Daniel F. Osses 1, Arnout R. Alberts 1, Gonny C. F. Bausch 2, Monique J. Roobol 1

Contribuții: (I) Concepție și proiectare: GC Bausch, MJ Roobol; (II) Sprijin administrativ: GC Bausch, MJ Roobol; (III) Furnizarea de materiale de studiu sau pacienți: DF Osses, AR Alberts; (IV) Colectarea și asamblarea datelor: DF Osses, AR Alberts; (V) Analiza și interpretarea datelor: DF Osses, MJ Roobol; (VI) Scrierea sau revizuirea manuscriselor: Toți autorii; (VII) Aprobarea finală a manuscrisului: Toți autorii.

Fundal: Conform ghidurilor lor, medicii generaliști olandezi (medici de familie) trimit bărbații cu nivel de antigen specific prostatei (PSA) ≥3,0 ng/ml la urolog pentru selectarea pacientului bazată pe risc pentru biopsia prostatei utilizând Calculatorul de risc al cancerului de prostată (RPCRC). Utilizarea RPCRC în asistența medicală primară ar putea optimiza și mai mult calea diagnosticului prin reducerea recomandărilor inutile. Pentru a investiga acest lucru, am calculat riscul și am evaluat rata bărbaților îndrumați la urolog cu un nivel de PSA ≥3,0 ng/ml prin implementarea RPCRC într-un cadru de asistență medicală primară.

Metode: În ianuarie 2014, a fost inițiat un studiu exploratoriu în colaborare cu unitatea de asistență medicală primară a laboratorului de medicină generală din Rotterdam. Medicii de familie au avut posibilitatea să trimită bărbați cu suspiciune de cancer de prostată (PCa) sau dorința de screening la această unitate de îngrijire primară (STAR-SHL) unde evaluarea ulterioară a fost efectuată de personal special instruit. Sfatul bazat pe risc privind trimiterea către urolog a fost dat medicului de familie pe baza rezultatelor RPCRC. La cerere, s-au oferit sfaturi privind tratamentul simptomelor tractului urinar inferior (LUTS). Toți bărbații au semnat consimțământul informat.

Rezultate: Între ianuarie 2014 și septembrie 2017, un număr total de 243 de bărbați, cu vârsta mediană de 64 de ani [interval interquartil (IQR), 57-70] ani, au fost îndrumați pentru consultare la unitatea de îngrijire primară. Dintre cei 108 bărbați cu nivel de PSA ≥3,0 ng/ml și o recomandare legată de PCa, medicii de familie au fost sfătuiți să trimită 58 de bărbați la urolog (54%). Dintre bărbații cu date de urmărire (FU) disponibile [n = 187, FU mediană, 16 (IQR, 9-25 luni)] 54 de bărbați au fost considerați cu risc crescut (adică au avut un risc crescut de PCa calculat de RPCRC). Dintre acești bărbați, 51 (94%) au fost efectiv direcționați către îngrijire secundară de către medicul lor de familie, iar până acum 38 de bărbați au fost supuși biopsiei. PCa a fost detectată la 30 de bărbați [47% aveau scor Gleason (GS) ≥3 + 4 PCa], ceea ce se traduce printr-o valoare predictivă globală pozitivă (PPV) de 79%. În timpul FU disponibil, 2 din 38 (5%) bărbați cu nivel de PSA ≥3,0 ng/ml, care au fost considerați cu risc scăzut, au fost diagnosticați cu GS 3 + 3 PCa.

Concluzii: Stratificarea riscului cu RPCRC într-un cadru de asistență medicală primară ar putea preveni aproape jumătate din recomandările bărbaților cu nivel de PSA ≥3,0 ng/ml către urolog. La mai mult de trei sferturi dintre bărbați care au făcut referire la biopsie de prostată, suspiciunea de PCa a fost confirmată și aproape jumătate dintre bărbați au avut PCa semnificativă clinic (GS ≥3 + 4 PCa). Aceste date arată un potențial imens de stratificare a riscurilor multivariabile în îngrijirea primară.

Cuvinte cheie: Asistenta medicala primara; cancer de prostată; volumul prostatei; antigen specific prostatei (PSA); stratificarea riscului

Trimis 08 dec. 2017. Acceptat pentru publicare 17 dec. 2017.

Introducere

Testarea, diagnosticul excesiv și tratamentul inutile cu costurile însoțitoare ale asistenței medicale împiedică ca screeningul cancerului de prostată (PCa) pe bază de antigen specific de prostată (PSA) să poată fi adoptat ca politică de sănătate publică (1,2). Cu toate acestea, raportul delicat beneficiu-prejudiciu al screening-ului bazat pe populație este dificil de tradus pentru fiecare pacient (3). Prin urmare, liniile directoare recomandă screening-ul PCa oportunist individualizat împreună cu luarea de decizii informate în comun, luând în considerare avantajul potențial individual și daunele legate de testarea PSA (4).

Calculatoarele de risc pentru predicția unei biopsii de prostată pozitive au fost dezvoltate pentru a sprijini medicii în acest proces decizional informat și pentru a reduce numărul de biopsii inutile printr-o mai bună identificare a bărbaților cu risc de PCa (5). Studiul randomizat european al screeningului pentru cancerul de prostată (ERSPC), bazat pe calculatorul de risc al cancerului de prostată din Rotterdam (RPCRC), de exemplu, reduce procentul de biopsie sistematică cu ultrasunete transrectală inutilă, potențial dăunătoare și costisitoare (TRUS-Bx) cu ± 33% atunci când se utilizează nivelul PSA ≥3,0 ng/mL și riscul RPCRC ≥12,5% ca valori limită în ambulatoriul de urologie (6-11). Atunci când se adoptă această strategie, doar o cantitate mică de PCa potențial agresivă ar fi ratată.

Liniile directoare pentru medicii generaliști olandezi (medici de familie) au scăzut valoarea limită a PSA pentru trimiterea către urolog de la 4,0 la 3,0 ng/ml, cu condiția ca urologul să utilizeze RPCRC pentru selectarea pacienților pentru biopsie (12). Această politică are ca rezultat un număr crescut de trimiteri la îngrijiri secundare. Acest lucru pare controversat, având în vedere cererea actuală a guvernului olandez de a reduce costurile asistenței medicale prin menținerea mai multor îngrijiri în îngrijirea primară. Cu toate acestea, pentru a adera la cererea guvernului, introducerea RPCRC în cadrul asistenței medicale primare ar putea duce la o optimizare suplimentară a căii de diagnostic prin reducerea recomandărilor inutile către asistența medicală secundară și, prin urmare, reducerea numărului de biopsii, costuri și volumul de muncă. Implementarea modelelor de risc de diagnostic PCa, precum RPCRC, bazate pe PSA, examenul rectal digital (DRE) și volumul prostatei pe TRUS și impactul acestora asupra selecției pacienților în asistența primară nu au fost niciodată investigate.

Ca atare, scopul acestui studiu a fost de a evalua rata bărbaților îndrumați la urolog cu un nivel de PSA ≥3,0 ng/ml prin implementarea stratificării multivariabile a riscului cu RPCRC într-un cadru de asistență medicală primară. În plus, am evaluat aderența medicilor de familie la rezultatele predicției riscului RPCRC, iar a bărbaților biopsiați am evaluat ratele de detectare a PCa și caracteristicile clinice.

Metode

Proiectarea studiului și populația

În ianuarie 2014, acest studiu observațional prospectiv a fost inițiat de Erasmus MC în colaborare cu unitatea de asistență medicală primară a laboratorului de medicină generală din Rotterdam (STAR-SHL). Medicii de familie au avut posibilitatea de a trimite bărbați cu suspiciune de PCa sau dorința de screening la această unitate de îngrijire primară. Pacienților li sa oferit apoi așa-numita „consultație a prostatei”. Criteriile de incluziune pentru participarea la studiu au fost bărbații naivi sau cu biopsie negativă de biopsie de prostată, cu vârsta de 18 ani sau mai mare, de toate mediile etnice, care au fost îndrumați de medicul lor de familie pentru o consultație de prostată și care au înțeles suficient limba olandeză. Bărbații cu PCa diagnosticată anterior au fost excluși. Toți bărbații au semnat consimțământul informat înainte de înscriere. Studiul a fost aprobat de comisia noastră de revizuire instituțională (METC Erasmus MC, numărul: MEC-2013-572) și a fost conform cu prevederile Declarației de la Helsinki.

Proceduri și colectarea datelor

Pacienților li s-a oferit o evaluare, inclusiv DRE și TRUS, indiferent de nivelul lor de PSA, la unitatea de îngrijire primară. DRE a fost efectuat pentru a estima volumul prostatei și pentru a căuta anomalii ale prostatei. TRUS al prostatei a fost efectuat pentru a măsura volumul prostatei și prezența leziunilor hipoecogene. Participarea la studiu a inclus înregistrarea prospectivă a acestor date într-o bază de date anonimizată; nu s-au făcut investigații suplimentare. În cazul în care un bărbat nu și-a dat consimțământul în cunoștință de cauză pentru colectarea datelor, el ar putea fi supus la toate examinările și la calculul riscului, cu toate acestea, fără înregistrarea datelor în scopuri de cercetare.

Toate examinările descrise sunt considerate practici clinice de rutină într-un ambulatoriu de urologie pentru a evalua simptomele tractului urinar inferior (LUTS) sau PCa. Examinările au fost efectuate de personal specializat Erasmus MC de la Departamentul de Urologie. Cu datele colectate, riscul de a găsi orice PCa și PCa potențial agresivă în cazul efectuării unei biopsii de prostată a fost calculat folosind calculatoarele RPCRC 3 sau 4 (http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/). Pe baza rezultatului RPCRC, recomandările privind trimiterea către urolog au fost formulate după cum urmează:

  • Riscul de biopsie pozitivă a prostatei 4%);
  • Risc de biopsie de prostată pozitivă> 20%: biopsie de prostată.

Constatările, riscul calculat de a găsi PCa și sfaturile bazate pe risc privind trimiterea către urolog au fost raportate medicului de familie utilizând diagrama electronică a pacientului. Ulterior, el sau ea a decis să trimită sau nu pacientul la un urolog pentru biopsie de prostată. La cerere, s-au oferit sfaturi cu privire la tratamentul LUTS.

Riscurile calculate și sfaturile asociate au fost corelate cu informații despre ratele efective de referire și biopsie. Rezultatul biopsiei, dacă este cazul, a fost, de asemenea, evaluat. În cazul unui diagnostic PCa, tratamentul inițial a fost înregistrat împreună cu datele disponibile de urmărire (FU). Toate informațiile au fost recuperate prin contact direct cu diferitele practici de medicină generală. Medicii de familie inițial nu erau conștienți de faptul că vor fi contactați pentru a furniza informații despre FU.

Rezultate

Rezultatul principal al acestui studiu a fost de a evalua rata bărbaților cu un nivel de PSA ≥3,0 ng/mL considerați cu risc crescut (adică având un risc crescut de PCa calculat) pe baza RPCRC. Rezultatele secundare au fost rata de conformitate a medicilor de familie și a pacienților la recomandările bazate pe RPCRC, rata de PCa detectată (semnificativă din punct de vedere clinic) în ambulatoriul de urologie și rata de PCa ratată în timpul disponibil FU. PCa semnificativă clinic (csPCa) a fost definită ca orice scor Gleason (GS) ≥3 + 4 PCa găsit în probele de biopsie.

analize statistice

Caracteristicile demografice sunt prezentate pentru grupul general de bărbați. Datele categorice sunt raportate ca număr (procent). Datele continue sunt raportate ca mediană [intervalul intercuartil (IQR)]. Au fost utilizate statistici descriptive pentru a evalua rezultatele primare și secundare. Toate analizele au fost efectuate folosind pachetul statistic pentru științele sociale (SPSS) pentru Windows (versiunea 21.0. IBM Corp., Armonk, NY, SUA).

Rezultate

Caracteristicile pacientului

Între ianuarie 2014 și septembrie 2017, un total de 243 de bărbați au fost îndrumați de medicul lor de familie pentru o consultație de prostată la unitatea de îngrijire primară. Vârsta medie și nivelul PSA au fost de 64 (IQR, 57-70) ani și, respectiv, 2,5 (IQR, 0,9-5,8) ng/ml. Cel mai mare grup de bărbați (44%) au fost menționați de medicul lor de familie din cauza dorinței de screening PCa și/sau a sfaturilor pentru LUTS. Dintre cei 243 de bărbați, 46% (n = 112) au avut un nivel de PSA ≥3,0 ng/ml. Alte caracteristici relevante de referință sunt prezentate în Tabelul 1.

selecția

Rezultatele RPCRC

O parte substanțială a bărbaților (71%) cu nivel de PSA

Discuţie

În 2016, incidența PCa a fost de 11.064, iar prevalența pe 10 ani a PCa a fost de 79.223 în Olanda (13). Se așteaptă ca numărul cazurilor noi de PCa să crească cu 49% în 2030 și, în consecință, vor crește și costurile asistenței medicale ale PCa. Prin urmare, importanța unui algoritm de diagnostic eficient în PCa este ridicată. Asistența medicală primară ar putea contribui la perfecționarea în continuare a strategiilor de detectare a PCa pentru a deveni mai acceptabile pentru populația generală și furnizorii de servicii medicale (de exemplu, costurile consultației de prostată la unitatea de asistență primară sunt de 85 vs 592 de euro pentru aceeași consultație la o olandeză urolog). Cu toate acestea, medicii de familie sunt încă incerti cu privire la gestionarea screening-ului PCa și, din acest motiv, bărbatul cu suspiciune de PCa sau un screening doresc să primească îngrijiri diferite în funcție de raționamentul medicului lor și de preferințele practicii (14,15). Implementarea modelelor validate de risc de diagnostic PCa în îngrijirea primară ar putea fi o soluție pentru această problemă și ar putea ajuta medicul de familie să faciliteze luarea deciziilor în cunoștință de cauză și să îmbunătățească selecția pacienților pentru trimiterea la îngrijirea secundară.

Sistemele de îngrijire a sănătății cu o componentă puternică de îngrijire primară sunt mai rentabile decât cele care sunt conduse în principal de specialiștii spitalului (16). Cu toate acestea, niciun studiu anterior nu a descris utilizarea modelelor de risc de diagnostic PCa în cadrul GP. Unele lucrări recomandă ca nivelurile de PSA să nu mai fie denumite „normale” sau „crescute”, ci trebuie încorporate în strategii multivariabile adecvate bazate pe risc pentru a furniza informații despre riscuri individualizate pentru luarea deciziilor în practicile de îngrijire primară (17-19). Doar câteva studii din asistența medicală primară au examinat semne lângă un nivel ridicat de PSA care ar putea prezice PCa și ar putea îmbunătăți selecția pacienților pentru trimiterea la îngrijirea secundară în acest fel. În prezentul studiu, RPCRC a arătat un PPV global de 79% pentru PCa. Acest lucru este semnificativ mai mare decât PPV pentru orice PCa (variind de la 12% la 42%) din DRE singur sau DRE în combinație cu pierderea în greutate și nicturia la pacienții de îngrijire primară, găsiți de Walsh și colab. și studiile CAPER (20.21).

Mai multe studii au investigat utilizarea calculatoarelor de risc PCa, inclusiv RPCRC, în îngrijirea secundară. Ratele noastre de recomandări/biopsii evitate, ratat PCa și conformitatea medicilor sunt în conformitate cu aceste rezultate bine stabilite anterior ale calculatoarelor de risc PCA în îngrijirea secundară (5,7,9,22-24). Spre deosebire de aceste rezultate de îngrijire secundară, rata de PCa detectată la bărbații considerați cu risc ridicat a fost semnificativ mai mare în cohorta noastră (79% față de 15-49% în celelalte publicații). Cu toate acestea, rata csPCa detectată a fost similară. Beneficiile pentru calea de diagnostic PCa obținute prin utilizarea calculatoarelor de risc pentru selectarea pacienților pentru biopsie par similare atât în ​​asistența primară, cât și în cea secundară; probabil fiind și mai rentabil la efectuarea acestei stratificări de risc în cadrul asistenței medicale primare.

În mod neașteptat, rata de conformitate a medicilor de familie la recomandările bazate pe RPCRC privind trimiterea la îngrijirea secundară a fost foarte mare (94%). În scurtul timp FU deja 75% dintre bărbații considerați cu risc crescut au fost efectiv biopsiați. Trebuie remarcat faptul că, în ciuda PPV foarte ridicat la acei bărbați considerați cu risc crescut și de fapt biopsiat, se pare că există loc de îmbunătățire. Mai mult de jumătate dintre bărbați aveau un GS 3 + 3 PCa și bazându-se doar pe clasificarea lor Gleason ar putea fi considerată ca fiind supra-diagnosticată. În principiu, pe baza notării lor, acești bărbați sunt eligibili pentru AS. Cu toate acestea, majoritatea bărbaților (69%) la care GS 3 + 3 PCa (fără a lua în considerare, de exemplu, volumul tumorii, caracteristicile RMN) au fost supuși unui tratament activ, care ar putea fi considerat ca supra-tratament. Acest lucru implică faptul că, dacă într-adevăr ne propunem să contrabalansăm efectele negative ale testării PSA, ar trebui să ne concentrăm nu numai pe reducerea recomandărilor inutile, ci și să ne propunem să separăm diagnosticul de tratament (25).

Punctul forte al prezentului studiu este că toate examinările și calculul riscului au fost efectuate într-o adevărată populație de asistență primară cu întrebări legate de prostată, fără nicio preselecție. Prin urmare, am putut testa RPCRC și la bărbați cu un nivel de PSA

Mulțumiri

Această lucrare a fost susținută de Stichting Coolsingel.

Notă de subsol

Conflictele de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Studiul a fost aprobat de comisia noastră de revizuire instituțională (METC Erasmus MC, numărul: MEC-2013-572) și a fost conform cu prevederile Declarației de la Helsinki.