1 Departamentul Minimamente Invasiva, Spitalul São José do Avaí, 28300-000 Itaperuna, RJ, Brazilia

exclus

Abstract

Potrivit autorităților din domeniul sănătății braziliene, în Brazilia apar aproximativ 2.000 de cazuri noi de cancer gastric pe an (Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, 2014). Într-adevăr, cancerul gastric constituie a doua cea mai frecventă cauză de mortalitate legată de cancer la nivel mondial și 95% dintre astfel de tumori maligne sunt adenocarcinoamele (De Roover și colab., 2006 și Clark și colab., 2006). Bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB) este o procedură frecvent utilizată în chirurgia bariatrică, dar accesul restricționat la stomacul exclus înseamnă că detectarea leziunilor gastrice este dificilă, iar diagnosticul și tratamentul pot fi întârziate. Raportăm aici un caz de adenocarcinom gastric în stomacul exclus al unui pacient supus RYGB cu scopul de a ilustra dificultatea diagnosticării și tratării acestei afecțiuni rare.

1. Prezentarea și gestionarea cazurilor

O femeie albă, în vârstă de 56 de ani, a fost adusă în secția de urgență, prezentând dureri abdominale severe și distensie și raportând expulzie flatus și scaune melenice în ultimele două zile. Pacientul se confrunta cu greață cu dureri abdominale crampe în flancul stâng, dar cu absență de vărsături, pentru o perioadă de două luni. Deși a solicitat asistență medicală în numeroase ocazii în această perioadă, simptomele nu s-au îmbunătățit.

Zece ani mai devreme, pacientul prezentase obezitate de clasa III (IMC 50,8 kg/m 2) și primise RYGB laparoscopic cu colecistectomie concomitentă. Recuperarea postoperatorie a fost lipsită de evenimente și pacientul s-a conformat ulterior liniilor directoare nutriționale. IMC-ul ei a scăzut la 25 kg/m 2 după un an și a rămas neschimbat în anii următori. Pacientul a admis fumatul, dar nu și alcoolismul, în ultimii 30 de ani și a prezentat deficit de vitamina D3 înainte și după procedura bariatrică.

Examenul fizic a evidențiat peristaltism, durere intensă la palpare, abdomenul distins la marginea costală stângă și timpanie difuză la percuție. Tomografia computerizată abdominală (CT) a relevat distensia stomacului exclus (Figurile 1 (a) și 1 (b)) și edem în peretele prepiloric. Pacientul a fost diagnosticat cu obstrucție intestinală și a fost trimis la laparoscopie de urgență.

În timpul intervenției chirurgicale, distensia stomacului exclus a fost observată împreună cu o leziune dură în regiunea antropilorică. Gastrostomia a fost efectuată pentru a îmbunătăți condițiile clinice inițiale și pentru a facilita diagnosticul. Trei zile mai târziu, a fost efectuată o scanare CT suplimentară cu contrast intravenos și, prin gastrostomie, a fost posibilă confirmarea prezenței unei mase în regiunea antropilorică, dar fără metastază la distanță.

Intervenția laparoscopică efectuată șapte zile mai târziu a implicat gastrectomie totală, omentectomie și disecție a ganglionilor limfatici D2 în timp ce Roux-en-Y primar (Figura 2). Recuperarea postoperatorie a fost lipsită de evenimente. Analiza histopatologică a confirmat prezența unui adenocarcinom gastric moderat diferențiat, cu implicarea submucoasei și a embolilor tumorali limfatici și venosi. Adenocarcinomul a fost de subtipul comun întâlnit în regiunea antropilorică. Pacientul a fost trimis la chimioterapie adjuvantă, deoarece toți cei 26 de ganglioni limfatici rezecați au prezentat metastază.


Incidența cancerului gastric în stomacul exclus a fost de 1 caz (0,03%) la 3047 pacienți supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice între ianuarie 1999 și iunie 2014 la secția chirurgicală a spitalului São José do Avaí.

2. Discuție

Un factor important de risc pentru dezvoltarea cancerului gastric este infecția mucoasei gastrice prin Helicobacter pylori, care provoacă inflamații rezultând leziuni premaligne. Alți factori de risc includ un istoric familial de cancer de stomac, o dietă săracă în fructe și legume, obezitate, fumat și intervenții chirurgicale gastrice anterioare. În cazul de față, deși H. pylori infecția a fost eradicată înainte de RYGB, au fost respectate recomandările dietetice, iar IMC a fost menținut în intervalul normal după intervenția chirurgicală, pacientul prezentând încă mulți dintre ceilalți factori de risc pentru adenocarcinom.

Persoanele obeze prezintă modificări specifice ale metabolismului vitaminei D și ale hormonului paratiroidian (PTH) [1, 2], iar by-passul gastric reduce frecvent nivelurile de vitamina D pe termen scurt și de PTH pe termen lung. În astfel de cazuri, pacienții pot primi terapie de substituție PTH și supliment de vitamina D pentru a preveni posibile tulburări musculo-scheletice care rezultă din malabsorbția calciului din dietă. S-a demonstrat că deficitul de vitamina D este puternic corelat cu cancerele de sân, ovarian, colorectal, de prostată și esofag, precum și cu melanom, dar asocierea cu adenocarcinomul gastric este încă controversată [3]. Este de remarcat faptul că prezentul pacient a prezentat atât deficiență de vitamina D atât pre-, cât și postoperatorie.

O serie de ipoteze încearcă să explice dezvoltarea cancerului stomacului exclus. Moreels și colab. [4] a sugerat că expunerea stomacului la reflux pancreatico-biliar în prezența bilei face parte din etiopatogeneza cancerului gastric. Această propunere a fost susținută de Park et al. [5] care au arătat că gastrita superficială este frecventă în stomacul proximal și distal, adăugându-se astfel la factorii de risc existenți. Potrivit altor cercetători, stomacul suferă în urma contactului prelungit cu bila stagnantă și acest lucru poate duce la carcinogeneza chimică [6]. În plus, De Roover și colab. [7] a declarat că presiunea crescută și iritația cronică în punga gastrică pot reprezenta un risc cancerigen.

Riscul de cancer în stomacul distal exclus este necunoscut, deoarece puține studii s-au concentrat asupra subiectului și diagnosticul este complicat. Mai mult, majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în stadii avansate ale bolii, în ciuda istoricului nespecific de durere epigastrică, greață și vărsături pentru o perioadă considerabilă înainte de diagnostic și acest lucru a contribuit la prognostic slab și mortalitate ridicată [7]. Având în vedere că accesul endoscopic la stomacul ocolit în scopuri de diagnostic este dificil, o abordare alternativă poate fi utilizarea unui colonoscop pediatric sau a unui enteroscop cu balon dublu pentru a intra în bucla biliopancreatică a Roux-en-Y [8].

Incidența tumorii stromale gastrointestinale la persoanele obeze morbid supuse RYGB este în general scăzută (în jur de 0,8%), dar mult mai mare decât cea a populației generale (0,0006-0,0015%) [7]. Cu toate acestea, majoritatea studiilor au arătat că pacienții obezi care suferă RYGB prezintă un risc redus de tumoare gastrică în comparație cu omologii lor netratați [9]. În departamentul nostru de la Spitalul São José do Avaí, am întâlnit un singur caz de cancer gastric din 3.043 pacienți (0,03%) supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice între ianuarie 1999 și iunie 2014. În plus, doar patru cazuri de adenocarcinom au fost raportate pentru pacienții cărora li s-a administrat gastroplastie cu bandă verticală (o procedură restrictivă alternativă), iar aceste evenimente au apărut la 2 până la 15 ani după operație [7, 10-12]. Apariția cancerului după RYGB poate fi prelungită în mod similar, deși Harper și colab. [13] a raportat cazul unei femei de 45 de ani care a diseminat cancer gastric care implică stomacul exclus la un an după RYGB.

Rezecția chirurgicală pentru a elimina leziunea primară și pentru a elimina marginile proximale și distale este singura opțiune pentru pacienții cu adenocarcinom gastric. Mai mult, este recomandabilă rezecția omentului mai mare și a limfadenectomiei D2 pentru a permite stadializarea adecvată și pentru a îmbunătăți supraviețuirea pe termen lung [14, 15]. Aceste proceduri au fost utilizate în cazul pacientului descris aici care a supraviețuit timp de 1,6 ani după diagnosticul de adenocarcinom.

3. Concluzie

Incidența cancerului gastric în stomacul exclus a fost de 1 caz (0,03%).

Riscul de cancer în stomacul distal exclus este necunoscut, deoarece puține studii s-au concentrat asupra subiectului și diagnosticul este complicat. Mai mult, majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în stadii avansate ale bolii, în ciuda istoricului nespecific de durere epigastrică, greață și vărsături pentru o perioadă considerabilă înainte de diagnostic și acest lucru a contribuit la prognostic slab și mortalitate ridicată. Gastrectomia radicală cu limfadenectomie este cea mai bună opțiune pentru a permite stadializarea adecvată și pentru a îmbunătăți supraviețuirea pe termen lung a pacienților cu adenocarcinom gastric.

Conflict de interese

Autorii au declarat că nu există niciun conflict de interese cu privire la acest studiu.

Contribuția autorilor

Toți autorii au compus și revizuit lucrarea și au fost de acord cu conținutul.

Referințe

  1. T. Cundy, M. C. Evans, R. G. Kay, M. Dowman, D. Wattie și I. R. Reid, „Efectele gastroplastiei cu bandă verticală asupra metabolismului osos și mineral la pacienții obezi”. British Journal of Surgery, vol. 83, nr. 10, pp. 1468–1472, 1996. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. N. Hamoui, K. Kim, G. Anthone, P. F. Crookes, S. R. Klein și C. W. Deveney, „Semnificația nivelurilor crescute de hormon paratiroidian la pacienții cu obezitate morbidă înainte și după intervenția chirurgicală bariatrică”. Arhivele Chirurgiei, vol. 138, nr. 8, pp. 891–897, 2003. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. C. J. Clark, R. C. Thirlby, V. Picozzi Jr., D. B. Schembre, F. P. Cummings și E. Lin, „Probleme actuale în chirurgie: cancer gastric” Probleme actuale în chirurgie, vol. 43, nr. 8-9, pp. 566–670, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. T. G. Moreels, G. J. Hubens, D. K. Ysebaert, B. Op de Beeck și P. A. Pelckmans, „Enteroscopie cu balon dublu diagnostic și terapeutic după o intervenție chirurgicală reconstructivă a intestinului subțire roux-en-Y”. Digestie, vol. 80, nr. 3, pp. 141–147, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. H. K. Park, D. R. Sinar, R. R. Sloss, T. W. Whitley și J. F. Silverman, „Studii histologice și endoscopice înainte și după o intervenție chirurgicală de bypass gastric” Arhive de patologie și medicină de laborator, vol. 110, nr. 12, pp. 1164–1167, 1986. Vizualizare la: Google Scholar
  6. A. V. Safatle-Ribeiro, U. Ribeiro Jr. și J. C. Reynolds, „Cancerul de butuc gastric: care este riscul?” Boli digestive, vol. 16, nr. 3, pp. 159–168, 1998. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. A. De Roover, O. Detry, L. De Leval și colab., „Raportul a două cazuri de cancer gastric după o intervenție chirurgicală bariatrică: limfom al stomacului ocolit după by-pass gastric Roux-en-Y și tumoră stromală gastro-intestinală (GIST) după gastroplastie cu bandă verticală " Chirurgia obezității, vol. 16, nr. 7, pp. 928–931, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. I. Raijman, S. V. Strother și W. L. Donegan, „Cancer gastric după bypass gastric pentru obezitate: raport de caz” Jurnalul de Gastroenterologie Clinică, vol. 13, nr. 2, pp. 191–194, 1991. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  9. F. de Barros, G. P. Nahoum și B. J. de Almeida, „Tratamentul tumorii stromale gastrointestinale (GIST) în timpul intervenției chirurgicale bariatrice” Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. 42, nr. 1, pp. 67–68, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  10. P. K. Jain, B. Ray și C. M. S. Royston, „Carcinom în punga gastrică ani după gastroplastie cu bandă verticală” Chirurgia obezității, vol. 13, nr. 1, pp. 136–137, 2003. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  11. P. Hladik, J. Vizda, E. Mala, Z. Zadak și T. Hroch, „Contribuția scintigrafiei de golire gastrică la tratamentul obezității cu bandaj gastric - rezultate preliminare” Lucrări biomedicale ale Facultății de Medicină a Universității din Palacký, vol. 152, nr. 1, pp. 125–128, 2008. Vezi la: Google Scholar
  12. A. Papakonstantinou, P. Moustafellos, I. Terzis, C. Stratopoulos și E. I. Hadjiyannakis, „Cancerul gastric care apare după gastroplastie cu bandă verticală” Chirurgia obezității, vol. 12, nr. 1, pp. 118–120, 2002. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  13. J. L. Harper, D. Beech, D. S. Tichansky și A. K. Madan, „Cancerul în stomacul ocolit care se prezintă devreme după bypassul gastric” Chirurgia obezității, vol. 17, nr. 9, pp. 1268–1271, 2007. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  14. B. Zilberstein, B. D. C. Martins, C. E. Jacob și colab., „Complicații ale gastrectomiei cu limfadenectomie în cancerul gastric” Cancer gastric, vol. 7, nr. 4, pp. 254–259, 2004. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  15. R. C. Tinoco, A. C. A. Tinoco, L. J. El-Kadre, D. M. Sueth și L. M. Conde, „Gastrectomia laparoscopică pentru cancerul gastric” Laparoscopie chirurgicală, endoscopie și tehnici percutanate, vol. 19, nr. 5, pp. 384–387, 2009. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar