tratamentul

Pseudochistul pancreatic este cel mai bine definit ca colectarea de lichide localizate care rezultă din pancreasul bogat în suc pancreatic conținând amilază, lipază și zimogeni sau, dacă nu există comunicare cu canalele pancreatice, cu lichid seros lipsit de protează, care are un perete nepitelializat constând din țesut fibros și inflamator și care apar de obicei la câteva săptămâni după apariția pancreatitei acute sau a pancreatitei cronice
1). Pseudochisturile pancreatice trebuie distinse de colecțiile acute de lichide, necroza organizată și abcesele 2). Pseudochistul pancreatic aparține unui grup mare și eterogen de leziuni pancreatice chistice și reprezintă o complicație a pancreatitei acute sau cronice 3) .

Următorii sunt ultimii termeni conform clasificării Atlanta actualizate pentru a descrie colecțiile de lichide asociate cu pancreatita acută 7):

  • colecții de lichide în pancreatita edematoasă interstițială
    • colecții de lichide peripancreatice acute: în primele 4 săptămâni: colecții de lichide peripancreatice neîncapsulate
    • pseudochisturi: se dezvoltă după 4 săptămâni; colecții de fluide peripancreatice sau la distanță încapsulate
  • colectii de lichide in pancreatita necrozanta
    • colectare necrotică acută: în primele 4 săptămâni; material non-lichefiat eterogen neincapsulat
    • necroză cu pereți: se dezvoltă după 4 săptămâni; material eterogen încapsulat nelichefiat

Nealon și Walser 8) au clasificat pseudochisturile pancreatice în funcție de anatomia canalului și de prezența sau absența comunicării cu cavitatea pseudochistului.

Incidența pseudochisturilor pancreatice atât în ​​pancreatita acută, cât și în cea cronică a fost evaluată într-o serie mare de studii clinice. Proporția relativă a pseudochisturilor pancreatice acute și cronice variază între rapoarte și depinde de modul în care sunt definite pseudochisturile pancreatice și prin ce mijloace sunt detectate 9). Incidența pseudochisturilor pancreatice variază de la 5% la 16% în pancreatita acută 10), în timp ce în pancreatita cronică numărul este mai mare, iar ratele de incidență de 20-40% au fost publicate chiar și în cohorte unde nu au fost utilizate tehnici avansate de imagistică 11) .

Cea mai mare incidență a pseudochisturilor pancreatice se găsește la pacienții cu pancreatită cronică din cauza abuzului de alcool. Într-un studiu efectuat pe 97 de pacienți 12) cu pseudochisturi, sa constatat că consumul de alcool este factorul cauzal la 64% dintre pacienții cu pancreatită cronică și la 26% dintre pacienții cu pancreatită acută.

Alte studii au relevat, de asemenea, pancreatita asociată cu alcoolul, care precede pseudochisturile pancreatice la aproximativ 56-78% dintre pacienți 13). În afară de aceasta, în ceea ce privește cauza pancreatitei, 6-36% din pseudochisturile pancreatice apar în pancreatita indusă de calculi biliari, 3-8% în pancreatita post-chirurgicală sau traumatică, rareori după pancreatita indusă de hiperlipidemie și în 6-20% nu se găsește cauza (pancreatită idiopatică) 14) .

Pseudochisturile pancreatice cronice de peste 8 săptămâni sunt mai puțin susceptibile de a se rezolva spontan și pe măsură ce riscul de complicații crește odată cu trecerea timpului, tratamentul pseudochisturilor mari (> 5 cm) nu trebuie amânat 15). Chirurgia este modalitatea tradițională pentru tratarea pseudochisturilor pancreatice, cu rate de succes ridicate și cu morbiditate și mortalitate scăzute și joacă încă un rol important în terapie. Managementul laparoscopic a fost raportat cu rezultate foarte încurajatoare, dar urmărirea pe termen lung nu a demonstrat încă echivalența cu operația deschisă. Terapia endoscopică este o alternativă rezonabilă la intervenția chirurgicală, în special pentru pseudochisturile cronice, prezentând o rată de morbiditate și mortalitate chiar mai mică. Eșecul drenajului transpapilar sau transmural poate face necesară intervenția chirurgicală ulterioară 16). Cu toate acestea, drenajul endoscopic inițial ar trebui considerat ca un instrument valoros și metoda de alegere la pacienții cu pseudochisturi mari asociate pancreatitei cronice 17) .

Ruptura pseudochistului pancreatic este o urgență medicală. Mergeți la camera de urgență sau apelați numărul de urgență local dacă prezentați simptome de sângerare sau șoc, cum ar fi:

  • Leșin
  • Febra și frisoane
  • Bataie rapida de inima
  • Dureri abdominale severe

Cauzele pseudochistului pancreatic

Pancreasul este un organ situat în spatele stomacului. Produce substanțe chimice (numite enzime) necesare pentru a digera alimentele. De asemenea, produce hormoni insulină și glucagon.

Pseudochisturile pancreatice se dezvoltă cel mai adesea după un episod de pancreatită severă (pancreatită acută sau cronică). Pancreatita se întâmplă atunci când pancreasul se inflamează. Există multe cauze ale pancreatitei.

Pancreatita acuta afectează bărbații mai des decât femeile. Anumite boli, intervenții chirurgicale și obiceiuri vă fac să aveți mai multe șanse de a dezvolta pancreatită acută.

  • Consumul de alcool este responsabil pentru până la 70% din cazuri în Statele Unite. Aproximativ 5 până la 8 băuturi pe zi timp de 5 sau mai mulți ani pot deteriora pancreasul.
  • Calculii biliari sunt următoarea cauză cea mai frecventă (până la 15% dezvoltă pancreatită). Când calculii biliari se deplasează în afara vezicii biliare în căile biliare, acestea blochează deschiderea care drenează bila și enzimele. Bile și enzimele „fac backup” în pancreas și provoacă umflături.
  • Genetica poate fi un factor în unele cazuri.
  • Idiopatic (cauza nu este cunoscută): 20% (interval 10% -30%) din cazurile de pancreatită acută, dovezile sugerează că majoritatea cazurilor sunt asociate cu anomalii ale conductelor congenitale

Alte afecțiuni care au fost legate de pancreatită sunt:

  • Probleme autoimune (atunci când sistemul imunitar atacă corpul)
  • Deteriorarea canalelor sau a pancreasului în timpul intervenției chirurgicale
  • Niveluri ridicate din sânge ale unei grăsimi numite trigliceride - cel mai adesea peste 1.000 mg/dL
  • Lezarea pancreasului în urma unui accident

Alte cauze includ:

  • După anumite proceduri utilizate pentru diagnosticarea problemelor vezicii biliare și pancreasului (ERCP) sau a biopsiei ghidate cu ultrasunete
  • După traume la nivelul burții, mai des la copii
  • Iatrogen, de ex. post gastrectomie parțială 18)
  • Fibroză chistică
  • Glanda paratiroidă hiperactivă
  • Sindromul Reye
  • Utilizarea anumitor medicamente (în special estrogeni, corticosteroizi, sulfonamide, tiazide și azatioprină)
  • Anumite infecții, cum ar fi oreionul, care implică pancreasul

Factorii de risc majori pentru dezvoltarea pancreatită cronică pot fi clasificate în funcție de sistemul TIGAR-O 19):

  • T: toxic-metabolic (de exemplu alcool)
  • I: ghiduri idiopatice, recente, recomandă eliminarea fibrozei chistice la acești pacienți înainte de a o numi idiopatică 20)
  • G: genetic, mai frecvent observat la populația pediatrică
  • A: autoimun
  • R: recurent
  • A: obstructivă (de exemplu coledocolitiază, tumoare pancreatică la cap)

Pseudochistul pancreatic apare atunci când canalele pancreatice (tuburile) din pancreas sunt deteriorate, rezultând scurgeri și acumulări de suc pancreatic, ducând la necroza hemoragică a grăsimii. O reacție inflamatorie severă care este incitată de acest lucru duce la încapsularea chistului de către țesutul fibros. Acest lucru durează de obicei 4-6 săptămâni 21). În aproximativ 50% din cazuri, pseudochistul pancreatic păstrează o comunicare cu canalul pancreatic 22). Astfel de pseudochisturi pancreatice sunt mai problematice de tratat și sunt mai susceptibile să reapară.

Prevenirea pseudochistului pancreatic

Modul de prevenire a pseudochisturilor pancreatice este prin prevenirea pancreatitei. Dacă pancreatita este cauzată de calculi biliari, furnizorul va efectua o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea vezicii biliare (colecistectomie).

Când pancreatita apare din cauza abuzului de alcool, trebuie să nu mai beți alcool pentru a preveni viitoarele atacuri.

Când pancreatita apare din cauza trigliceridelor crescute din sânge, această afecțiune trebuie tratată.

Simptome ale pseudochistului pancreatic

Pseudochisturile pancreatice se găsesc frecvent la urmărirea imagistică a pancreatitei și pot fi în sine asimptomatice de ceva timp. Simptomele pot apărea în câteva zile până la luni după un atac de pancreatită. Ei includ:

  • efect de masă
  • obstrucție biliară
  • obstrucție de ieșire gastrică
  • infecție secundară
  • balonarea abdomenului
  • durere constantă sau durere profundă în abdomen, care poate fi simțită și în spate
  • greață și vărsături
  • pierderea poftei de mâncare
  • dificultăți de mâncare și digerare a alimentelor
  • icter sau sepsis de la un pseudochist infectat (rar)

Pseudochist pancreatic posibile complicații

Complicațiile pseudochistului pancreatic pot include:

  • Un abces pancreatic se poate dezvolta dacă pseudochistul se infectează.
  • Pseudochistul se poate rupe (rupere). Aceasta poate fi o complicație gravă, deoarece se pot dezvolta șocuri și sângerări în exces (hemoragii).
  • Pseudochistul poate apăsa (comprima) organele din apropiere.

Sângerarea este cea mai temută complicație și este cauzată de eroziunea pseudochistului într-un vas. Luați în considerare posibilitatea sângerării la orice pacient care are o creștere bruscă a durerii abdominale, împreună cu o scădere a nivelului de hematocrit sau o modificare a semnelor vitale. Terapia este o intervenție chirurgicală emergentă sau angiografie cu embolizarea vasului sângerând.

Nu efectuați în nici un caz o procedură de drenaj percutanat sau endoscopic la pacienții cu suspiciune de sângerare într-un pseudochist. Luați în considerare posibilitatea infectării pseudochistului la pacienții care dezvoltă febră sau un număr crescut de celule albe din sânge. Tratați infecția cu antibiotice și drenaj urgent.

Obstrucția gastro-intestinală, care se manifestă ca greață și vărsături, este o indicație pentru drenaj.

Pseudochistul se poate rupe, de asemenea. O ruptură controlată într-un organ enteric cauzează ocazional sângerări gastro-intestinale. În rare ocazii, o ruptură profundă în cavitatea peritoneală provoacă peritonită și moarte.

Diagnosticul pseudochistului pancreatic

Furnizorul dvs. de servicii medicale vă poate simți abdomenul pentru un pseudochist. Se va simți ca un nod în mijlocul sau stânga abdomenului superior.

Studiile de laborator care pot fi luate în considerare includ următoarele:

  • Nivelurile serice de amilază și lipază (utilitate limitată) - Adesea crescute, dar pot fi în limitele de referință
  • Testele bilirubinei serice și ale funcției hepatice (utilitate limitată) - Uneori crescute dacă este implicat arborele biliar
  • Analiza lichidului chistic - antigen carcinoembrionar (CEA) și CEA-125 (cu conținut scăzut de pseudochisti și crescut în tumori); vâscozitatea fluidelor (scăzută în pseudochisturi și crescută în tumori); amilaza (de obicei bogată în pseudochisturi și scăzută în tumori)

Studiile de imagistică care pot fi utile includ următoarele:

  • Ultrasonografia abdominală - Nu studiul ales pentru stabilirea unui diagnostic
  • Tomografie computerizată abdominală (CT) - Criteriul standard pentru pseudochisturile pancreatice
  • Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) - Nu este necesară pentru diagnostic, dar utilă în planificarea strategiei de drenaj.
  • Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) - Nu este necesară pentru diagnostic, dar utilă în detectarea unei componente solide a chistului și în diferențierea între necroza organizată și un pseudochist
  • Ecografie endoscopică - Nu este necesară pentru diagnostic, dar este foarte importantă în planificarea terapiei, mai ales dacă se are în vedere drenajul endoscopic

Folosind tehnici de imagistică, se pot detecta caracteristici ale pseudochistului pancreatic precum dimensiunea, locația, grosimea peretelui și septurile. Cu toate acestea, aproximativ 10% din pseudochisturile pancreatice pot avea caracteristici prost definite care se suprapun cu caracteristicile tumorilor chistice 23) .

Tratamentul cu pseudochist pancreatic

Tratamentul depinde de mărimea pseudochistului pancreatic și de faptul că acesta cauzează simptome. Multe pseudochisturi pancreatice dispar singure 24). Cei care rămân mai mult de 6 săptămâni și au un diametru mai mare de 5 cm necesită adesea tratament.

Nu există medicamente specifice tratamentului pseudochisturilor pancreatice. Antibioticele și octreotida pot fi adjuvanți utili în unele cazuri.

Tratamentele posibile includ:

  • Drenaj prin piele cu ajutorul unui ac, cel mai adesea ghidat de o scanare CT.
  • Drenaj asistat endoscopic folosind un endoscop. În aceasta, un tub care conține o cameră și o lumină este trecut în jos în stomac)
  • Drenajul chirurgical al pseudochistului. Se face o legătură între chist și stomac sau intestinul subțire. Acest lucru se poate face folosind un laparoscop.

Opțiunile de drenaj sunt următoarele:

  • Drenajul percutanat al cateterului - Procedura de alegere pentru pseudochisturile infectate; deși ratele de recurență și eșec sunt ridicate, poate fi o bună măsură temporizantă
  • Drenaj endoscopic, fie transpapilar (prin ERCP), fie transmural - Rata complicațiilor pare să scadă și eficacitatea crește odată cu experiența
  • Drenaj chirurgical - Criteriul standard; drenajul intern este procedura de alegere, dar drenajul laparoscopic a dat rezultate bune în unele cazuri

Tabelul 1. Indicații pentru intervenția terapeutică a pseudochisturilor pancreatice