Mana Saraghi

* Director, Programul de rezidență pentru anestezie dentară, Jacobi Medical Center, Bronx, New York

Leonard R. Golden

† Președinte, Departamentul de Anestezie, Jacobi Medical Center Bronx, New York

Elliot V. Hersh

‡ Profesor, director de farmacologie, divizia de farmacologie și terapie, Departamentul de chirurgie orală și maxilo-facială, Universitatea din Pennsylvania, Philadelphia

Abstract

Milioane de pacienți iau medicamente antidepresive în Statele Unite pentru tratamentul depresiei sau tulburărilor de anxietate. Unele antidepresive sunt prescrise pentru a trata probleme precum durerea cronică, energia scăzută și simptomele menstruale. Antidepresivele sunt un grup larg și expansiv de medicamente, dar clasele de medicamente mai frecvente includ antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei și inhibitori ai monoaminooxidazei. O categorie diversă sau „atipică” acoperă alți agenți. De asemenea, vor fi discutate unele suplimente pe bază de plante care pretind că au activitate antidepresivă. În partea I a acestei revizuiri, vor fi discutate farmacologia antidepresive, efectele adverse și interacțiunile medicamentoase cu agoniști adrenergici. În partea II, interacțiunile medicamentoase cu sedarea și anestezicele generale vor fi revizuite. Efectele sângerării și implicațiile sindromului serotoninei în practica anestezică vor fi, de asemenea, evidențiate.

Milioane de pacienți iau medicamente antidepresive în Statele Unite. Studiul național de îngrijire medicală ambulatorie din 2013 a arătat că antidepresivele au reprezentat cea de-a treia clasă de medicamente cel mai frecvent prescrisă, în urma analgezicelor și a agenților hipolipemiante, în vizitele la cabinetul ambulatoriu. 1 Antidepresivele sunt indicate pentru tratamentul depresiei sau tulburărilor de anxietate. Tulburările de anxietate includ afecțiuni precum tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburările de panică, fobiile și tulburarea de stres posttraumatic. Deși mecanismele analgezice nu sunt pe deplin înțelese, unele antidepresive sunt prescrise pentru a trata probleme precum durerea cronică, energia scăzută și simptomele menstruale. Utilizarea antidepresivelor în durerea cronică este deosebit de promițătoare pentru furnizarea de analgezie nonopioidă în fața unei crize de opioide la nivel național. 2–4

Un sondaj efectuat la pacienții dentari a indicat faptul că 1 din 5 a avut antecedente de boli psihiatrice, cum ar fi depresie, anxietate, deficit de atenție - tulburare de hiperactivitate, tulburare bipolară și/sau tulburare afectivă sezonieră. Mulți dintre pacienții chestionați au avut un tratament care a inclus administrarea de antidepresive. Antidepresivele sunt un grup larg și expansiv de medicamente, dar clasele de medicamente mai frecvente includ antidepresive triciclice (TCA), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei (SNRI) și inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO). O categorie diversă sau „atipică” acoperă alți agenți.

Administrarea sedării sau a anesteziei generale poate atenua anxietatea situațională acută în ceea ce privește procedurile dentare. Este important pentru furnizor să înțeleagă farmacologia medicamentelor antidepresive și a suplimentelor pe bază de plante cu presupuse proprietăți antidepresive/antianxietate, efectele lor adverse și potențialele interacțiuni medicamentoase perioperatorii, efectele asupra sângerării și interacțiunile cu diferiți agoniști adrenergici utilizați în anestezicele locale și practica anesteziologiei. În partea I a acestei serii, vor fi discutate farmacologia antidepresive și interacțiunile cu agoniștii adrenergici. În partea II, vor fi discutate alte interacțiuni medicamentoase anestezice și sindromul serotoninei.

FARMACOLOGIE ANTIDEPRESANTĂ

Antidepresivele care vor fi discutate aparțin următoarelor clase terapeutice: SSRI, SNRI, TCA și IMAO (Figura 1). Numele lor respective reflectă structura lor sau descriu efectele lor asupra enzimei sau inhibării recaptării. Deși mecanismul exact de acțiune nu este cunoscut, se crede că antidepresivele cresc cantitatea de serotonină și/sau norepinefrină la sinapsă. Există o întârziere de 2-4 săptămâni pentru apariția îmbunătățirii clinice semnificative. Se postulează că această perioadă latentă se corelează cu reglarea descendentă a receptorilor sistemului nervos central postsinaptic (SNC). 6

considerații

Medicamente antidepresive în cadrul celor 4 clase de medicamente terapeutice.

Pentru fiecare clasă de medicamente, aceste articole revizuiesc mecanismul de acțiune și efectele adverse relevante pentru perioada perioperatorie. Sunătoarea este un supliment pe bază de plante care este inclus în această discuție datorită utilizării sale largi de către consumatori și potențialului de interacțiuni perioperatorii medicament-medicament.

Antidepresive triciclice

TCA-urile au jucat mult timp un rol în tratamentul durerii cronice. 3,6,8 TCA au demonstrat eficacitate analgezică în studiile controlate cu placebo pentru diferite stări de durere cronică, incluzând nevralgie postherpetică și dureri de spate cronice la pacienții cu și fără depresie. Efectele analgezice cu TCA apar la doze mai mici (de exemplu, 10-25 mg/zi amitriptilină pentru durerea cronică vs 100-200 mg/zi pentru depresie) și cu debut mai rapid (zile vs săptămâni) comparativ cu terapia antidepresivă tipică. Acest lucru susține probabilitatea ca analgezia să fie mediată de un mecanism diferit de cel al depresiei, implicând probabil creșterea sistemului descendent de modulare a durerii opioide. 8 Se crede că inhibarea recaptării norepinefrinei este importantă în efectul analgezic al TCA, deoarece SSRI prezintă analgezie minimă. TCA-urile, datorită asemănării lor structurale cu anestezicele locale, pot atenua componenta inflamatorie a anumitor sindroame ale durerii cronice. 6

Cele mai frecvente efecte adverse ale TCA includ efectele anticolinergice, SNC și cardiovasculare. 3,6,7,9 Efectele anticolinergice apar din cauza antagonismului medicamentului asupra receptorilor colinergici muscarinici, provocând vedere neclară, constipație, tahicardie, retenție urinară și xerostomie. 6.7 Desipramina are cea mai mică apariție raportată a acestor reacții adverse la medicament, iar amitriptilina este cea mai mare. Administrarea concomitentă a medicamentelor anticolinergice cu acțiune centrală poate duce la delir postoperator, în special la vârstnici. 6 Medicamentele anticolinergice cu acțiune centrală, cum ar fi scopolamina și într-o măsură mai mică atropina, sunt mai susceptibile de a crește riscul de delir postoperator decât glicopirolatul, deoarece acest amoniu cuaternar nu traversează bariera hematoencefalică. 6.11

Efectele notabile ale SNC ale TCA includ sedarea și o reducere a pragului convulsivant. Sedarea este mai pronunțată cu amitriptilină și doxepină, astfel încât aceste medicamente sunt luate de obicei la culcare. Acest efect sedativ poate spori sedativele utilizate în sedare sau în practica de anestezie generală. Poate avea loc creșterea în greutate. Disfuncția sexuală este, de asemenea, frecventă și asociată cu serotonina și efectele anticolinergice. O reducere a pragului convulsivant poate pune pacienții la risc de convulsii sau poate determina pacienții epileptici să piardă un control bun al convulsiilor, în special cu clomipramină și maprotilină. 6 Este necesară precauție dacă sunt planificate doze mari de anestezice locale pentru procedurile dentare, în special la copiii care iau TCA. 12

Pacienții tratați cu TCA cronică dezvoltă de obicei o anumită toleranță la anumite efecte adverse, cum ar fi hipotensiunea ortostatică, xerostomia, tahicardia și vederea încețoșată. Întreruperea bruscă a terapiei cu TCA poate duce la retragere fiziologică. Retragerea unui medicament se caracterizează, în general, prin simptome care sunt opuse acțiunilor medicamentului. Pacienții cu retragere TCA pot prezenta curgerea nasului; mușchi scheletic dureros, dureros; frisoane; și stare de rău. Moartea poate să apară ca urmare a supradozajului TCA care duce la convulsii, comă, depresie respiratorie și depresie cardiovasculară (hipotensiune arterială, aritmii, blocaj cardiac și depresie miocardică). Aceste semne de supradozaj necesită monitorizare electrocardiografică pentru aritmii potențial fatale, posibil până la 10 zile. 6

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei

Inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei

Inhibitori ai monoaminooxidazei

IMAO sunt o clasă mai veche de antidepresive care sunt rezervate pentru tratamentul pacienților care nu răspund la alte clase de medicamente din cauza efectelor adverse semnificative și a restricțiilor alimentare. IMAO inhibă enzimele presinaptice monoaminoxidază (MAO), ceea ce crește concentrațiile citoplasmatice neuronale presinaptice ale substraturilor MAO, în special norepinefrina, serotonina și dopamina. 3,6,7 Se crede că îmbunătățirea simptomatologiei pacienților este legată de eliberarea ulterioară crescută a acestor neurotransmițători în fanta sinaptică, ducând din nou la o reglare descendentă a receptorilor postsinaptici. 6

Profilul efectului secundar al IMAO poate fi atribuit modificărilor concentrațiilor neurotransmițătorilor ca urmare a inhibării MAO, precum și proprietăților anticolinergice ale medicamentelor. Hipotensiunea ortostatică este frecventă. IMAO poate provoca disfuncții sexuale și creșteri semnificative în greutate. Spre deosebire de TCA, IMAO nu modifică direct conducerea cardiacă. Supradozajul MAOI va demonstra semne și simptome ale activității simpatice excesive, inclusiv midriază, hipertensiune arterială, tahicardie și hipertermie, precum și convulsii și potențial comă sau deces. 3 Îngrijirea de susținere include tratamentul convulsiilor, controlul hemodinamic și termic și spălarea gastrică. 6

Sunătoare

Sunătoarea este un supliment pe bază de plante care pretinde că promovează pozitivitatea și buna dispoziție generală. Deși FDA nu evaluează afirmațiile de eficacitate făcute de producătorii de suplimente pe bază de plante, sunătoarea provoacă interacțiuni medicamentoase notabile. Sunătoarea poate inhiba recaptarea dopaminei, norepinefrinei și serotoninei. Prin urmare, există potențialul de a avea efecte sinergice ale creșterii periculoase a acestor niveluri de neurotransmițător, indiferent dacă pacienții iau alte antidepresive. Ingerarea sunătoare poate interfera, de asemenea, cu medicamentele administrate perioperator, deoarece este, de asemenea, un inductor al CYP 3A4, 1A2 și 2C9. Inducerea CYP 3A4 va crește metabolismul și va reduce eficacitatea midazolamului administrat oral. Agenții intravenoși pot prezenta un metabolism crescut care afectează efectele sedative și analgezice reziduale. Inducerea CYP 2C9 va induce, de asemenea, metabolismul și va diminua efectul terapeutic al unor medicamente precum warfarina și unele antiinflamatoare nesteroidiene. 6.16-18

ANTIDEPRIMANTE ȘI INTERACȚIUNI AGONISTE ADRENERGICE

Medicamentele care afectează depozitele presinaptice ale SNC de norepinefrină (IMAO) sau creșterea activității norepinefrinei sinaptice (SNRI și TCA) pot afecta neurotransmisia adrenergică în periferie. Deoarece activitatea epinefrinei care ajunge la fisura sinaptică periferică este, de asemenea, terminată în principal prin recaptarea transportorului norepinefrinic presinaptic, medicamentele care inhibă acest proces (SNRI și TCA) pot prelungi și exagera activitatea epinefrinei. Levonordefrina (alfa-metil norepinefrina) are predominant efecte alfa-2 cu efecte beta-1 ușoare. Recaptarea presinapatică este, de asemenea, responsabilă pentru încetarea activității la sinapsă. Deși se poate aștepta și o activitate prelungită, efectele pot fi legate în principal de tensiunea arterială.