De la Divizia de Cercetare Hipertensiune și Vasculară, Institutul Cardiac și Vascular, Spitalul Henry Ford, Detroit, Mich (O.A.C.) și Divizia de Boli Cardiovasculare, Biologie Vasculară și Programul de Hipertensiune, Universitatea din Alabama School of Medicine, Birmingham (S.O.).

De la Divizia de Cercetare Hipertensiune și Vasculară, Institutul Cardiac și Vascular, Spitalul Henry Ford, Detroit, Mich (O.A.C.) și Divizia de Boli Cardiovasculare, Biologie Vasculară și Programul de Hipertensiune, Universitatea din Alabama School of Medicine, Birmingham (S.O.).

Definiția hipertensiunii esențiale sau primare

TA este o trăsătură cantitativă foarte variabilă 1; în studiile populației, TA are o distribuție normală ușor înclinată spre dreapta. Există o puternică corelație pozitivă și continuă între TA și riscul de BCV (accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuficiență cardiacă), boli renale și mortalitate, chiar și în intervalul normotensiv. Această corelație este mai robustă cu sistolica decât cu TA diastolică. 2 Nu există un nivel specific de TA în care încep să apară complicații cardiovasculare și renale; astfel, definiția hipertensiunii este arbitrară, dar este necesară din motive practice în evaluarea și tratamentul pacientului.

BP moștenit

Identificarea genelor variante (alelice) care contribuie la dezvoltarea hipertensiunii este complicată de faptul că cele 2 fenotipuri care determină TA, debitul cardiac și rezistența periferică totală, sunt controlate de fenotipuri intermediare, inclusiv sistemul nervos autonom, vasopresor/vasodepresor hormoni, structura sistemului cardiovascular, volumul lichidului corporal și funcția renală și mulți alții. Mai mult, aceste fenotipuri intermediare sunt, de asemenea, controlate de mecanisme complexe, inclusiv BP în sine. 12 Astfel, există multe gene care ar putea participa la dezvoltarea hipertensiunii.

Influența genelor asupra TA a fost sugerată de studii de familie care demonstrează asocieri de TA între frați și dintre părinți și copii. Există o asociere mai bună între valorile TA la copiii biologici decât la copiii adoptați și la gemenii identici, spre deosebire de cei neidentici. Variabilitatea TA atribuită tuturor factorilor genetici variază de la 25% în studiile genealogice până la 65% în studiile cu gemeni. Mai mult, factorii genetici influențează și modelele comportamentale, care ar putea duce la creșterea TA. De exemplu, o tendință spre obezitate sau alcoolism va fi influențată atât de factorii genetici, cât și de factorii de mediu; astfel proporția variabilității TA cauzată de moștenire este dificil de determinat și poate varia în diferite populații.

S-a demonstrat că mutațiile din cel puțin 10 gene cresc sau scad BP printr-o cale comună prin creșterea sau scăderea reabsorbției sării și apei de către nefron. 13 14 Mutațiile genetice responsabile pentru 3 forme rare de sindroame hipertensive mendeliene (monogene) - aldosteronismul remediabil cu glucocorticoizi (GRA), sindromul Liddle și excesul mineralocorticoid aparent - au fost identificate, în timp ce într-o a patra hipertensiune arterială autosomală dominantă cu brahidactilie, gena nu este încă identificată, dar a fost mapată la cromozomul 12 (12p). Variațiile subtile ale uneia dintre aceste gene pot provoca, de asemenea, unele forme de hipertensiune „esențială”. Pentru o revizuire a mutațiilor care determină o scădere a TA, consultați Lifton. 13

Aldosteronism remediat cu glucocorticoizi

Sindromul Liddle

Aceasta este o formă autosomală dominantă de hipertensiune monogenă care rezultă din mutațiile canalului de sodiu epitelial sensibil la amiloride, ducând la creșterea activității canalului. 17 Mutațiile raportate până în prezent duc la eliminarea a 45 până la 75 de aminoacizi de la capătul carboxil citoplasmatic al subunităților β- sau γ ale canalului; astfel sindromul Liddle este genetic eterogen. Se caracterizează prin debutul precoce al hipertensiunii arteriale cu hipokaliemie și suprimarea atât a activității reninei plasmatice, cât și a aldosteronului, acesta din urmă diferențiind acest sindrom de aldosteronismul primar. Atât hipertensiunea, cât și hipokaliemia variază ca severitate, crescând posibilitatea ca unii pacienți clasificați ca având hipertensiune esențială sensibilă la sare să aibă de fapt sindromul Liddle. 18 Este, de asemenea, posibil ca tensiunea arterială ridicată la negri, care sunt frecvent sensibili la sare, să fie cauzată de un polimorfism într-una dintre genele canalului de sodiu sau într-una din genele sistemelor care îl reglează, determinând creșterea activității sale.

Aparent exces de mineralocorticoizi

Aceasta este o formă autosomală recesivă de hipertensiune juvenilă monogenă care rezultă dintr-o mutație a genei izoformei renale specifice 11β-hidroxisteroid dehidrogenază. 19 În mod normal, această enzimă convertește cortizolul în metabolitul inactiv cortizon. În nefronul distal, acest lucru este important deoarece cortizolul și aldosteronul au o afinitate similară pentru receptorul mineralocorticoid. Deficitul enzimatic permite receptorilor mineralocorticoizi din nefron să fie ocupați și activați de cortizol, provocând retenție de sodiu și apă, expansiune volumică, renină scăzută, aldosteron scăzut și, mai important, o formă de hipertensiune sensibilă la sare. Astfel, această genă poate fi un locus pentru hipertensiunea esențială sensibilă la sare.

Hipertensiune arterială dominantă autosomală cu brahidactilie

În acest sindrom monogen, hipertensiunea și brahidactilia sunt întotdeauna moștenite împreună (cosegregare 100%). 4 Persoanele afectate sunt mai mici decât rudele neafectate. Gena pentru hipertensiune a fost mapată la brațul scurt al cromozomului 12 (12p) într-o rudă turcească mare. Au fost raportate alte două familii cu acest sindrom, 1 în Canada și 1 în Statele Unite. În plus, studiul unui copil japonez cu hipertensiune arterială și brahidactilie de tip E a permis ca zona de pe 12p care conține mutația genică să fie identificată în continuare, deși gena responsabilă de acest sindrom nu a fost încă clonată. Spre deosebire de celelalte 3 forme autosomale de hipertensiune arterială, TA nu este afectată de expansiunea volumului și mecanismul de bază nu este cunoscut. Astfel, identificarea genei responsabile poate ajuta la clarificarea unora dintre modificările genetice ale hipertensiunii esențiale.

Hipertensiune arterială esențială sau primară

Polimorfismele și mutațiile din alte gene, cum ar fi enzima de conversie a angiotensinei, receptorul β2-adrenergic, α-adducina, angiotensinaza C, proteina de legare a reninei, subunitatea β3 a proteinei G, factorul natriuretic atrial și receptorul insulinei au fost, de asemenea, legate de dezvoltarea hipertensiunii esențiale; cu toate acestea, cei mai mulți dintre ei prezintă o asociere slabă, dacă există, și majoritatea acestor studii necesită confirmări suplimentare. Astfel, aceste modificări genetice nu vor fi discutate aici, deoarece depășesc scopul acestei revizuiri (vezi Luft 4).

Factori hipertensinogeni

Există dovezi că obezitatea, rezistența la insulină, aportul ridicat de alcool, aportul ridicat de sare, un stil de viață sedentar, stresul, dislipidemia și aportul scăzut de potasiu sau calciu cresc TA la subiecții sensibili. Aici vom discuta pe scurt obezitatea și rezistența la insulină; alți factori hipertensinogeni vor fi discutați în secțiunea „Modificarea stilului de viață”.

Obezitatea și rezistența la insulină

Obezitatea, și în special obezitatea abdominală, este principalul factor hipertensinogen. În studiul Framingham s-a estimat că fiecare creștere în greutate de 10% este asociată cu o creștere de 6,5 mm Hg a TA sistolică. 24 Obezitatea este, de asemenea, cauza rezistenței la insulină, a diabetului zaharat cu debut la adulți, a hipertrofiei ventriculare stângi, a hiperlipidemiei și a bolii aterosclerotice. Astfel, obezitatea este o problemă importantă de sănătate cardiovasculară; incidența și prevalența acesteia sunt în creștere în majoritatea societăților industrializate și în Statele Unite a atins proporții epidemice. Relația dintre TA și grăsimea corporală nu este limitată la obezii morbid, ci este continuă pe întreaga gamă de greutate corporală. O asociere directă între hipertensiune și IMC (greutatea în kilograme împărțită la înălțimea pătrată în metri) a fost observată în studiile transversale și longitudinale ale populației de la copilărie timpurie până la bătrânețe. 25 Un IMC de 1000%. Astfel, rezistența la insulină este prezentă la mulți pacienți cu obezitate și hipertensiune.

Mecanismul prin care obezitatea crește TA nu este pe deplin înțeles, dar IMC crescut este asociat cu o creștere a volumului plasmatic și a debitului cardiac; ambele modificări și TA pot fi reduse prin pierderea în greutate atât la subiecții normotensivi, cât și la cei hipertensivi, chiar și atunci când aportul de sodiu este menținut relativ constant. 27 TA la adolescenții obezi este sensibil la sodiu, iar insulina de post este cel mai bun predictor al acestei sensibilități. 26 La acești adolescenți, TA medie a scăzut cu 10 mm Hg după trecerea de la 2 săptămâni la o dietă bogată în sodiu (> 250 mmol sodiu/zi) la o dietă săracă în sodiu (10 ceea ce sugerează că exercițiile fizice scad insulina plasmatică printr-un mecanism diferit Aceste studii pot fi interpretate ca arătând că insulina plasmatică ridicată determină sensibilitate la sare și că scăderea rezistenței la insulină prin scăderea în greutate sau exerciții fizice reduce TA. insulina de la sine are un efect vasodilatator. La subiecții obezi cu hipertensiune există rezistență la efectele insulinei asupra absorbției glucozei. Cu toate acestea, pe lângă acest efect metabolic, insulina crește atât activitatea nervului simpatic, cât și retenția de sodiu și apă, și ar putea fi că hipertensiunea arterială se datorează lipsei de rezistență la aceste efecte secundare ale insulinei.29 Mai recent, creșterea asemănătoare insulinei factorul I 30 și leptina, 31 un neuropeptid care reglează pofta de mâncare, au fost, de asemenea, implicați în patogeneza hipertensiunii induse de obezitate. Astfel, deși mecanismele prin care obezitatea și rezistența la insulină cresc TA, rămân nedefinite, este clar că aceste creșteri ale TA sunt suprapuse asupra TA moștenită.

Diagnosticul hipertensiunii

Evaluarea inițială

Obiectivele evaluării inițiale sunt determinarea TA de bază; să evalueze prezența și gradul de afectare a organelor țintă și BCV concomitente; ecran pentru cauze specifice potențial vindecabile ale hipertensiunii (hipertensiune secundară); identifică factorii hipertensinogeni și alți factori de risc pentru BCV; și caracterizează pacientul pentru a facilita alegerea terapiei (în special selecția medicamentelor) și pentru a defini prognosticul.

Măsurarea TA

Măsurarea precisă și reproductibilă a TA prin tehnica manșetei este cea mai importantă parte a evaluării diagnostice și a urmăririi pacientului și ar trebui să fie efectuată într-un mod standardizat (Tabelul 2) cu utilizarea unor echipamente calibrate și certificate corespunzător. 3 32 33 Este preferat un tensiometru cu mercur; alternativele acceptabile includ un manometru aneroid recent calibrat sau un dispozitiv electronic validat atașat la manșetă. Două sau 3 măsurători ar trebui luate la fiecare vizită și cel puțin 2 minute ar trebui să fie permise între citiri. Citirea diastolică este luată la nivelul când sunetele dispar (faza V Korotkoff).

Măsurarea TA de către pacienți sau membrii familiei și/sau monitorizarea automată ambulatorie a TA ajută adesea la verificarea diagnosticului și la evaluarea severității hipertensiunii. Valorile TA obținute în afara cadrului clinic sunt mai mici și se corelează mai bine cu afectarea organelor țintă decât măsurătorile TA efectuate de personalul medical. Auto-măsurarea TA are mai multe avantaje potențiale, inclusiv diferențierea hipertensiunii arteriale susținute de hipertensiunea arterială care apare numai în mediul medical (hipertensiunea „blana albă”); evaluarea răspunsului la tratamentul antihipertensiv; îmbunătățirea aderenței la tratament prin transformarea pacientului în „partener” în propria îngrijire; și reducerea costurilor prin reducerea nevoii de verificări frecvente ale BP la birou. În consecință, ambulator sau auto-monitorizarea TA este recomandată pentru mulți pacienți cu TA mare, în special pentru cei care par a fi rezistenți la tratamentul antihipertensiv. O limitare a măsurătorilor BP la domiciliu sau la locul de muncă este că trebuie utilizate monitoare BP precise și calibrate și că trebuie date instrucțiuni atente și repetate cu privire la modul de măsurare a TA.

Istorie medicală și examinare fizică

Înainte de începerea tratamentului, trebuie obținut un istoric complet atent și efectuat un examen fizic la toți pacienții. Evaluarea ar trebui să includă elementele descrise în tabelul 3. Ar trebui să ajute la identificarea cauzelor cunoscute și remediabile ale TA ridicate; stabiliți prezența sau absența deteriorării organelor țintă și a BCV; și să identifice alte afecțiuni ale BCV sau comorbide care ar putea afecta prognosticul sau tratamentul.

Teste de laborator și alte proceduri de diagnostic

Testele de rutină includ doar analiza urinei, hemoleucograma completă, chimia sângelui (potasiu, sodiu, creatinină, glucoză de post, lipoproteine ​​cu densitate totală și înaltă sau colesterol HDL) și un ECG cu 12 plumburi. Testele opționale indicate la pacienții selectați pentru diagnosticarea hipertensiunii secundare și/sau a afecțiunilor comorbide includ clearance-ul creatininei, proteine ​​urinare 24 de ore, măsurarea microalbuminuriei, acidului uric, calciu, hemoglobinei glicozilate, trigliceridelor în repaus alimentar, ecocardiografiei limitate, 34 și a activității reninei plasmatice./măsurători de aldosteron.

Aceasta este partea I a unui articol din două părți. Partea a II-a a acestui articol va fi publicată în numărul 1 februarie 2000 al Circulaţie.

hipertensiunii

figura 1. Efect aditiv al factorilor hipertensinogeni (zone eclozionate), cum ar fi obezitatea și consumul de alcool, asupra sistolice ereditare (zone albe) și diastolice BP (zone negre). Abscisa indică stadiul BP moștenit conform JNC VI fără a adăuga efectul factorilor hipertensinogeni. Pacienții cu TA moștenită normală sau normală înaltă devin stadiul 1 hipertensiv atunci când TA este crescută de un factor hipertensinogen. La pacienții cu hipertensiune arterială moștenită în stadiile 1-3, hipertensiunea lor devine mai severă când se adaugă factori hipertensinogeni.

Figura 2. Interacțiunea dintre factorii genetici și de mediu în dezvoltarea hipertensiunii. Partea stângă a figurii arată modul în care factorii de mediu și genele multiple responsabile de TA ridicată interacționează și afectează fenotipurile intermediare. Rezultatul acestor fenotipuri intermediare este tensiunea arterială cu o distribuție normală înclinată spre dreapta. Linia continuă indică TA teoretică a populației care nu este afectată de factori hipertensinogeni; zona umbrită indică TA sistolică în intervalul hipertensiv. Liniile rupte și punctate indică populațiile în care s-au adăugat 1 (obezitate) sau 2 factori hipertensinogeni (obezitate plus aport ridicat de alcool). Observați că în aceste 2 populații curbele de distribuție sunt deplasate spre dreapta (TA mare) și numărul de indivizi hipertensivi este semnificativ crescut atunci când se adaugă factori hipertensinogeni.

tabelul 1. Definiții și clasificare a nivelurilor de tensiune arterială