolul său în sarcina umană rămâne de stabilit. S-a raportat că modificările calcitoninei materne sunt inconsistente (Pitkin și colab., 1979) sau crescute la începutul sarcinii și apoi stabile în restul sarcinii (Whitehead și colab., 1981). O creștere a calcitoninei poate proteja scheletul matern împotriva resorbției. O cantitate substanțială de calciu necesară fătului este asigurată de creșterea eficienței materne a absorbției calciului în dietă. Nivelurile ridicate de 1,25-dihidroxicolecalciferol reprezintă o parte din această creștere, dar pot fi implicați și alți factori încă neidentificați (Halloran și DeLuca, 1980).

Transferul placentar de calciu este un proces activ care are loc împotriva unui gradient de concentrație și implică proteine ​​placentare care leagă calciu (Lester, 1986; Umeki și colab., 1981). Nivelurile de calciu seric total și ionizat la făt și nou-născut sunt substanțial mai mari decât cele la mamă.

Echilibrul calciului

Calciul și fosforul se depun la făt în principal în ultimul trimestru, dar eficiența absorbției intestinale materne este crescută cu cel puțin al doilea trimestru (Heaney și Skillman, 1971; Shenolikar, 1970). Într-un studiu de echilibru, absorbția reală a calciului a crescut de la 27% la femeile care nu sunt gravide la 54% la 5 până la 6 luni de gestație și 42% la termen (Heaney și Skillman, 1971). Calciul urinar crește în timpul sarcinii, probabil din cauza ratei mai mari de filtrare glomerulară (Pitkin, 1985).

Nivelurile de calciu fetal sugerează că calciu ionizat este transferat de la mamă la făt cu o rată de 50 mg/zi la 20 de săptămâni de gestație până la maxim 330 mg/zi la 35 de săptămâni de gestație (Forbes, 1976). Câteva studii privind echilibrul calciului care au fost efectuate la femeile gravide nu reușesc să arate un echilibru pozitiv atât de mare, sugerând că calciul poate fi retras din osul matern sau că există inexactități în studii. Ashe și colab. (1979) au studiat femeile albe însărcinate sănătoase care au consumat în medie 1.390 mg de calciu pe zi din diete auto-selectate și au raportat că au aport suficient de calciu pentru a echilibra pierderile urinare și fecale pe parcursul sarcinii, dar nu pentru a atinge pozitivul anticipat echilibru. Femeile tinere cu un aport zilnic de aproximativ 800 mg de calciu au reținut aproximativ 14 g de calciu în timpul sarcinii - doar jumătate din cantitatea necesară pentru făt (Heaney și Skillman, 1971). În al treilea trimestru, femeile scoțiene au avut un bilanț pozitiv de 142 mg/zi când aportul a fost de 1 g și 305 mg/zi când aportul a fost de 2 g (Duggin și colab., 1974). Interpretarea acestor solduri este dificilă datorită diferitelor niveluri de aport de calciu, stadiului sarcinii și duratei diferitelor studii.

Pierderea oaselor materne

Nu este clar dacă eficiența crescută a absorbției intestinale a calciului în timpul sarcinii previne pierderea netă de calciu de la mamă. Balanța de calciu ar fi de așteptat să fie puternic pozitivă la sfârșitul sarcinii, dar, după cum sa discutat mai sus, cantitatea de calciu reținută a fost raportată ca fiind insuficientă pentru a satisface nevoile fetale totale estimate (Duggin și colab., 1974; Heaney și Skillman, 1971) ., sugerând că unele sunt retrase din oasele mamei.

Creșteri substanțiale ale eficienței absorbției și ale echilibrului pozitiv încep în primul trimestru. Aceasta trebuie să reprezinte acumularea maternă de calciu, deoarece conținutul de calciu fetal este neglijabil în acest moment. Este posibil ca calciu adăugat la osul matern în timpul sarcinii timpurii să fie transferat la făt în gestație ulterioară. Poate din cauza incapacității lor de a detecta mici modificări ale calciului scheletic, măsurătorile modificărilor minerale ale oaselor materne nu au reușit să susțină această posibilitate. O creștere a cantității de activitate a fosfatazei alcaline osoase care este evidentă după 10 până la 12 săptămâni de gestație oferă dovezi indirecte că formarea osoasă maternă poate fi crescută (Valenzuela și colab., 1987).

Restricția severă de calciu și fosfor la șobolani mărește sinteza maternă a PTH, 1,25-dihidroxicolecalciferol în plasmă și absorbția intestinului de calciu și reduce excreția urinară de calciu. În consecință, procesul de mineralizare a fătului rămâne normal (Verhaeghe și colab., 1988). Există puține date despre efectul aportului de calciu matern asupra mineralizării osoase la fetușii umani. La femeile subnutrite din India, fie 300, fie 600 mg de calciu suplimentar administrat zilnic începând cu săptămâna 20 de gestație a crescut semnificativ densitatea oaselor fetale (Raman și colab., 1978). Cu toate acestea, importanța clinică nu este clară, deoarece nu au existat dovezi de anomalii scheletice la sugarii născuți din grupul placebo. Aporturile obișnuite de calciu ale femeilor au fost raportate ca fiind reduse, dar nu au fost cuantificate.

Suplimentarea și hipertensiunea

O relație inversă între aportul de calciu și tensiunea arterială a fost găsită în studiile recente la adulții care nu sunt gravide. Recent, această constatare a fost extinsă la femeile însărcinate în studii clinice randomizate la scară mică, efectuate în Statele Unite (Maryland) și Argentina (Belizán și colab., 1988), precum și în Ecuador (Lopez-Jaramillo și colab., 1987) . Suplimentarea zilnică cu calciu, cuprinsă între 1.500 și 2.000 mg, a redus incidența hipertensiunii arteriale induse de sarcină în cele două țări sud-americane, dar nu și în Maryland. O relație doză-răspuns a fost sugerată de unul dintre studii (Belizán și colab., 1988). În sprijinul suplimentar al unei posibile relații între metabolismul calciului și preeclampsie (hipertensiune indusă de sarcină cu proteinurie) sunt date care demonstrează că prezența hipocalciuriei este un ajutor diagnostic în diferențierea preeclampsiei de alte forme de hipertensiune gestațională (Taufield și colab., 1987). Baza fiziopatologică a acestor asociații este neclară, la fel ca și efectul suplimentării cu calciu asupra rezultatului sarcinii. Sunt necesare studii clinice mai ample pentru a explora în continuare această relație.

Suplimentare și crampe la picioare

Crampele picioarelor la femeile gravide sunt uneori atribuite deficitului de calciu sau tulburărilor metabolismului calciului. Eficacitatea terapiei cu calciu pentru tratarea acestei plângeri este îndoielnică. Tratamentul cu 2 g de calciu pe zi timp de 3 săptămâni nu a produs nicio îmbunătățire a incidenței crampelor la nivelul picioarelor comparativ cu cel dintr-un grup placebo administrat 2 g de acid ascorbic pe zi (Hammar și colab., 1987).

Recomandări

Deși femeile însărcinate, în medie, beau mai mult lapte decât cele care nu sunt nici însărcinate, nici nu alăptează, cantitățile de calciu recomandate pentru sarcină nu sunt adesea obținute doar prin surse alimentare, în special la negri, hispanici și indieni americani (vezi capitolul 13). Nu au fost documentate consecințe adverse ale aportului scăzut de calciu în timpul sarcinii. Cu toate acestea, există o îngrijorare justificată cu privire la posibilele efecte ale aportului inadecvat de calciu al femeilor însărcinate cu vârsta sub 25 de ani, la care cel mai probabil se adaugă încă un mineral în oasele lor. Subcomitetul a definit un aport scăzut de calciu să fie mai mic de 600 mg/zi; sub acest nivel de consum media SUA adultul dezvoltă un echilibru negativ al calciului (Marshall și colab., 1976). Aceasta este aproximativ cantitatea de calciu dintr-o dietă care include o singură porție mică de alimente bogate în calciu, în plus față de alimentele neadecvate.

Subcomitetul recomandă, prin urmare, ca femeile mai tinere cu aport scăzut de calciu fie să își mărească aportul de surse alimentare de calciu, cum ar fi laptele sau brânza, fie, mai puțin preferabil, să adauge un supliment care să ofere 600 mg de calciu pe zi. Cu toate acestea, în Statele Unite nu au existat rapoarte privind efectul suplimentării materne cu calciu asupra mineralizării osoase a mamei sau a fătului.

Femeile cu intoleranță la lactoză au nevoie de o evaluare atentă a aportului lor de calciu, deoarece au tendința de a bea puțin lapte și de a avea aporturi relativ mici de calciu. Această afecțiune este cea mai răspândită în rândul femeilor de culoare neagră, hispanică, indiană americană și asiatică. Aceste femei pot tolera, de obicei, suficient lapte pentru a-și satisface necesarul de calciu, dacă sunt luate în cantități mai mici de un pahar la un moment dat. Strategiile alternative sunt consumul de calciu în iaurt, brânză sau lapte cu conținut scăzut de lactoză - alimente care conțin cantități relativ mici de lactoză. Un pahar de lapte și o felie de brânză tare conțin fiecare aproximativ 300 mg de calciu.

Absorbibilitatea calciului din cele mai frecvent utilizate suplimente este similară cu cea a produselor lactate. Absorbția este îmbunătățită prin consumul de suplimente de calciu cu sau la sfârșitul unei mese ușoare (Heaney și colab., 1989), deși posibilele efecte inhibitoare ale unei mese bogate în fitat sau fibre asupra absorbției calciului nu au fost investigate în mod adecvat.

Este puțin probabil ca femeile însărcinate cu vârsta peste 35 de ani să beneficieze de suplimentarea cu calciu într-o măsură mai mare decât femeile mai tinere. Pierderea osoasă accelerată nu are loc până la menopauză.

Vitamina D

Metabolism

Starea fetală a vitaminei D poate fi influențată de starea maternă a vitaminei D, transferul și sinteza placentară sau sinteza fetală a vitaminei. Importanța relativă a fiecăruia pentru starea fetală a vitaminei D nu a fost determinată la om. Nivelurile plasmatice materne de 25-hidroxicolecalciferol sunt mai mari decât nivelurile din vena ombilicală sau la nou-născut, deși nivelurile hormonului liber pot fi mai mari la făt (Bouillon și colab., 1981). Nivelurile materne și fetale de 25-hidroxicolecalciferol sunt corelate pozitiv (Delvin și colab., 1982), deoarece fătul obține această formă a vitaminei de la mama sa. La șobolani, un mecanism de transport placentar transferă vitamina D, 25-hidroxicolecalciferol și 24, 25-dihidroxicolecalciferol în proporții similare cu fătul, în special în al treilea trimestru (Clements și Fraser, 1988). La făt, vitamina este stocată în principal sub formă de 25-hidroxicolecalciferol în mușchi. Clements și Fraser (1988) au demonstrat că moleculele de vitamina D obținute în utero, mai degrabă decât din laptele matern, sunt principala sursă a vitaminei în primele 10 zile postpartum la șobolan. Aceasta implică faptul că, cel puțin la șobolani, starea de vitamina D a nou-născutului este afectată de starea maternă de vitamina D în timpul gestației.

Deși nivelurile de 1,25-dihidroxicolecalciferol sunt mai mari la femeile însărcinate decât la femeile care nu sunt însărcinate, acest lucru poate avea un efect redus asupra nivelului fetal, deoarece acest metabolit este produs atât de placentă, cât și de rinichii fetali (Delvin și colab., 1985). Deși majoritatea cercetătorilor nu au găsit nicio relație între nivelurile materne și fetale de 1,25-dihidroxicolecalciferol, o corelație pozitivă a fost raportată de Gertner și colab. (1980). Nivelurile materne deficitare de 1,25-dihidroxicolecalciferol afectează transportul placentar al calciului la făt la ovine (Lester, 1986), dar nu și la șobolani (Brommage și DeLuca, 1984). Se crede că proteina umană de legare a calciului placentară facilitează transportul calciului placentar, dar nu răspunde foarte mult la 1,25-dihidroxicolecalciferol (Bruns și Bruns, 1983). Astfel, măsura în care starea maternă de vitamina D reglează transportul placentar al calciului nu este clară, deși vitamina este necesară pentru menținerea stării de calciu matern.

Cerințe

Necesarul alimentar de vitamina D depinde în mare măsură de expunerea pielii la lumina ultravioletă. Iarna, lumina ultravioletă care ajunge la suprafața pământului este insuficientă pentru sinteza vitaminei D în piele la latitudinile Marii Britanii (51 ° N; Lawson, 1981); Edmonton, Alberta, Canada (52 ° N; Webb și colab., 1988); și Massachusetts (42 ° N; Webb și colab., 1988). Mai la sud (de exemplu, în Los Angeles; 34 ° N), unele sinteze au loc iarna, dar nu la fel de mult ca în Puerto Rico (18 ° N; Webb și colab., 1988).

Prevalența deficienței

Doar câteva studii au furnizat dovezi relevante pentru prevalența deficitului de vitamina D în Statele Unite. Datorită diferențelor de expunere la lumina ultravioletă, există diferențe sezoniere în sensibilitatea și prevalența deficienței.

Diferențe sezoniere

În New York, un aport scăzut de vitamina D (2,5 până la 5 µg, sau 100 până la 200 UI, pe zi) combinat cu lipsa expunerii la soare în timpul iernii a dus la scăderea nivelului plasmatic de 25-dihidroxicolecalciferol atât la mamă, cât și la nivelul ombilical cord (Rosen și colab., 1974). În St. Louis, Missouri, concentrațiile serice de 25-hidroxicolecalciferol matern au fost de trei ori mai mari în august decât în ​​februarie (42,1 comparativ cu 15,4 ng/ml) atât la femeile negre cât și la cele albe (Hillman și Haddad, 1976).

Studiile din afara Statelor Unite sunt mai informative. Toamna, atât concentrațiile materne cât și fetale de 25-hidroxicolecalciferol sunt substanțial mai mari decât în ​​primăvară în Finlanda (Kuoppala și colab., 1986), Anglia (Verity și colab., 1981) și chiar în Israel (Nehama și colab., 1987 ).). Nivelurile materne raportate în toamnă și primăvară au fost în medie de 17,7 și 10,6 ng/ml în Finlanda, 25,1 și 16,7 ng/ml în Anglia și, respectiv, 25 și 16,9 ng/ml în Israel. Nivelurile respective de nou-născut au fost de 11,5 și 7,5 ng/ml, 16,7 și 10,6 ng/ml și 18,1 și 11,3 ng/ml. Acestea au fost corelate pozitiv cu valorile materne (Nehama și colab., 1987; Verity și colab., 1981). Prevalența deficienței (reținerea calciului, fierului, fosforului și magneziului în timpul sarcinii: adecvarea dietelor prenatale cu și fără suplimente. Am. J. Clin. Nutr. 32: 286-291. [PubMed: 420126]