La 30 de ani de la OMS a subliniat importanța îngrijirii medicale primare în combaterea inegalității în sănătate în fiecare țară, Stephen Gillam reflectă asupra motivelor progresului lent și a implicațiilor asupra sistemelor de sănătate actuale

alma

După ani de relativă neglijare, Organizația Mondială a Sănătății a acordat recent o importanță strategică dezvoltării asistenței medicale primare. Anul acesta se împlinesc 30 de ani de la declarația lui Alma Ata (caseta 1). Convocată de OMS și Fondul Națiunilor Unite pentru Copii (Unicef), conferința Alma Ata a atras reprezentanți din 134 de țări, 67 de organizații internaționale și multe organizații neguvernamentale. (China a lipsit în special.) Asistența medicală primară „bazată pe metode și tehnologii practice, sănătoase din punct de vedere științific și acceptabile din punct de vedere social, făcute universal accesibile prin participarea deplină a oamenilor și la un cost pe care comunitatea și țara și le poate permite” trebuia să fie cheia pentru furnizarea sănătății pentru toți până în anul 2000. 1 Asistența medicală primară în acest context include atât asistența medicală primară, cât și activitățile care abordează factorii determinanți ai bolii.

Caseta 1 Caracteristicile asistenței medicale primare din declarația Alma Ata 1

Evoluează din condițiile economice și caracteristicile socioculturale și politice ale unei țări și ale comunităților sale

Se bazează pe aplicarea cercetării sociale, biomedicale și a serviciilor de sănătate și a experienței de sănătate publică

Abordează principalele probleme de sănătate din comunitate - oferind servicii de promovare, preventive, curative și de reabilitare, după caz

Include educație privind problemele de sănătate predominante; promovarea aprovizionării cu alimente și alimentația adecvată; o aprovizionare adecvată cu apă sigură și salubrizare de bază; îngrijirea sănătății materne și a copilului, inclusiv planificarea familială; imunizarea împotriva principalelor boli infecțioase; prevenirea și controlul bolilor endemice la nivel local; tratamentul adecvat al bolilor și leziunilor frecvente; și furnizarea de medicamente esențiale

Implică toate sectoarele și aspectele conexe ale dezvoltării naționale și comunitare, în special agricultura, creșterea animalelor, alimentația și industria

Necesită autonomie maximă comunitară și individuală și participare la planificarea, organizarea, funcționarea și controlul serviciilor

Dezvoltă capacitatea comunităților de a participa prin educație

Ar trebui să fie susținută de sisteme de recomandare integrate, funcționale și care se susțin reciproc, ceea ce duce la o mai bună îngrijire medicală cuprinzătoare pentru toți, acordând prioritate celor mai nevoiași

Se bazează pe lucrătorii din domeniul sănătății, inclusiv medici, asistenți medicali, moașe, auxiliari și lucrători din comunitate, precum și practicanți tradiționali, instruiți să lucreze în echipă și să răspundă nevoilor de sănătate exprimate de comunitate

În lumea polarizată a războiului rece, declarația reflectă inevitabil compromisuri politice și semantice. Cu toate acestea, ambiția sa a rezonat puternic cu o generație de medici înclinați spre stânga, care își desfășoară activitatea în ceea ce este adesea considerat o epocă de aur pentru practica generală în Regatul Unit. Numai sărbătoarea sentimentală a aniversării are puțină semnificație pentru generațiile ulterioare, dar viziunile au și astăzi relevanță.

Asistența medicală primară eclipsată

Eforturile timpurii de extindere a asistenței medicale primare la sfârșitul anilor 1970 și începutul anilor 1980 au fost depășite în multe părți ale lumii în curs de dezvoltare de criza economică, reduceri accentuate ale cheltuielilor publice, instabilitate politică și boli emergente. Obiectivele sociale și politice ale Alma Ata au provocat opoziție ideologică timpurie și nu au fost niciodată pe deplin îmbrățișate în țările capitaliste orientate spre piață. Spitalele și-au păstrat ponderea disproporționată din economiile locale de sănătate.

În multe sisteme de sănătate, un model medical de îngrijire primară dominat de interese profesionale profesionale a rezistat extinderii lucrătorilor din domeniul sănătății comunitare cu o pregătire mai mică. Astfel de programe s-au desfășurat oricum greu de susținut și au existat puține cercetări empirice care să le justifice. Multe agenții internaționale au căutat rezultate timpurii, tangibile, mai degrabă decât schimbări politice fundamentale implicate de conceptul original de îngrijire medicală primară. Asistența medicală primară selectivă și pachetele de intervenții cu costuri reduse, cum ar fi GOBI-FFF (monitorizarea creșterii, rehidratarea orală, alăptarea, imunizarea; educația femeilor, distanța între familii, suplimentele alimentare), în unele privințe, au denaturat spiritul Alma Ata. 2 Eșecul în majoritatea țărilor de a oferi pachete chiar limitate, coroborat cu proliferarea inițiativelor verticale de abordare a problemelor specifice de sănătate la nivel mondial, i-au grăbit eclipsa.

Inaccesibilitatea geografică și financiară, resursele limitate, furnizarea neregulată de medicamente și lipsa de echipamente și personal au lăsat serviciile de îngrijire primară ale multor țări limitate în mod dezamăgitor în ceea ce privește gama, acoperirea și impactul lor. Asistența medicală primară a fost cu greu menționată în declarația mileniului. 3

Provocările cu care se confruntă sistemele de sănătate

Țările cu venituri mici și medii, precum cele cu venituri mari, se confruntă cu o prevalență tot mai mare a bolilor netransmisibile. Această schimbare a dus deja la coexistența bolilor infecțioase persistente, a subnutriției și a problemelor de sănătate a reproducerii, alături de bolile emergente netransmisibile și factori de risc asociați (cum ar fi fumatul, hipertensiunea, obezitatea, diabetul, accidentul vascular cerebral și bolile cardiovasculare). Această tranziție epidemiologică pune provocări considerabile pentru sistemele de sănătate. Majoritatea sistemelor sunt orientate către sănătatea mamei și a copilului și la îngrijirea bolilor acute, episodice. Serviciile de asistență medicală primară adecvate nevoilor viitoare vor trebui să poată asigura un management eficient al bolilor cronice.

La jumătatea etapei, progresul către obiectivele de dezvoltare ale mileniului este cel mai puțin impresionant acolo unde locuiesc cele mai nevoiașe populații, în special în Africa subsahariană. 4 Inițiativele globale care abordează boli prioritare, cum ar fi SIDA, tuberculoza și malaria, pot submina serviciile de sănătate mai largi prin duplicarea eforturilor, denaturarea planurilor și bugetelor naționale de sănătate și, în special, prin deturnarea personalului rar instruit. 5 Îngrijirea holistică este adesea neglijată în favoarea tehnicităților de control al bolii.

În mod ironic, Alma Ata a evidențiat limitările programelor cu un singur număr de sus în jos. Asistența medicală primară și integrarea orizontală a programelor de sănătate sunt esențiale pentru realizarea obiectivelor de dezvoltare ale mileniului. 6 De exemplu, eforturile de integrare a programelor de chimioterapie preventivă care vizează cinci dintre așa-numitele boli tropicale neglijate sunt proiectate să ducă la economii de costuri de până la 47%. 7

Asistența medicală primară este, de asemenea, interfața cheie care leagă, pe de o parte, îngrijirea ambulatorie cu serviciile spitalicești și de specialitate și, pe de altă parte, îngrijirea clinică individuală cu programe de sănătate, nutriție și planificare familială la nivelul întregii comunități. Nerecunoașterea inter-relației dintre componentele unui sistem de sănătate districtual a dus la o mare ineficiență. 8 În țările cu venituri mici, acest prim nivel de îngrijire ar putea face față cu până la 90% din cereri. 9 Dovezile sugerează că sistemele de sănătate care sunt orientate către asistența medicală primară sunt mai susceptibile de a oferi rezultate mai bune în materie de sănătate și o satisfacție publică mai mare la costuri mai mici. 10

Niciun sistem unic de asistență medicală primară nu poate fi universal aplicabil. 11 O provocare majoră este de a stabili cele mai eficiente combinații de intervenții care pot viza mai multe condiții și factori de risc care afectează grupurile cheie (copii, femei și adulți mai în vârstă, de exemplu) și care sunt adaptate în mod corespunzător la contextele epidemiologice, economice și socioculturale locale. . Clusterizarea intervențiilor poate atinge caracterul cuprinzător în ciuda constrângerilor de resurse. Este posibil ca astfel de clustere să includă managementul integrat al bolilor din copilărie; servicii de sănătate maternă și reproductivă; managementul clinic și comunitar al tuberculozei, HIV și SIDA și altor infecții cu transmitere sexuală; gestionarea malariei; gestionarea hipertensiunii și a altor factori de risc cardiovascular, accident vascular cerebral și boli cardiovasculare; boli psihice și abuz de substanțe. 12

Nu numai că asistența primară constituie primul punct de contact al pacientului sau al familiei, ci este, de asemenea, o bază critică pentru extinderea îngrijirii la comunități și grupuri vulnerabile. Serviciile de informare se pot concentra pe măsuri preventive individuale (cum ar fi imunizarea, vitamina A sau terapia de rehidratare orală) sau promovarea sănătății la nivelul întregii comunități (cum ar fi educația privind nutriția copiilor sau dieta și exercițiile pentru adulți). Aceste servicii depind în mod substanțial de sprijinul comunitar și de mecanismele de identificare, formare și susținere a lucrătorilor din sănătate din sat sau comunitate. 13 14

Cu toate acestea, dovezile empirice la scară largă și programele de asistență medicală primară de rutină sunt rare. 6 Există o mulțime de dovezi pentru intervenții eficiente din punct de vedere al costurilor care ar putea îmbunătăți considerabil sănătatea mamei și copilului, de exemplu 15, dar mai puține dovezi cu privire la modul de asigurare a acestor servicii pentru a ajunge la populațiile cele mai vulnerabile cu efect durabil 16 - și fără concomitentele dăunătoare ale abordărilor verticale . O agendă de cercetare operațională axată pe comunitate a fost neglijată în favoarea cercetării privind intervențiile individuale. Sunt necesare evaluări ale unor noi modalități de organizare a serviciilor de asistență medicală primară în setări specifice. O astfel de cercetare este complexă, deoarece este specifică contextului și depinde de capacitatea și angajamentul local. Traducerea dovezilor în strategii operaționale coerente la nivel de district și mai jos va fi o provocare la fel de mare.

Accesibilitatea rămâne provocarea generală și universală. Ce servicii pot fi oferite în mod realist gratuit la primul punct de contact și ce combinație de mecanisme de finanțare ar trebui promovate pentru a face acest lucru? Locul taxelor de utilizare pentru asistența medicală primară rămâne contestat, deoarece s-a dovedit în mod repetat că descurajează pe cei mai susceptibili de a beneficia de activități preventive. 17 Într-adevăr, o modalitate de a ajunge la persoanele mai sărace este de a le oferi stimulente financiare pentru a vizita serviciile. Multe țări pilotează scheme care oferă bani sau bonuri pentru a spori accesul la anumite servicii, cum ar fi îngrijirea maternității. 18 19 Alte modalități de îmbunătățire a accesului echitabil includ monitorizarea furnizării serviciilor și a rezultatelor sănătății în grupuri de populație separate și furnizarea de stimulente furnizorilor de servicii pentru a furniza servicii grupurilor vulnerabile. 20 Realitatea în țările cu venituri mici și medii este că majoritatea asistenței medicale primare vor continua să fie furnizate de organizații private și neguvernamentale. Cum pot fi încurajați furnizorii independenți să ofere priorități determinate la nivel central? (Medicii generaliști cvasi-independenți din Marea Britanie oferă o experiență instructivă.)

Multe locuri, în special Africa subsahariană, au deficiențe paralizante în resursele umane, parțial ca urmare a migrației internaționale și interne; de aici și interesul reînnoit pentru posibila contribuție a lucrătorilor comunitari. În mod ironic, țările sărace care imitau standardele de formare în țările industrializate au fost cele mai vulnerabile la braconaj de către acestea. 21 Una dintre cele mai mari provocări este depășirea pierderii motivației și a sentimentului de demisie a multor lucrători din domeniul asistenței medicale primare care lucrează în medii cu personal insuficient. Le lipsește sprijinul managerial consistent și s-au obișnuit cu o normă de serviciu inadecvat. 22

În majoritatea țărilor în curs de dezvoltare, locurile de muncă în domeniul asistenței medicale primare sunt considerate ca fiind un statut scăzut și sunt mai puțin apreciate decât cele din medicina de spital atât de către public, cât și de către factorii de decizie politică. Numai un angajament politic la nivel înalt, o guvernanță și o finanțare adecvate vor crește statutul îngrijirii primare și vor atrage lucrători corespunzători. Diferite organisme au propus recent ca 15% din bugetele programelor orientate spre boli să fie investite în consolidarea sistemelor de asistență medicală primară până în 2015 („15 până în 2015”). 23

Amenințări trecute și viitoare

Multe țări industrializate și-au îmbunătățit considerabil nivelurile primare, influențate în diferite grade de Alma Ata. Pentru alții, inclusiv Marea Britanie, retorica lui Alma Ata a avut o importanță majoritar simbolică. Punctele de cotitură esențiale în dezvoltarea postbelică a practicii generale - în special Carta medicului de familie din 1966 - produceau deja beneficii. Marea Britanie s-a lăudat deja cu unele dintre cele mai bune îngrijiri medicale primare din lumea dezvoltată. Practica generală britanică a fost unul dintre principalele motive pentru eficiența relativă a Serviciului Național de Sănătate. Dar mișcările sub guvernul actual al forței de muncă pentru a crea o piață pentru aceste servicii amenință să fragmenteze asistența medicală și să erodeze sprijinul public care ține împreună NHS. 24 Experiența din America de Nord sugerează că împărțirea îngrijirii bolilor cronice între diferitele companii comerciale în principal preocupate de creșterea marjelor de profit are ca rezultat o îngrijire mai puțin eficientă (costuri mai mari de tranzacție) și mai inechitabile (cu excepția pacienților cu risc mai mare) 25

Asistența medicală primară eficientă este mai mult decât o simplă însumare a intervențiilor tehnologice individuale (caseta 2). Puterea sa rezidă în conectarea diferitelor sectoare și discipline, integrarea diferitelor elemente de gestionare a bolilor, accentuarea prevenirii timpurii și menținerea sănătății. O abordare centrată pe pacient - o caracteristică izbitoare a medicinei de familie în țările din nordul Europei, dar abia reflectată în programa medicală a majorității țărilor în curs de dezvoltare - se străduiește să adapteze intervențiile în funcție de nevoile individuale. 26 Pe de altă parte, conceptul de consumator împuternicit angajat în luarea deciziilor comune este departe de ceea ce a fost implicat de termenul participare comunitară. Profesioniștii din domeniul sănătății pot fi sprijiniți și recompensați pentru roluri care promovează mobilizarea socială. Sprijinul pentru acțiunea intersectorială ar trebui să vină de la nivel ministerial în jos.

Caseta 2 Componente esențiale ale asistenței medicale primare eficiente

Forță de muncă bine pregătită, multidisciplinară

Spații echipate și întreținute corespunzător

Tehnologie adecvată, inclusiv medicamente esențiale

Capacitatea de a oferi servicii preventive și curative complete la nivel de comunitate

Sisteme instituționalizate de asigurare a calității

Sisteme solide de management și guvernare

Fluxuri de finanțare durabile care vizează o acoperire universală

Managementul și tehnologia informațiilor funcționale

Participarea comunității la planificarea și evaluarea serviciilor furnizate

Colaborare în diferite sectoare - de exemplu, educație, agricultură

Continuitatea îngrijirii

Distribuția echitabilă a resurselor

Sistemele de sănătate fac parte din țesătura vieții sociale și civice. Ambele semnalează și pun în aplicare normele și valorile societății prin experiențele personale ale furnizorilor și utilizatorilor. Declarația lui Alma Ata a contribuit la consolidarea ideii de îngrijire a sănătății ca drept uman. Această aniversare oferă un memento salutar asupra a ceea ce punem în pericol.

Puncte rezumative

Declarația Alma Ata a definit asistența medicală primară acum 30 de ani

Deși a avut o importanță simbolică imensă, efectul său în practică a fost mai limitat

Participarea comunității și acțiunile intersectoriale rămân provocări pentru cei care lucrează pentru a reduce inegalitățile în materie de sănătate

Sarcina globală în schimbare a bolilor și lipsa forței de muncă fac esențială integrarea efectivă a programelor verticale existente

Asistența medicală primară este esențială pentru a oferi o bună valoare pentru bani și pentru a spori echitatea

Alma Ata rămâne relevantă pentru sisteme de sănătate eficiente astăzi

Note

Îi mulțumesc lui Jennifer Amery pentru comentarii.

Colaboratori și surse: SG lucrează și ca medic generalist.

Interese concurente: Niciuna declarată.

Proveniență și evaluare inter pares: Necomandat; extern evaluat de colegi.