Hanish Bansal

1 Unitatea chirurgicală 4, Departamentul de Chirurgie Generală, Colegiul Medical S.M.S, Jaipur, Rajasthan India

3 Departamentul de Chirurgie Generală, 10-b udham singh nagar, Ludhiana, Punjab 141001 India

Raj Kamal Jenaw

1 Unitatea chirurgicală 4, Departamentul de Chirurgie Generală, Colegiul Medical S.M.S, Jaipur, Rajasthan India

Rajendra Mandia

1 Unitatea chirurgicală 4, Departamentul de Chirurgie Generală, Colegiul Medical S.M.S, Jaipur, Rajasthan India

Rajeev Yadav

2 Departamentul de Medicină Comunitară, S.M.S Medical College, Jaipur, Rajasthan India

Abstract

Hemoroidectomia deschisă de îngrijire de zi sub anestezie locală (LA) poate fi cea mai eficientă abordare a hemoroidectomiei. Descriem o tehnică pentru ca un chirurg să administreze el însuși anestezia locală pentru hemoroidectomia deschisă și, de asemenea, comparăm rezultatul și perspectivele clinice ale hemoroidectomiei sub anestezie locală cu cea după hemoroidectomia deschisă sub anestezie spinală (SA). Tehnică: 50 de pacienți cu hemoroizi de gradul III/IV și hemoroizi de gradul II care nu răspund la tratament conservator au fost randomizați la LA (5 grad II, 15 grad III și 5 grad IV) și SA (7 grad II, 14 grad III și 4 grad IV ). Evaluarea a fost efectuată ulterior în ceea ce privește scorurile durerii (folosind Scala de evaluare numerică, NRS la 30 de minute, 90 de minute, 6 ore și 24 de ore) și analgezia postoperatorie. Rezultatele secundare au fost complicații cum ar fi retenția urinară, cefaleea postoperatorie și complicațiile chirurgicale și șederea generală. Scorurile medii ale durerii au fost comparabile în ambele grupuri de tratament pe întreaga perioadă de studiu, cu excepția celor 6 ore, unde semnificativ mai mare (p Cuvinte cheie: Hemoroidectomie, îngrijire de zi, anestezie locală, intersfincterică

Introducere

Hemoroidectomia deschisă este privită în mod tradițional ca o procedură dureroasă. Majoritatea operațiilor se efectuează sub anestezie generală sau regională. Îmbunătățirile analgeziei multimodale și preventive, introducerea anopexiei capsate și îmbunătățirile consilierii pacienților au condus la un număr tot mai mare de hemoroidectomii de îngrijire. O altă evoluție în tehnică este hemoroidectomia deschisă de îngrijire în anestezie locală. Există o lipsă de studii randomizate controlate pentru a susține utilizarea de rutină a acestuia.

Descriem o tehnică pentru ca chirurgii să administreze ei înșiși anestezia locală pentru hemoroidectomia deschisă și, de asemenea, comparăm rezultatul și perspectivele clinice ale hemoroidectomiei sub anestezie locală (LA) cu cea după hemoroidectomia deschisă sub anestezie spinală (SA).

Material și tehnică

Acest studiu clinic randomizat a fost aprobat de comitetul local de etică al cercetării.

A fost stabilită eligibilitatea pentru studiu și, cu ajutorul unor numere aleatorii generate de computer, 50 de pacienți au fost expuși la un tip de anestezie, fie spinală, fie locală (25 de pacienți sub anestezie locală și 25 de pacienți sub anestezie spinală) între iulie 2009 și decembrie 2010 .

Consimțământul informat și scris a fost obținut de la toți pacienții. Toți pacienții au fost înscriși în lista chirurgicală generală de rutină și s-a folosit aceeași sală de operații. Toți pacienții selectați au fost orientați cu privire la utilizarea scării de evaluare numerică (NRS) pentru a descrie durerea postoperatorie.

Pacienții cu hemoroizi de gradul III/IV și hemoroizi de gradul II care nu răspund la tratament conservator și fără antecedente de alergie la xilocaină/bupivacaină au fost incluși în studiu.

Următorii pacienți au fost excluși din studiu: pacienți cu abces anorectal asociat, pacienți care prezentau simptome de hipertrofie prostatică benignă sau obstrucție a gâtului vezicii urinare, pacienți cu tulburare neuropsihotică, pacienți improprii intervenției chirurgicale (de exemplu, coagulopatie sau ciroză hepatică) și pacienți cu aspirină.

Toți pacienții au primit o dietă lichidă limpede timp de 24 de ore înainte de intervenția chirurgicală, nul pe gură cu 6 ore înainte de operație și pe clismă rectală în ziua operației dimineața. Toate hemoroidectomiile au fost efectuate de același chirurg folosind o metodă deschisă Milligan-Morgan în poziție de litotomie. Pacienților cărora li s-a administrat anestezie locală i s-a inserat o canulă intravenoasă, dar fără tuburi intravenoase conectate și fără administrarea de lichide intravenoase.

Un cocktail de anestezie locală, de 20 cmc, compus din clorhidrat de bupivacaină 0,5% cu adrenalină și clorhidrat de lignocaină 2% în cantități egale, a fost injectat în jurul pielii anale cu un ac de 25G. Degetul arătător stâng a fost apoi introdus ca un ghid în canalul anal. Mâna dreaptă a introdus o seringă cu un ac 21G conținând aceeași soluție în planul intersfincteric de pe cele patru laturi ale anusului (Fig. 1). A urmat relaxarea completă imediată a ambelor sfinctere. După aceasta, procedura a fost efectuată prin tehnica standard Milligan - Morgan.

anestezie

Site pentru administrarea anesteziei locale

După îndepărtarea hemoroizilor, s-a aplicat local 2% gel de xilocaină și s-a făcut un pansament uscat standard, nu s-a pus nicio împachetare în canalul anal. Toți pacienții au fost evaluați la intervale diferite și au primit analgezie orală sub formă de tramadol oral pe bază de SOS. La externare, fiecărui pacient i s-a administrat un pachet standard de medicamente care conțin tramadol oral, ofloxacină orală plus ornidazol, unguent de lignocaină 5% și soluție de lactuloză și instrucțiuni pentru băile de șezut cald din ziua următoare dimineața. Toți pacienții aflați la externare au fost informați cu privire la riscurile probabile de hemoragie reacțională, hemoragie secundară și afectarea tranzitorie minoră a continenței. Echipa chirurgicală a fost întotdeauna disponibilă pe telefoane și pacienții au fost instruiți să vină la spital în cazul în care apare o urgență. Pacienții operați sub anestezie locală au fost urmăriți după 30 de minute, 90 de minute și 6 ore în spital și apoi la 24 de ore prin telefon, iar durerea postoperatorie a fost evaluată printr-un sistem de notare: scor 0 (fără durere), scor 1 durere), scor 2 (durere moderată) și scor 3 (durere severă) (Fig. 2).

Evaluarea durerii prin NRS

Durerea ușoară include NRS 1-3, durerea moderată include NRS 4-6, iar durerea severă include NRS 7-10.

Analgezia postoperatorie a fost clasificată ca excelentă dacă nu a fost nevoie de analgezic (tramadol), satisfăcătoare dacă a fost necesară o doză și slabă dacă au fost necesare două sau mai multe doze.

Analize statistice

Analiza statistică a fost realizată folosind versiunea Medcalc 11.5.1.0 pentru biostatistică. Datele calitative au fost rezumate în procente, în timp ce datele cantitative au fost exprimate ca mijloace și deviație standard. Testul t al studentului a fost folosit pentru a afla semnificația diferenței pentru datele de pe scala numerică și testul Mann - Whitney pentru datele de pe scala ordinală (scara de evaluare numerică). Pentru datele calitative, testul Chi-pătrat a fost utilizat pentru diferența de proporții.

Rezultate

Grupurile LA și SA au fost similare în ceea ce privește vârsta, distribuția sexului, calificările și prezentarea clinică (Tabelul 1).

tabelul 1

Local ± SDSpinal ± SDMeanP valoare
Vârsta medie43,56 ± 12,0243,20 ± 12,44 0,85 a
Masculin Feminin23/223/2 1.000 b
Gradul II/III/IV15.05.514.07.4 1.000 b
Sângerare32 1.000 b
Prolapsat1514 1.000 b
Tromboză12 1.000 b
Constipație2119 0,724 b

un test t Student

b Testul Chi-pătrat

masa 2

Scorurile durerii postoperatorii

Scorurile medii ale durerii Valoarea locală a spinalului a
30 minute000,205
90 min110,286
6 ore010,035 (un test Mann-Whitney

Tabelul 3

Chi-pătrat = 11.600 cu 2 ° de libertate; P = 0,003

Anumite complicații postoperatorii, cum ar fi retenția urinară și cefaleea postoperatorie, au fost observate exclusiv în grupul de anestezie spinală (Tabelul 4). Unul dintre pacienții din grupul de anestezie a coloanei vertebrale a avut o infecție a plăgii în perioada postoperatorie, care s-a vindecat cu succes printr-un tratament conservator. Rezultatele postoperatorii au fost satisfăcătoare în ambele grupuri și niciunul dintre pacienți nu a avut recurență, strictură, prolaps sau incontinență după 3 luni de urmărire.

Tabelul 4

Grupul LA (număr) Grupul SA (număr) Valoarea P
Hemoragie231.000 a
Infecţie01 (4%)-
Hipotensiune04 (16%)-
Durere de cap06 (24%)-
Retenție urinară09 (36%)-

un test Chi-pătrat

Timpul mediu dintre anestezie și trecerea urinei a fost semnificativ mai mare la pacienții operați sub anestezie spinală comparativ cu pacienții operați sub anestezie locală. Sediul mediu la spital a fost semnificativ mai lung la pacienții operați sub anestezie a coloanei vertebrale (Tabelul 5). Niciunul dintre pacienți nu a trebuit să fie reintrodus cu plângeri.

Tabelul 5

Starea postoperatorie și timpul mediu de evacuare a vezicii urinare

Grupul LA (ore) Grupul SA (ore) Valoarea P
Timp de evacuare a vezicii urinare1,5 ± 1,128,12 ± 4,17 A
Șederea postoperatorie6,08 ± 0,2732,64 ± 11,7 A

un test t Student

Discuţie

Hemoroidectomia implică o intervenție chirurgicală pe anodermul sensibil, care este bogat în terminații nervoase. Au fost propuse mai multe modalități posibile de reducere a durerii și a disconfortului, inclusiv utilizarea analgezicelor multimodale, restrângerea intervenției chirurgicale la un hemoroid la un moment dat, evitarea unei tehnici închise, aplicarea rectală a metronidazolului, analgezie preventivă, bloc caudal, lactuloză preoperatorie, pudendală, perineală blocuri, anopexie capsată și ligatură a arterei hemoroide ghidate de Doppler.

Anopexia capsată este totuși asociată cu urgența fecală, tenesmul și durerea și au fost raportate cazuri de perforație rectală și sângerare [1]. Hemoroidectomia deschisă continuă să rămână o modalitate sigură de excizie a hemoroizilor.

Chirurgia de zi s-a extins remarcabil în țările dezvoltate și multe operații chirurgicale generale pot fi efectuate în condiții de siguranță ca proceduri de zi. Hemoroidectomia se poate efectua sub anestezie generală; cu toate acestea, pot exista complicații care rezultă din anestezia generală împreună cu bolile asociate la vârsta înaintată. Anestezia caudală sau spinală a fost utilizată ca alternativă la anestezia generală pentru chirurgia hemoroizilor, dar toate necesită un anestezist instruit și au numeroase complicații cunoscute [2].

Anestezia locală cu blocuri de canal perianal și anal oferă o durată și o adâncime adecvate ale anesteziei și are ca rezultat o relaxare excelentă a canalului anal [3].

Lignocaina asigură o ameliorare excelentă a durerii inițiale, iar adrenalina reduce sângerarea în câmpul operator datorită vasoconstricției. Lignocaina cu adrenalină oferă suficient timp nu doar pentru hemoroidectomie, ci și pentru transportul către casă [4].

Setarea ambulatorie, atunci când este combinată cu blocarea perianală și fără administrarea de lichid intravenos, permite efectuarea unei intervenții chirurgicale anorectale cu o incidență foarte mică a retenției urinare, așa cum a fost cazul în studiul nostru [5]. Anestezia spinală sau caudală și blocurile nervoase pudendale (ischiorectale) pot provoca retenție urinară cu o incidență raportată cuprinsă între 10 și 17%. Având în vedere această problemă potențială, blocul perianal singur a fost evaluat în prezentul studiu și niciun pacient operat sub anestezie locală nu a avut retenție urinară.

În acest studiu, hemoroidectomia locală a avut o tendință spre scoruri de durere mai mici decât în ​​anestezia coloanei vertebrale și această diferență a persistat o perioadă întreagă de timp după operație, cu o diferență semnificativă statistic la 6 ore.

Un studiu efectuat pe 51 de pacienți la Spitalul Universitar din Brazilia, în care s-a efectuat hemoroidectomie în ambulatoriu sub anestezie locală, a concluzionat că complicațiile tardive nu au diferit semnificativ și costurile estimate ale spitalului au fost mult mai mici [6].

Un alt studiu al Unității de Chirurgie Colorectală, Spitalul Universitar Linköping, Suedia, în care 30 de pacienți consecutivi cu tulburări proctologice au consimțit la operația ambulatorie (n = 29) sau internată (n = 1) cu bloc perianal local concluzionează că blocul perianal este ușor de aplicat și eficient ca singură metodă de anestezie pentru operații proctologice [7].

Unele comentarii adverse s-au referit la durerea de introducere a acului, arsură și senzație de presiune. Un studiu care utilizează lignocaină/prilocaină eutectică (EMLA) înainte de injectare pentru hemoroidectomie nu a îmbunătățit niciunul dintre aceste simptome. În timp ce hemoroidectomia ambulatorie sub anestezie locală a fost în general bine tolerată, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între crema EMLA și placebo pentru scăderea durerii în timpul infiltrării anestezice [8].

Consilierea preoperatorie și informații adecvate despre cursul postoperator așteptat după hemoroidectomie sunt esențiale pentru un rezultat reușit, deoarece servește la minimizarea fricii de necunoscut. În acest studiu, cursul operativ și postoperator anticipat a fost subliniat în mod specific, iar acest lucru poate explica conformitatea rezonabilă cu studiul.

Concluzie

Anestezia locală este un mod alternativ de anestezie pe care chirurgii îl pot desfășura în condiții de siguranță. În studiul nostru, hemoroidectomia sub anestezie locală a fost asociată cu o spitalizare mai scurtă, scoruri mai mici de durere și complicații postoperatorii mai mici, ceea ce susține utilizarea de rutină a anesteziei locale pentru hemoroidectomie.