Lubomir Martinek 1.2

sunt

Abstract: Beneficiile chirurgiei colorectale laparoscopice sunt evidente. Cu toate acestea, laparoscopia necesită în general instrumente speciale, timp de funcționare mai lung și o curbă de învățare abruptă. Unele studii au raportat că minilaparotomia utilizând tehnici și instrumente chirurgicale convenționale oferă rezultate favorabile similare. Această revizuire a urmărit să compare colectomia dreaptă asistată laparoscopic cu anastomoza extracorporală și colectomia dreaptă deschisă utilizând minilaparotomia. Pe baza analizei literaturii recente, dovezile care susțin colectomia dreaptă prin minilaparotomie sunt limitate. Nu există dovezi de superioritate pentru colectomia dreaptă deschisă prin minilaparotomie în ceea ce privește un curs postoperator mai favorabil sau rezultate mai bune pe termen lung. Rezultatele pe termen scurt pentru colectomiile corecte care utilizează minilaparotomie au fost similare cu laparoscopia numai în cazuri selectate. În prezent, nu există niciun motiv fiabil pentru a începe colectomia corectă folosind minilaparotomia.

Cuvinte cheie: Colectomie laparoscopică; minilaparotomie; colectomie dreaptă

Primit: 07 aprilie 2019; Acceptat: 11 iulie 2019; Publicat: 31 iulie 2019.

Introducere

Colectomia laparoscopică a fost descrisă pentru prima dată în 1991 de Moises Jacobs (1). În scurt timp, această tehnică a devenit o alternativă acceptabilă la rezecția deschisă a colonului. Sa confirmat că o abordare laparoscopică este asociată cu o reducere a stresului indus de operație, un curs postoperator mai favorabil și același grad de radicalitate oncologică (2-6).

Au fost descrise mai multe tehnici laparoscopice pentru chirurgia colonului drept: colectomie dreaptă total laparoscopică (anastomoză intracorporală laparoscopică) (7), colectomie dreaptă asistată laparoscopic (ligare laparoscopică a vasului și mobilizare intestinală, anastomoză extracorporală) (8), colectomie dreaptă facilitată laparoscopic (laparoscopică) ) mobilizarea intestinului, ligarea vaselor extracorporale și anastomoză) (9), colectomie dreaptă asistată manual (tehnică laparoscopică cu asistență manuală printr-o minilaparotomie) (10) și, mai recent, colectomie dreaptă cu incizie simplă (procedură complet laparoscopică cu anastomoză intracorporală printr-o singură multicanală trocar sau trocar introdus printr-o scurtă incizie) (11). Colectomia dreaptă asistată laparoscopic cu anastomoză extracorporală reprezintă una dintre cele mai frecvent utilizate proceduri.

Cu toate acestea, laparoscopia necesită instrumente speciale, timp de operare mai lung și o curbă de învățare provocatoare. În acest context, unele studii au raportat că minilaparotomia utilizând tehnici chirurgicale convenționale și dispozitive standard oferă o abordare promițătoare pentru rezecția colonului, inclusiv colectomia dreaptă. Această tehnică poate fi asociată cu o recuperare postoperatorie favorabilă similară (12-17). De asemenea, timpul de funcționare ar putea fi mai scurt și curba de învățare ar trebui să fie mai puțin abruptă.

Pe baza acestor fapte, prezentăm stadiul tehnicii din literatură pentru a compara colectomia dreaptă asistată laparoscopic cu anastomoza extracorporală și colectomia dreaptă deschisă utilizând minilaparotomia.

Indicaţie

În general, colectomia dreaptă (asistată laparoscopic sau deschisă prin minilaparotomie) se efectuează pentru patologii benigne și maligne care afectează intestinul între joncțiunea ileocecală și flexura hepatică. Nu există contraindicații pentru tehnica asistată laparoscopic privind stadiul tumorii sau starea pacientului, inclusiv vârsta sau intervenția chirurgicală abdominală anterioară. În ceea ce privește metoda minilaparotomiei, datele despre contra/indicații sunt destul de rare. Pacienții sunt de obicei selectați, iar cazurile după operațiile abdominale anterioare, tumorile obeze și avansate au fost excluse.

Tehnică

Pașii principali ai colectomiei drepte indiferent de abordare sunt divizarea pediculului vascular, mobilizarea ileonului terminal și a colonului drept, divizarea părții relevante a mezenterului, tranziția capetelor intestinului distal și proximal și anastomoza sigură. Dacă se confirmă cancerul de colon drept, ambele tehnici trebuie să respecte aceleași criterii oncologice, inclusiv „tehnica de izolare fără atingere”, ligarea vaselor la originea lor, excizia mezocolică completă, limfadenectomia adecvată și marginile clare de rezecție.

Minilaparotomia

Se folosesc instrumente standard și tehnica chirurgicală convențională deschisă printr-o mică incizie abdominală. Se preferă poziția în decubit dorsal și incizia corectă a pielii transrectale. Conform literaturii, 7 cm a fost limita lungimii inciziei. Sistemul retractor a fost de obicei utilizat pentru a asigura viziunea unui chirurg adecvat și pentru a proteja minilaparotomia (15,18). Mai multe tampoane de tifon rețin, de asemenea, intestinul subțire și omentul în afara câmpului operator, iar vederea optimă a fost facilitată prin deplasarea plăgii de minilaparotomie (19). Următorii pași au fost efectuați prin minilaparotomie: mobilizarea segmentului relevant al buclei intestinale, divizarea vaselor centrale (ileocolic, colica dreaptă, ramura dreaptă a colicii medii), îndepărtarea întregului mezenter purtător de ganglioni limfatici, rezecția intestinului și restabilirea continuității intestinului folosind anastomoză cusută manual sau capsată. Fereastra mezenterică este de obicei închisă.

Colectomie dreaptă asistată laparoscopic cu anastomoză extracorporală

Evaluarea critică a literaturii

Avantajele chirurgiei colorectale laparoscopice au fost puternic confirmate (2-6). Cu toate acestea, chirurgia colorectală laparoscopică nu a ajuns încă la o acceptare similară cu colecistectomia sau fundoplicarea laparoscopică. Îmbunătățirile în chirurgia deschisă convențională, inclusiv abordarea minilaparotomiei, au oferit concomitent aceleași posibilități alternative (19).

Pentru a fi complete, studiile care compară colectomia dreaptă asistată laparoscopic vs. colectomia dreaptă deschisă prin incizie transversală trebuie menționată în scurt timp. În studiul publicat de Tanis și colab. în 2012 (27) colectomia dreaptă asistată laparoscopic și deschisă prin incizie transversală a fost identică și semnificativ mai bună decât abordarea deschisă a liniei medii. Cu toate acestea, alegerea unei abordări bazată pe preferințele chirurgilor și pacienților din nou.

Discuţie

Există mai multe meta-analize care au furnizat dovezi care au susținut rezultatele mai bune pentru laparoscopie comparativ cu chirurgia colorectală deschisă (2-4). Aceleași rezultate au fost raportate analizând exclusiv colectomii din partea dreaptă. Beneficiile sunt în mod predominant mai puține traume chirurgicale, un curs postoperator mai favorabil, spitalizare mai scurtă și cosmezie îmbunătățită. Cu toate acestea, colectomia laparoscopică necesită capnoperitoneu, instrumente speciale și tehnici complicate, timp de operare mai lung, costuri mai mari și abilități chirurgicale.

Incizia mai mică a fost confirmată ca unul dintre motivele pentru recuperarea postoperatorie mai rapidă după proceduri colorectale laparoscopice (6,28). Laparoscopia cu o laparotomie de linie mediană a fost comparată în majoritatea studiilor axate pe colectomii drepte, colectomia deschisă prin incizie transversală a fost evaluată mai rar. Cu toate acestea, două metaanalize au confirmat rezultate mai bune pe termen scurt și lung pentru abordarea transversală în comparație cu o laparotomie de linie mediană (29,30). Mai mult, unii autori au comparat colectomia laparoscopică dreaptă cu colectomia dreaptă deschisă prin laparotomie transversală nu au putut găsi o diferență semnificativă în rezultatele postoperatorii. Au concluzionat că nu există o superioritate clară pentru laparoscopie față de o incizie transversală (31,32).

Fleshman și colab. mai întâi a sugerat că inciziile mici, indiferent de tehnica chirurgicală (deschise prin minilaparotomie sau asistată laparoscopic), au dus la un curs postoperator mai favorabil (12). De la acest raport, alți autori au susținut această concluzie (8,15,22,24,26). Ei au propus că abordarea minilaparotomiei ar putea fi o alternativă acceptabilă la chirurgia laparoscopică. Evitarea expunerii intestinului la mediul de operație și manipularea redusă a intestinului subțire au fost factorii cel mai frecvent accentuați (13,22,24).

Cele mai citate avantaje pentru abordarea minilaparotomiei sunt finalizarea mai rapidă și mai puțin greoaie a procedurii, costuri mai mici, volumul redus al echipamentului și evitarea pericolului potențial cauzat de capnoperitoneu (12,13,15,22,23). Colectomia prin minilaparotomie este ușor de învățat și nu necesită abilități laparoscopice foarte antrenate. Procedurile se efectuează fără pierderea senzației tactile.

Ceea ce ar trebui să numim minilaparotomie este o chestiune de opinie personală. Fleshman și colab. pacient închis cu incizie de 18 cm (12), Fürstenberg și colab. lungimea maximă raportată 10 cm (24). Șapte centimetri au fost publicate în mod obișnuit ca limită superioară, care a permis inserarea mâinii chirurgului prin minilaparotomie pentru a verifica metastazele hepatice și diseminarea peritoneală și pentru a ajuta și a oferi un control prompt pentru sângerările neașteptate (13,15,16,22).

Nu toate patologiile corecte ale colonului și pacienții sunt indicați pentru rezecție prin minilaparotomie. Mărimea specimenului este unul dintre factorii limitativi. Este posibil să nu fie posibilă rezecția tumorii voluminoase până la minilaparotomia de 7 cm. Tumorile cu dimensiuni mai mari de 6-7 cm sau infiltrarea organelor adiacente au fost de obicei excluse de mulți autori (22,23,26). Uneori, poate fi necesară extinderea minilaparotomiei sau conversia la chirurgie asistată laparoscopic (sau chirurgie asistată manual). În general, motivele pentru care „eșecul” procedurii de minilaparotomie și conversia din laparoscopie au fost similare. Adeziunile intraabdominale, obezitatea, dimensiunea tumorii sau invazia în organul adiacent sunt raportate cel mai frecvent. În studiul publicat de Nakagoe și colab. (33) analiza de regresie logistică multivariată a relevat sexul (masculin), IMC (≥25,5 kg/m 2), localizarea tumorii (flexura splenică, rect), adeziunea/invazia tumorii pe/în organele adiacente și diametrul maxim al tumorii (≥7,0 cm) ca factor de risc semnificativ pentru „eșecul” tehnicii minilaparotomiei. Riscuri similare - obezitate, aderențe - au fost publicate de Ishida și colab. (23).

Mulți autori au subliniat dificultățile tehnice de a efectua colectomia corectă prin minilaparotomie la pacienții obezi din cauza grosimii peretelui abdominal și a mezenterului gros (22,23). Ishida și colab. au exclus pacienții cu IMC mai mare de 25 (23). În ceea ce privește abordarea laparoscopică, obezitatea a fost identificată în mod similar ca fiind unul dintre factorii asociați cu o rată de conversie mai mare (34-36). Cu toate acestea, abordarea laparoscopică are avantaje certe pentru pacienții obezi în comparație cu omologii lor de chirurgie deschisă (36) sau, de asemenea, minilaparotomia (16). Merită menționat faptul că cele mai multe experiențe cu minilaparotomia provin în principal din Japonia. Frecvența obezității în Asia de Est și Japonia este mult mai mică decât în ​​țările occidentale. Prin urmare, abordarea minilaparotomiei poate fi într-o poziție diferită pentru această parte a lumii (13,23). În acest context, trebuie menționat faptul că mezenterul scurtat sau peretele abdominal gros constituie o rațiune pentru o abordare laparoscopică pură cu anastomoze intracorporale pentru pacienții supraponderali cu patologii ale colonului drept (37). Există date fiabile că colectomia laparoscopică dreaptă cu anastomoză intraabdominală este o alternativă sigură și eficientă la anastomoză extracorporală (38).

Minilaparotomia ar putea fi insuficientă în cazurile care necesită vizualizare completă. Orice patologie intraabdominală sincronă este mai puțin probabil să rateze. Pe de altă parte, întregul spațiu de lucru este, în general, necesar pentru laparoscopie. Abordarea minilaparotomiei a implicat o rezecție simplă, de obicei fără adezioliză extinsă în obținerea unui câmp chirurgical clar.

În general, datele susținute de minilaparotomia pentru colectomia dreaptă sunt limitate la un grup mic de pacienți selectați, în principal din Japonia și Asia de Est. Autorii cei mai frecvenți concluzionează că abordarea minilaparotomiei este o alternativă la abordarea laparoscopică în cazuri selectate (15-17). Superioritatea minilaparotomiei nu a fost niciodată confirmată. Mai mult, în prezent, colectomia dreaptă laparoscopică pură cu anastomoză intraabdominală este o tehnică din ce în ce mai preferată în comparație cu anastomoza extra-abdominală (42,43), dar acest subiect va fi discutat în altă parte. Întrebarea din titlul acestui articol este „Care sunt beneficiile colectomiei drepte asistate laparoscopic cu anastomoză ileocolică extracorporală în comparație cu minilaparotomia deschisă?” Răspunsul scurt este: "Cursul postoperator este favorabil fără o selecție de pacienți, principiile oncologice sunt pe deplin acceptate și rezultatele adecvate pe termen lung sunt confirmate."

Concluzii

Tehnica laparoscopică a devenit o abordare standard. Rezultatele pentru colectomiile corecte folosind metoda minilaparotomiei au fost similare cu laparoscopia numai în cazuri selectate. Nu există dovezi de superioritate. Dar există dovezi în creștere pentru colectomia dreaptă asistată laparoscopic cu anastomoză intracorporală. În prezent, nu vedem niciun motiv pentru care a început colectomia dreaptă prin minilaparotomie.

Mulțumiri

Notă de subsol

Conflictele de interese: Autorul nu are conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorul răspunde de toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător.