Abstract

Colelitiaza

Se știe că pierderea rapidă în greutate este un factor predispozant la dezvoltarea litiazei biliare. Fiziopatologia este legată de o suprasaturare a bilei cu colesterol, staza biliară și creșterea concentrației de mucină în bilă. Prin urmare, după orice procedură bariatrică (dar mai ales by-pass gastric), în care are loc o scădere rapidă în greutate, aceasta poate deveni o amenințare. În plus, tratamentul poate fi dificil din cauza modificărilor anatomice datorate procedurii bariatrice

Există diferite tipuri de protocoale: chirurgie profilactică (colecistectomie simultană și bypass gastric la fiecare pacient, indiferent dacă au sau nu colelitiază), 3,4 elective (colecistectomie simultană cu bypass gastric convențional la pacienții cu colelitiază asimptomatică), 5-7 și colecistectomie convențională numai în prezența colelitiazei cu simptome.8–11

Incidența colelitiazei după bypass gastric este estimată la aproximativ 37%. Aproape 50% au dezvoltat boală în primul an de monitorizare și 60% în primele 6 luni. Între timp, pacienții supuși gastrectomiei mânecii au o incidență a colelitiazei de 27%, fiind majoritatea cazurilor dezvoltate în primul an și jumătate.12-14

În comparație cu populația generală, obezii au niveluri serice ridicate de colesterol, determinând o incidență mai mare a litiazei, care este în continuare crescută la populația de pacienți supuși unei proceduri bariatrice. Acesta din urmă este legat de mai mulți factori, printre care se remarcă pierderea mare în greutate (în special în primele șase luni după operație) care favorizează o mobilizare semnificativă a colesterolului din rezervorul de țesut adipos și producția redusă de săruri biliare și fosfolipide către vezica biliară.

Mai mult, după o intervenție chirurgicală bariatrică apare o scădere a motilității vezicii biliare datorită afectării nervilor, deficienței fosfolipidelor și proteinelor care stimulează contracția și o creștere a secreției de mucină către vezica biliară care duce la o accelerare a procesului de nucleație. Această predominanță a colesterolului asupra sării biliare și a fosfolipidelor din bilă promovează formarea calculilor biliari.15-20

Alți factori care promovează formarea litiazei după intervenția chirurgicală, cum ar fi scăderea motilității prin modificarea inervației vagale derivate din procesul chirurgical sunt prezenți în unele cazuri, dar nu sunt constanți. În schimb, scăderea rapidă în greutate (mai mult de 50% din excesul de greutate pierdut la 3 luni după bypass-ul gastric Roux-en-Y laparoscopic [RYGB]), este un singur predictor al bolii vezicii biliare prezentat în toate studiile raportate.21-24

În ceea ce privește intervenția chirurgicală profilactică (colecistectomia la pacienții fără calculi ai vezicii biliare), majoritatea chirurgilor sunt de acord că trebuie luată o așteptare atentă și efectuează doar procedura bariatrică, deoarece numărul pacienților care vor dezvolta colelitiază simptomatică este scăzut (aproximativ 6% până la 8% din acestea) și acest lucru duce la un număr crescut de pacienți expuși la o procedură inutilă cu potențiale complicații.5,21,25-29 Colecistectomia laparoscopică la pacienții bariatrici poate fi o provocare datorită plasării portului suboptim și a habitusului corporal dificil. În plus, este însoțit de riscuri potențiale, cum ar fi prelungirea timpului operator, creșterea morbidității și spitalizarea prelungită. Au fost raportate complicații grave de până la 2% până la 3% din cazuri.30-33

Unele studii au arătat că o abordare electivă (colecistectomia simultană numai la pacienții cu colelitiază) poate fi favorizată din cauza rezultatelor mai bune pe termen scurt, cu rate semnificativ mai mici de mortalitate, morbiditate, reintervenții și spital mai scurt, comparativ cu pacienții care au avut concomitent. colecistectomie. Cu toate acestea, morbiditatea biliară pe termen lung care necesită colecistectomie ulterioară nu a fost clară în aceste studii.8,34-37

Dar alte lucrări au arătat că rata colecistectomiei ulterioare după RYGB este scăzută (6,8%); fiind principala cauză a colecistectomiei ulterioare boala biliară necomplicată; în timp ce coledocolitiaza și pancreatita biliară au apărut foarte rar. Se estimează că rata colecistectomiei ulterioare datorată colicilor biliare sau diskineziei vezicii biliare este de 5,3%; din cauza colecistitei, 1,0%; coledocolitiaza, 0,2%; și pancreatită biliară, 0,2%.

În plus, aproximativ 95% din colecistectomiile ulterioare sunt efectuate laparoscopic cu o rată de conversie foarte scăzută și, riscul de a suferi o complicație de la o colecistectomie ulterioară este extrem de scăzut (0,1%) pentru toți pacienții fără colecistectomie concomitentă în timpul RYGB. Prin urmare, o colecistectomie de rutină concomitentă nu poate fi recomandată atunci când se ponderează morbiditatea scăzută observată pe termen lung cu efectul nociv potențial cunoscut asupra rezultatului pe termen scurt.8-10,38,39

Pe de altă parte, când se vorbește despre pacienții cu calculi veziculari asimptomatici, în prezent nu există un consens în ceea ce privește tratamentul la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de slăbire. Calculii biliari asimptomatici reprezintă o abordare dilematică. Istoria naturală a calculilor biliari asimptomatici sugerează că mulți indivizi afectați vor rămâne asimptomatici. Analiza recentă a tendințelor la pacienții cu bypass gastric sugerează că colecistectomia concomitentă trebuie luată în considerare numai la calculii biliari simptomatici.1,9,31,40,41

Utilizarea acidului ursodeoxicolic (UDCA) a fost, de asemenea, propusă ca măsură preventivă pentru formarea calculilor biliari. UDCA este un acid biliar care dizolvă calculii biliari prin scăderea secreției de colesterol biliar pentru scăderea saturației colesterolului biliar și prin scăderea secreției de glicoproteină biliară pentru scăderea factorilor de nucleare biliară. S-a raportat că doza orală de 600 mg UDCA după bypass gastric timp de 6 luni sau chiar până la formarea calculilor biliari a fost asociată cu o scădere a ratei de formare a calculilor biliari.42-45 Cu toate acestea, rentabilitatea tratamentului este o chestiune de dezbatere deoarece, chiar dacă utilizarea UDCA a scăzut costurile colecistectomiei concomitente și a redus șederea în spital împreună cu creșterea logică a costurilor în colecistectomia selectivă, prescripția UDCA tinde să fie inaccesibilă ca cost suplimentar.

Datorită expunerii anterioare, este posibil să se concluzioneze că colecistectomia trebuie efectuată numai la pacienții cu colelitiază și simptome. În ceea ce privește pacienții cu colelitiază silențioasă, chirurgul trebuie să evalueze în special fiecare caz, dar este admisibil să alegeți un tratament conservator, să urmăriți pacientul și, în cazul apariției simptomelor, să efectuați colecistectomia.47,48

Coledocolitiaza

Prezența calculilor biliari în canalul biliar comun (CBD), deși este o complicație rară după RYGB (aproximativ 0,2% dintre pacienții bariatric) 9 reprezintă o provocare importantă datorită modificărilor anatomice ale tractului gastrointestinal (Fig. 1). Duodenul rămâne adiacent stomacului exclus chirurgical. Prin urmare, pentru endoscopist, accesul la ampulă este din punct de vedere tehnic foarte dificil. Endoscopul trebuie să treacă prin gură, esofag, pungă gastrică, membrul Roux și apoi să revină retrograd prin membrul aferent pentru a ajunge la ampulă. Această lungime totală poate depăși cu ușurință 300 cm, ceea ce face aproape imposibil accesul endoscopic tradițional la papilă să efectueze o colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (ERCP).

vezicii

Acest lucru duce la nevoia de a urmări alte metode pentru a ajunge la papile pentru rezolvarea coledocolitiazei. Care dintre aceste metode ar trebui să alegem, trebuie să se bazeze pe experiența chirurgului, echipamentele disponibile și locația pietrei. Dar, oricare ar fi metoda, este necesară o pregătire specială în endoscopie, chirurgie percutanată și laparoscopie.

Metodele descrise pot fi enumerate după cum urmează:

ERCP transgastric asistat de laparoscopie (LAT-ERCP)

ERCP asistat de enteroscopie cu balon (BEA-ERCP)

Drenaj biliar percutanat cu tratament ulterior cu fistula trans

Explorarea laparoscopică a CBD

Datorită traseului anatomic lung necesar pentru a ajunge la membrul bilio-pancreatic la pacienții cu RYGB, o soluție găsită este accesarea stomacului exclus prin laparoscopie și introducerea endoscopului printr-o gastrotomie care permite efectuarea unui ERCP ca într-un mod tradițional . Rata de succes a acestei proceduri s-a dovedit a fi superioară BEA-ERCP, au fost descrise rate de canulație biliară de până la 100% și este asociată cu un timp de procedură endoscopică semnificativ mai scurt, dar nu cu un timp total mai scurt de procedură (laparoscopie plus ERCP) .49-53

În această procedură, se realizează un acces laparoscopic standard la cavitatea abdominală cu inserarea a patru trocare, apoi se mobilizează curba mai mare a antrului și se realizează o sutură gastrotomică și cu pungă pe partea anterioară a curburii mai mari a restului gastric lângă antr (Fig. 2). Un trocar suplimentar de 15 mm sau 18 mm trebuie plasat în cadranul superior stâng și introdus în gastrotomie în centrul suturii cu pungă (Fig. 3). Acest șnur de pungă trebuie să fie fixat strâns în jurul trocarului pentru a preveni pierderea presiunii de insuflație, iar gastrotomia trebuie făcută cât mai lateral posibil de-a lungul curburii mai mari pentru a permite intubația lină a pilorului. De asemenea, este recomandat să ocluziți membrul biliopancreatic cu o clemă intestinală pentru a preveni supra-insuflarea intestinului subțire care blochează vizualizarea perioperatorie.