Elisabeth De Waele

1 Departamentul de Medicină Terapie Intensivă, Spitalul Universitar, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Bruxelles, Belgia

Herbert Spapen

1 Departamentul de Medicină Terapie Intensivă, Spitalul Universitar, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Bruxelles, Belgia

P. M. Honoré

1 Departamentul de Medicină Terapie Intensivă, Spitalul Universitar, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Bruxelles, Belgia

Sabrina Mattens

2 Departamentul de Dietetică, Spitalul Universitar, Vrije Universiteit Brussel, 1090 Bruxelles, Belgia

Thomas Rose

1 Departamentul de Medicină Terapie Intensivă, Spitalul Universitar, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Bruxelles, Belgia

Luc Huyghens

1 Departamentul de Medicină Terapie Intensivă, Spitalul Universitar, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Bruxelles, Belgia

Abstract

1. Fundal

Administrarea unei cantități corecte de calorii pacienților cu afecțiuni critice este considerată a fi de importanță cardinală [1, 2]. Într-adevăr, nutriția inadecvată (de exemplu, supra-hrănirea sau supraalimentarea) la această populație are efecte distincte asupra căilor imuno-inflamatorii, este asociată cu morbiditate crescută și poate afecta supraviețuirea [3, 4]. Subalimentarea perturbă regenerarea epiteliului respirator și provoacă disfuncții ale mușchilor respiratori [5] care pot prelungi dependența ventilatorului [6]. Chiar și atunci când este prezent subclinic, este responsabil pentru reducerea vindecării superficiale și profunde a rănilor [7]. De asemenea, eșecul de a furniza mai mult de 25% din caloriile recomandate crește semnificativ riscul de infecție în sânge [8]. În schimb, supraalimentarea este mai probabil să provoace tulburări metabolice (hipertrigliceridemie, hiperglicemie și azotemie), dar poate fi, de asemenea, la originea disfuncției organice (hepatice, respiratorii) [9, 10].

Cu toate acestea, discrepanțele dintre necesitățile teoretice de energie și administrarea efectivă a nutriției la pacienții cu unități de terapie intensivă (UCI) sunt mai mult decât o excepție [10, 11]. Mai mult, studiile care evaluează dacă calitatea nutriției se potrivește cu ghidurile actuale de hrănire a ICU rămân rare, în special la pacienți specifici, cum ar fi cei care primesc ventilație mecanică prelungită [12].

Prin urmare, am studiat prospectiv dacă rețetele de hrănire s-au tradus într-un aport caloric adecvat în cadrul unei abordări nutriționale orientate spre „viața reală”, într-o populație de pacienți cu boli critice ventilate mecanic.

2. Metode

Studiul a fost aprobat de Comitetul Etic al spitalului. Datorită naturii sale observaționale, a fost renunțată la necesitatea consimțământului informat.

Pe parcursul unei perioade de 4 luni, am inclus toți pacienții cu vârsta mai mare de 18 ani, internați în terapie intensivă medico-chirurgicală, atunci când au fost intubați și se așteaptă să primească ventilație mecanică timp de cel puțin șapte zile. Pacienții au fost ventilați în moduri controlate de presiune sau volum sub sedare analgezică continuă cu remifentanil și midazolam. Ori de câte ori este posibil, perfuziile intravenoase cu dextroză au fost evitate. Insulina a fost perfuzată pentru a menține un nivel țintă al glicemiei de 80-110 mg/dL. Toți subiecții au primit hrană enterală și/sau parenterală, ca parte a tratamentului lor standard. Hrănirea a fost asigurată conform unui plan dedicat de îngrijire nutrițională. Protocolul utilizat reflectă îndeaproape algoritmi de hrănire actualizați pe bază de dovezi, ușor de utilizat, indicând cantitatea, compoziția și calea de livrare.

Sexul, vârsta, greutatea, înălțimea și tipul de patologie au fost înregistrate la intrarea în studiu. Pentru pacienții obezi, aportul caloric optim a fost calculat pentru o greutate teoretică corespunzătoare unui indice de masă corporală de 30 kg/m² [13]. Nevoia calorică totală (N, kcal/zi) a fost evaluată prin înmulțirea cheltuielilor energetice bazale, calculate cu o ecuație Harris-Benedict modificată după cum urmează: masculin: cheltuieli energetice de repaus (REE) (kcal/zi) = 66,47 + 13,75 (greutate) + 5.003 (ht) - 6.755 (a) (ani); feminin: REE (kcal/d) = 655,1 + 9,563 (wt) + 1,850 (ht) - 4,676 (a) (ani), unde greutatea reprezintă greutatea, ht reprezintă înălțimea și a se referă la vârsta [14], care era, zilnic ajustat pentru greutate și stres. Pentru intervenții chirurgicale necomplicate și complicate, a fost utilizat un factor de stres de, respectiv, 1,1 și 1,3. Fracturile și politrauma au fost date, respectiv, 1.1 și 1.3. Pacienții cu o infecție necomplicată au primit un factor de corecție de 1,1, dar sepsisului i s-a atribuit 1,3.

Medicii prezenți la ICU, care nu știau de studiu, și-au bazat prescripțiile calorice zilnice pe regimul recomandat de experți de 25 kcal/kg/zi [15]. Timp de șapte zile consecutive, s-au înregistrat prescripțiile (P, kcal/zi) și aportul efectiv (I, kcal/zi). O echipă dedicată nutriției a măsurat necesarul caloric cu formulele Harris-Benedict „adaptate la stres” și a estimat corectitudinea prescripției prin calcularea raportului P/N. Acuratețea traducerii unei rețete în hrana administrată într-adevăr a fost evaluată prin raportul I/P. În cele din urmă, raportul I/N a fost calculat pentru a compara cantitatea de calorii livrate cu necesarul caloric teoretic. Acesta din urmă a fost stabilit la 100% și atât prescripțiile, cât și hrănirea efectivă au fost exprimate proporțional cu acest procent. O rețetă a fost considerată adecvată atunci când acoperea 90-110% din necesarul caloric total. Prescripțiile care nu atingeau 90% erau considerate „subestimate”, în timp ce cele care depășeau 110% erau „supraestimate”.

energetice

Evoluția în timp a necesității calorice, a prescripției și a aportului în perioada de studiu.

24,6% din cele 350 de rețete nutriționale au estimat corect necesitatea. În 40,0% din cazuri, nevoile nutriționale au fost insuficient acoperite. Supraestimarea a avut loc în restul de 35,4%.

Folosind procente similare de reducere pentru a evalua hrănirea eficientă, pacienții au fost, respectiv, corect, supra-sau sub-alimentați în 24,3%, 27,4% și 48,3% din zilele de nutriție. Subalimentarea a fost mai frecventă în prima, în comparație cu următoarele 6 zile de ventilație (Figura 2). De fapt, fie nu a fost găsită nicio rețetă nutrițională în dosarele medicale, fie hrănirea a fost începută fără o rețetă formală.

Starea de hrănire pe zi.

Cantitatea de calorii administrate eficient a variat cu timpul. Prescripția calorică a dus la livrarea exactă în 56,0% din cazuri. Cu toate acestea, hrănirea eficientă nu a fost îndeplinită în 32,6% din prescripții, iar în 9,14% hrana reală a depășit cantitatea prescrisă cu mai mult de 10%.

Raportul mediu P/N a crescut de la 59,3 în ziua 1 la 102,7 în ziua 7, în timp ce raportul mediu I/N a crescut de la 62,6 la 97 în aceeași perioadă. Astfel, atât estimarea nevoilor, cât și hrana administrată efectiv s-au îmbunătățit cu timpul. Rata de livrare nu a variat semnificativ în perioada de observație (Figura 3).

Evoluția în timp a raportului P/N, I/N și I/P median.

4. Discutie

Nutriția este o parte indispensabilă a tratamentului general la pacienții cu boli critice. Obiectivele fundamentale ale sprijinului nutrițional în UCI sunt îndeplinirea cerințelor energetice ale proceselor (hiper) metabolice, prevenirea deficiențelor de nutrienți și minimizarea catabolismului proteinelor. În timp ce nutriția inadecvată, în general, este cunoscută pentru a compromite semnificativ rezultatul la bolnavii critici, efectele sale nejustificate pot fi chiar mai pronunțate la pacienții cu ventilație mecanică. Într-adevăr, animalele supuse postului sau primind hrănire hipocalorică pe termen lung, atât în ​​condiții aerobe, cât și în condiții anaerobe, au prezentat deteriorarea și disfuncția musculară, care s-au recuperat incomplet după realizare [16, 17]. Este de conceput că aceste descoperiri se pot traduce în insuficiență respiratorie îmbunătățită și/sau prelungită și, prin urmare, în dependență mai lungă de ventilator la om.

5. Concluzie

Acest studiu prospectiv de control al calității a demonstrat o diferență importantă între cantitatea de calorii prescrisă în conformitate cu ghidurile nutriționale actuale și necesarul caloric calculat de o ecuație Harris-Benedict corectată de stres la pacienții cu ventilație mecanică cu boli critice. Acest lucru s-a datorat prescripției inadecvate și, într-un grad mai mic, conversiei necorespunzătoare a prescripțiilor corecte în hrănirea „adevărată”. Evaluarea repetată a necesităților calorice și administrarea utilizând cele mai bune instrumente de măsurare a dovezilor și feedback continuu către toți lucrătorii din domeniul sănătății implicați sunt probleme esențiale pentru asigurarea unei îngrijiri nutriționale optime la acești pacienți. În acest context, o echipă dedicată de sprijin nutrițional poate juca un rol important [33]. Observațiile noastre adaugă sprijin unei utilizări mai sistematice a calorimetriei indirecte la pacienții cu ventilație mecanică pe termen lung.

Conflict de interese

Autorii declară prin prezenta că lucrarea este originală, nu este luată în considerare pentru publicare în altă parte și nu a fost publicată anterior. Mai mult, autorii nu declară niciun interes personal, politic sau financiar potențial sau real pentru materialul, informațiile sau tehnicile descrise în lucrare.

Contribuția autorilor

E. De Waele și H. Spapen au proiectat studiul „lucrarea EDW a executat studiul, a analizat datele și a elaborat lucrarea. S. Mattens a asistat la colectarea datelor. H. Spapen, P. M. Honoré și T. Rose au co-scris lucrarea. L. Huyghens a fost responsabil pentru furnizarea de sprijin practic. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final. Autorii nu declară niciun conflict de interese.

Mulțumiri

Autorii doresc să-i mulțumească Dr. Boudewijn De Waele pentru sprijinul său practic și mental.