Un studiu de cohortă bazat pe populație

  1. Jonas Malmstedt, MD 1,
  2. Karin Leander, doctorat 2,
  3. Eric Wahlberg, MD, doctorat 1,
  4. Lars Karlström, MD, doctorat 3,
  5. Lars Alfredsson, doctorat 2 și
  6. Jesper Swedenborg, MD, PHD 1

  1. 1 Departamentul de Medicină Moleculară și Chirurgie, Institutul Karolinska, Stockholm, Suedia
  2. 2 Divizia de epidemiologie cardiovasculară, Institutul de Medicină de Mediu, Institutul Karolinska, Stockholm, Suedia
  3. 3 Departamentul de Chirurgie Vasculară, Spitalul Universitar Sahlgrenska, Göteborg, Suedia
  1. Autor corespondent: Jonas Malmstedt, Departamentul de Chirurgie Vasculară, N1: 06, Spitalul Universitar Karolinska, SE-17176 Stockholm, Suedia. E-mail: jonas.malmstedtkarolinska.se

Un studiu de cohortă bazat pe populație

Abstract

OBIECTIV—Obiectivul nostru a fost de a evalua riscul de amputare majoră sau deces după intervenția chirurgicală de bypass la picior pentru ischemia critică a membrelor la pacienții cu diabet față de cei fără.

după

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII—Am făcut un studiu de cohortă bazat pe populație prin legarea bazelor de date la nivel național din Suedia. Am identificat 1.840 de pacienți din Registrul vascular suedez care au avut procedura de bypass la nivelul primului picior pentru ischemie critică a membrelor inferioare între 1 ianuarie 2001 și 31 decembrie 2003—742 cu și 1.098 fără diabet. Obiectivul nostru principal a fost prima amputare majoră a membrului pe care s-a făcut bypass sau moartea. Persoanele au fost urmărite până la 31 decembrie 2005 prin Registrul național al pacienților din Spitalul Național și Registrul cauzei decesului.

REZULTATE—Incidența amputării ipsilaterale sau a decesului a fost mai mare la pacienții cu diabet decât la pacienții fără (30,2 vs. 22 evenimente/100 persoane-ani; raport de risc brut [HR] 1,32 [95% CI 1,17-1,50]). În mod similar, indivizii cu diabet au avut o perioadă de supraviețuire fără amputație mai scurtă decât indivizii fără (2,3 ani, interval 1,9-2,8 față de 3,4 ani, interval 3,1-3,7). Ajustarea pentru caracteristicile demografice, comorbiditățile și factorii de risc pentru amputare sau deces nu a afectat în mod substanțial riscul (HR 1,46 [IC 95% 1,26-1,69]). Efectul a fost mai pronunțat la pacienții de sex masculin (1,75 [1,47-2,08]) decât la pacienții de sex feminin (1,35 [1,11-1,64]) după ajustarea în funcție de vârstă.

CONCLUZII—Diabetul este asociat cu amputare mai scăzută - supraviețuire gratuită după bypass-ul piciorului pentru ischemia critică a membrelor. Pacienții cu diabet zaharat și ischemie a membrelor au nevoie de un tratament intensificat al factorilor de risc legați de diabet pentru a îmbunătăți rezultatul.

Diabetul este o cauză frecventă de mortalitate și morbiditate, în mare parte datorată unei creșteri de patru ori a bolilor cardiovasculare la cei cu diabet zaharat (1). Efectul diabetului pare deosebit de pronunțat pentru boala arterială periferică (PAD) și amputările membrelor inferioare (2). Majoritatea amputărilor netraumatice ale membrelor inferioare din lumea occidentală se efectuează la pacienții cu diabet zaharat, al căror risc relativ de amputare majoră este de 12 până la 24 de ori comparativ cu cel pentru pacienții fără diabet (3). Amputările la pacienții cu diabet sunt de obicei precedate de ischemie critică a membrelor (4). Prevalența diabetului zaharat în rândul pacienților cu intervenție chirurgicală de by-pass pentru ischemia critică a membrelor variază între 30 și 80% (5), în timp ce prevalența diabetului în grupe de vârstă comparabile din populație este de -10%. Pacienții cu ischemie critică a membrelor necesită în mod obișnuit o intervenție chirurgicală de bypass la nivelul arterelor distale pentru a preveni amputarea majoră.

Rezultatul inferior după intervenția chirurgicală de bypass a piciorului ar putea explica parțial ratele mai mari de amputare și mortalitate la pacienții cu diabet, dar nu există un standard pentru raportarea rezultatului după reconstrucția vasculară a membrelor inferioare. Rezultatul este raportat predominant ca proporție de membre fără amputare (salvarea membrelor) în momente diferite după procedura vasculară. Aceasta este o măsură problematică și nu întotdeauna relevantă la o populație vârstnică cu mortalitate ridicată. Pacienții cu cel mai mare risc de amputare pot muri la scurt timp după reconstrucția vasculară, iar diabetul în sine va crește acest risc. Astfel, concentrându-se pe soarta membrului, soarta pacientului va fi mai mult sau mai puțin neglijată și este mai bine evaluată prin supraviețuirea fără amputare.

Există o abundență de studii observaționale pe această temă; unii au raportat rezultate excelente după intervenția chirurgicală de bypass arterial la picior, fără nicio diferență între pacienții cu sau fără diabet (6-8), în timp ce alții au constatat că rezultatele sunt mai grave la pacienții cu diabet zaharat (9-11). Majoritatea acestor studii sunt studii monocentrale din centrele de recomandare și sunt asociate cu inconsecvențe și probleme metodologice, ceea ce face dificilă tragerea concluziilor din rezultatele pacienților cu diabet zaharat.

Studiile bazate pe populație privind rezultatul după revascularizarea infrainginală la pacienții cu diabet zaharat și ischemie critică a membrelor lipsesc. Datele indirecte din alte studii bazate pe populație, inclusiv pacienții cu diferite grade de ischemie a membrelor inferioare și o gamă largă de intervenții vasculare, sugerează rezultate egale (12) sau mai slabe (13,14) pentru pacienții cu diabet zaharat. Concluzia majorității rapoartelor este că diabetul nu influențează negativ rezultatul pe termen lung al revascularizării membrelor inferioare (5).

Datele referitoare la această problemă sunt importante deoarece ar putea promova înțelegerea atât a diabetului cât și a ischemiei critice a membrelor și ar putea oferi o perspectivă suplimentară asupra evoluției clinice a pacienților cu diabet zaharat.

Ținând cont de riscul general crescut de amputare și mortalitate la pacienții cu diabet zaharat, am postulat că diabetul zaharat scade supraviețuirea fără amputare după o intervenție chirurgicală de bypass a piciorului pentru ischemie critică. Pentru a evalua această ipoteză, am întreprins un studiu de cohortă la nivel național, bazat pe populație, asupra rezultatului după intervenția chirurgicală de bypass a piciorului la o populație bine definită cu risc ridicat, cu ischemie critică a membrelor. Am comparat pacienții diabetici cu pacienții nediabetici și am determinat timpul de supraviețuire fără amputație.

PROIECTARE ȘI METODE DE CERCETARE—

Cohorta de pacienți a fost stabilită utilizând Registrul vascular suedez (Swedvasc). Rezultatele au fost evaluate prin legarea acestei cohorte cu Registrul Național al Pacienților din Spitalul Național (NHPR) și Registrul Cauzei Decesului (CDR) din Suedia. Legătura fără ambiguități a înregistrărilor între toate registrele este posibilă prin utilizarea numărului unic de identificare personal atribuit tuturor rezidenților suedezi.

Swedvasc este un registru de chirurgie vasculară bazat pe populație, care acoperă mai mult de 95% din toate procedurile vasculare arteriale efectuate la populația suedeză (8,5 milioane) și care conține informații detaliate, înregistrate prospectiv despre indicații, factori de risc și proceduri chirurgicale pentru fiecare individ). NHPR conține informații individuale cu privire la îngrijirea internată din 1964, inclusiv o acoperire completă la nivel național din 1987. Fiecare înregistrare de externare conține informații despre diagnostice conform ICD și până la 12 proceduri chirurgicale codificate în conformitate cu versiunea suedeză a Comitetului Nord-Medico-Statistic (NOMESCO ) Clasificarea procedurilor chirurgicale (NCSP) (www.nordclass.uu.se/index_e.htm), precum și datele de admitere și externare. Numărul personal de identificare a fost complet în 99,3% din înregistrările NHPR, iar 98% din procedurile chirurgicale au fost codificate corect (16). CDR acoperă toate decesele rezidenților suedezi, inclusiv cauzele primare și contributive ale decesului.

Am inclus pacienți din baza de date a registrului vascular suedez care au avut prima lor procedură de bypass distal infrainginal pentru ischemie critică a membrelor, definită ca durere de repaus sau pierderea țesutului (ulcer sau gangrenă), în perioada 1 ianuarie 2001-31 decembrie 2003. Pacienți cu picior concomitent tulburări precum anevrisme poplitee, tromboză acută, embolie acută sau leziuni traumatice au fost excluse pentru a evalua numai pacienții cu ischemie critică a membrelor din cauza PAD. Data indexului a fost definită ca fiind data pentru procedura de bypass. Am utilizat date de la Swedvasc cu privire la caracteristicile demografice, prezența diabetului în timpul intervenției chirurgicale, alte comorbidități majore, potențiali factori de risc pentru amputare sau deces și detalii operatorii, inclusiv partea operată.

Pentru a studia supraviețuirea fără amputare, am desemnat rezultatul nostru principal ca amputare ipsilaterală, definită ca prima amputare deasupra gleznei (adică amputare majoră) la nivelul membrului pe care s-a efectuat bypass (adică, membru ipsilateral) sau deces din orice cauză - oricare dintre acestea a avut loc mai întâi. Perioada de observație a început la data indicelui și a continuat până la apariția evenimentului de rezultat primar sau, dacă nu a avut loc niciun eveniment, până la 31 decembrie 2005. Rezultatele secundare au fost decesul din orice cauză și prima amputare, indiferent de partea.

Am evaluat starea de amputare și starea de supraviețuire prin legarea fiecărui pacient de numărul lor de identificare personală la bazele de date NHPR și respectiv CDR. Amputarea deasupra gleznei a fost definită ca o înregistrare de descărcare de gestiune după data indexului cu codul NCSP NFQ09 (exarticularea șoldului), NFQ19 (amputarea transfemorală), NGQ09 (exarticularea genunchiului) sau NGQ19 (amputarea transtibială). Am constatat fiecare amputare găsită în NHPR prin recuperarea fișelor medicale din procedura chirurgicală. Am verificat dacă nivelul și data amputării au fost corecte și am înregistrat informații pe ce parte s-au făcut amputările.

Validarea anterioară a bazei de date Swedvasc a arătat o precizie de peste 90% a variabilelor (15). Am efectuat o validare suplimentară cu un eșantion selectat aleatoriu de 140 de pacienți (7,6%) din studiul de cohortă. Datele de la Swedvasc au fost comparate cu dosarele medicale relevante pentru a evalua acordul pentru detalii operative și factori de risc. Am calculat sensibilitatea, specificitatea și acuratețea cu diagrame pentru pacienți utilizate standard (consultați apendicele online disponibil la http://dx.doi.org/10.2337/dc07-2424). Precizia a fost de peste 90% pentru toate variabilele, cu excepția bolii cardiace, a hipertensiunii și a bolii pulmonare. În timpul examinării variabilei diabetului zaharat, am constatat că două spitale au reprezentat 77 din 146 (53%) din valorile lipsă. După verificarea înregistrărilor medicale referitoare la spitalizare pentru procedura de bypass a acestor 77 de pacienți, 73 au fost considerați că nu au diabet. Restul de 70 (3,8%) înregistrări de pacienți rămași cu valori lipsă pentru starea diabetului în cohorta finală s-au presupus că corespund cu persoanele fără diabet în analize.

Studiul nostru a necesitat o dimensiune a eșantionului de ∼800 de pacienți cu diabet în conformitate cu un calcul al puterii bazat pe o probabilitate de 90% ca studiul să detecteze o diferență de rezultat între pacienții cu și fără diabet la un nivel de semnificație de 5%, un presupus adevărat raportul de pericol (HR) de 1,2 și o perioadă de acumulare de 3 ani.

Ratele de evenimente cumulative și curbele de supraviețuire au fost calculate cu metoda Kaplan-Meier, data indicelui fiind ora zero. Am comparat pacienții cu diabet zaharat cu pacienții fără diabet cunoscut, calculând HR brut pentru rezultatul primar utilizând un model de riscuri proporționale Cox; ulterior am ajustat HR-ul pentru potențialii confundători prespecificați: vârsta la operația indexului, sexul, severitatea ischemiei membrelor, nivelul anastomozei distale (artera poplitee sub genunchi, vasele crurale sau artera pedală), tipul grefei (utilizarea venei proprii a pacientului sau nu), boli pulmonare și fumat (în curs sau renunțat cu mai puțin de 5 ani în urmă). Am efectuat analize de subgrupuri sexuale pre-specificate și efecte de interacțiune estimate conform metodologiei lui Andersson și colab. (17). Vârsta a fost introdusă ca o variabilă continuă, iar toate celelalte variabile au fost introduse ca variabile dihotomice în modelele ajustate.

De asemenea, am evaluat influența mai multor factori de risc presupuși a fi în calea cauzală a complicațiilor diabetului, inclusiv boala renală (creatinină serică> 150 mmol/l), boala cardiacă (infarctul miocardic anterior, angina pectorală, fibrilația atrială, insuficiența cardiacă, ischemic semne ale electrocardiogramei sau intervenții chirurgicale cardiace anterioare), hipertensiune arterială și boli cerebrovasculare (accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor). Acești factori nu au fost considerați ca fiind confuzori.

Am folosit măsuri secundare de rezultat pentru a testa robustețea constatărilor noastre. În primul rând, am extins evenimentul de rezultat pentru a include și amputări contralaterale în punctul final de supraviețuire fără amputații. În al doilea rând, am repetat analiza pentru salvarea membrelor prin cenzurarea morții pentru a stabili că orice asociere găsită în supraviețuirea fără amputare nu a fost un efect al diferitelor rate de mortalitate între pacienții cu și fără diabet.

Atât inspecția vizuală a graficelor log - log, cât și un test suprem bazat pe reziduurile Schoenfeld (P = 0,61) au indicat că ipoteza proporțională a pericolului nu a fost încălcată. Toate HR au fost raportate cu IC 95%, iar toate testele au fost cu două cozi, cu o valoare P de 0,05, considerată semnificativă statistic. Studiul a fost aprobat de comitetul de etică al cercetării de la Institutul Karolinska, Stockholm, Suedia.