Clarice Listik

1 Student la medicină în anul al cincilea la Universitatea din São Paulo, São Paulo SP, Brazilia

Gislaine Cristina Lopes Machado-Porto

2 MD. Departamentul de Radiologie, Spitalul A.C. Camargo, São Paulo SP, Brazilia

Maira Okada de Oliveira

3 Psih, M.Sc. Unitatea de Neurologie Comportamentală și Cognitivă, Departamentul de Neurologie și Centrul de Referință al Tulburărilor Cognitive (CEREDIC), Spitalul das Clínicas al Universității din São Paulo (HC/USP), São Paulo SP, Brazilia

Fábio Henrique de Gobbi Porto

4 MD, Unitatea de Neurologie Comportamentală și Cognitivă, Departamentul de Neurologie și Centrul de Referință al Tulburărilor Cognitive (CEREDIC), Spitalul das Clínicas al Universității din São Paulo, São Paulo SP, Brazilia

Abstract

Degenerarea hepatocerebrală dobândită este un sindrom neurologic subdiagnosticat caracterizat prin parkinsonism, ataxie sau alte tulburări de mișcare și prin simptome neuropsihiatrice și cognitive. Apare la pacienții cu boli hepatice cronice, în special la cei care dezvoltă manevrare portosistemică și este adesea nerecunoscută ca o cauză a declinului cognitiv. Recent, patogeneza sa a fost asociată cu acumularea de mangan în ganglionii bazali și unele tratamente propuse. Scopul acestui articol a fost raportarea unui caz și discutarea unor descoperiri legate de boală.

Abstract

Degenerarea hepatocerebrală este definită ca un sindrom neurologic subdiagnosticat caracterizat prin parkinsonism, ataxie sau alte tulburări de mișcare și simptome neuropsihiatrice și cognitive. Ocorre em patients com doença hepática cronica, special aqueles that developem shunts porto-sistêmicos e frequentemente não é reconhecido as uma causa de declínio cognitivo. Pe de altă parte, agenții săi patogeni sunt asociați cu acumularea de mangan în ganglionii bazei și alte tratamente pentru propuneri. Obiectivul articulației pentru a se raporta la un caz și a discuta unele lucruri nedescoperite.

INTRODUCERE

Degenerarea hepatocerebrală dobândită (AHD) este un sindrom neurologic caracterizat prin parkinsonism, ataxie sau alte tulburări de mișcare și prin manifestări neuropsihiatrice și cognitive, la pacienții cu boli hepatice cronice, în special la cei care dezvoltă manevrare portosistemică. 1,2 Este adesea sub-recunoscută ca fiind o cauză a afectării cognitive la pacienții cu afecțiuni hepatice. Recent, patogeneza sa a fost asociată cu acumularea de metale în ganglionii bazali, în principal mangan, crescând interesul clinicienilor și cercetătorilor în această afecțiune. 3-5 Raportăm un caz al unui pacient cu caracteristici clinice și radiologice ale AHD, care a prezentat un declin cognitiv rapid, discută posibilele sale mecanisme și tratamente subiacente disponibile în prezent.

RAPORT DE CAZ

Un bărbat în vârstă de 51 de ani cu antecedente de infecție cronică cu virusul hepatitei B (VHB) a fost văzut în clinica noastră neurologică ambulatorie pentru plângeri cognitive. Cu aproximativ un an mai devreme, a început să aibă probleme cu conducerea camionului (a lucrat ca șofer de camion), s-a rătăcit pe străzile familiare și, cu o ocazie, a uitat unde își parcă camionul. Soția sa a observat uitare rapidă în conversație, repetabilitate și dificultăți în respectarea angajamentelor. După câteva luni, a fost concediat din funcție din cauza întârzierilor frecvente. În ultimele trei luni a dezvoltat simptome psihotice, în principal halucinații vizuale. A pretins că a văzut dansatori pe ecranul computerului său și indieni alergând prin casa lui. De asemenea, a prezentat confabulații; potrivit soției sale, el a spus câteva povești cu denaturări ale faptelor. A început să manifeste lipsa de inițiativă și tocirea emoțională. Împreună cu plângerile cognitive, a început să prezinte tremur atât în ​​brațe, cât și în mâini, instabilitate a mersului, mișcări lente și o mișcare „asemănătoare șocului” în brațe.

El a fost urmat de departamentul de boli infecțioase pentru infecția cronică cu VHB din 2009 și a prezentat o disfuncție hepatică ușoară (scor Child-Pugh 6,7 din 6 - Clasa A). A fost tratat cu interferon și tenofovir. Biopsia hepatică a prezentat ciroză ușoară.

imaginile ponderate

[A, B] Imagistica prin rezonanță magnetică axială T1 ponderată prezintă hiperintensități bilaterale simetrice care implică substanța neagră (săgeata în A), creierul mediu anterior (săgeata curbată în A) și globul palid (săgeata în B). Putamenul, caudatul, talamusul (linii în B) și nucleul roșu (linia în A) sunt cruțate. [C, D] Imagistica prin rezonanță magnetică ponderată T1 sagitală demonstrează, de asemenea, hiperintensități în globul pallidus (săgeata în C) și substantia nigra (săgeata în D).

Spectroscopie MR. Principalele vârfuri de rezonanță corespund cu N-acetilaspartat (NAA, 2,0 ppm), glutamin glutamat (Glx, 2,1-2,5 ppm), creatin fosfocreatină (Cr, 3,02 ppm), compuși care conțin colină (Cho, 3,2 ppm) și mio- inozitol (Ins, 3,55 ppm). Spectrul inițial nu a arătat nicio creștere a regiunii glutamat-glutamină și o scădere a rezonanțelor mio-inozitolului și colinei.

După discuții, s-a ajuns la un diagnostic de degenerescență hepatocerebrală probabilă dobândită. Pacientul a început o terapie care scade amoniacul cu manipulare a dietei (dietă bogată în aminoacizi cu lanț ramificat) și lactuloză. A fost introdus și trientinul ca potențial chelator al manganului (rezultat pe termen lung necunoscut la momentul scrierii).

DISCUŢIE

Pacientul a prezentat un declin cognitiv rapid progresiv asociat cu simptome neuropsihiatrice și tulburări de mișcare. Pe parcursul unui an, scorul său la MMSE a scăzut cu 11 puncte și a început să prezinte o deficiență funcțională în activitățile zilnice. Nu avea nicio tulburare de conștientizare care ar fi putut explica această constatare. Investigațiile clinice, de laborator și de neuroimagistică au fost în concordanță cu diagnosticul de AHD.

AHD este o afecțiune neurologică subdiagnosticată care se găsește în multe forme de boală hepatică avansată (independent de etiologie), în special în cele cu manevrare portosistemică, 4 care sunt fie chirurgicale 16, fie induse spontan. 17 Această encefalopatie cronică a fost raportată pentru prima dată de van Woerkem în 1914, 18 dar a rămas nerecunoscută până în 1965, când Victor și colab. și-au publicat observațiile. 19

Boala cronică persistentă a ficatului are o prevalență estimată la 17% în populația generală. 20 În Brazilia, o creștere a prevalenței cirozei a fost observată între 2003 și 2008. 21 Cu toate acestea, prevalența reală a AHD rămâne incertă. Cu toate acestea, Burkhard și colab. a constatat că aproximativ 21% dintre pacienții cu ciroză au prezentat parkinsonism, asociat sau altfel cu alte simptome extrapiramidale. Cu toate acestea, un studiu retrospectiv mai amplu a constatat că aproximativ 1% dintre pacienții cu ciroză aveau AHD. 23

AHD este un sindrom rar, ale cărui simptome includ ataxia, parkinsonismul și alte tulburări de mișcare, precum și disfuncția cognitivă și simptomatologia neuropsihiatrică. 24,25 Simptomele psihiatrice pot include apatie, letargie, somnolență excesivă, în timp ce manifestările extrapiramidale variază de la distonie focală, tremor postural, akinezie, ataxie, mioclon, coreoatetoza și altele. 2,4,22,25,26 Deși afectarea cognitivă face parte din AHD, a fost trecută cu vederea de mulți ani. Pacienții prezintă limitări de atenție, în special în ceea ce privește componentele vizual-spațiale. 24

Vârsta de debut este adesea în deceniile a cincea și a șasea de viață, 22,26, dar boala a fost raportată și la alte grupe de vârstă, inclusiv la copii. 27 Afecțiunea se dezvoltă treptat și progresiv, iar etiologia cirozei nu este un factor de risc pentru dezvoltarea AHD. 22

Hiperintensitatea semnalului palidal la RMN ponderat T1 este o constatare bine descrisă la majoritatea pacienților cu ciroză sau șunturi sistem-portal, indiferent de etiologia bolii hepatice. 13,22,31,32 Se crede că intensitatea ridicată a semnalului pe T1 se datorează creșterii concentrației de mangan în SNC, cu depunere preferențială în globus pallidus. 22,29 Manganul este o substanță paramagnetică și, prin urmare, se prezintă cu scurtare T1 și poate fi vizualizat prin imagistică prin rezonanță magnetică neîmbunătățită. Compușii cu proprietăți paramagnetice, cum ar fi melanina, methemoglobina și unele metale grele, determină o intensitate crescută a semnalului limitată la imaginile ponderate T1. Cu toate acestea, deși majoritatea pacienților cu ciroză prezintă aceste hiperintensități palidale pe imaginile ponderate T1, nu toți au simptome neurologice. 16,25 S-a propus că implicarea substanței negre pe imaginile ponderate T1 este un marker surogat la RMN a simptomelor parkinsonismului. Burkhard și colab. a arătat că acei pacienți care aveau hiperintensități nu numai în globul palid, ci și în substanța neagră (unii care implică aspectul ventral al creierului mediu, substanța innominată și hipotalamus) prezentau simptomatologie extrapiramidală. 22

În acest caz, imaginile ponderate T1 au dezvăluit hiperintensități bilaterale și simetrice în globul palid și substanța neagră, în aspectul ventral al creierului central și hipotalamusului. Putamenul, nucleul caudat, talamusul, nucleul roșu și cerebelul au fost cruțate (Figura 1). Aceste descoperiri susțin ideea că există o implicare pe scară largă a căilor dopaminergice în circuitele ganglionare bazale.

Spectroscopia MR este disponibilă pentru detectarea modificărilor biochimice specifice, care constau în creșteri ale glutaminei și glutamatului cerebral (Glx) și scăderi ale metaboliților mioinozitolului (mI) și colinei (Cho) în encefalopatia hepatică cronică. 33 În cazul de față, vârfurile spectroscopiei MR nu au arătat o creștere a Glx, o constatare tipică în encefalopatia hepatică. Trebuie remarcat faptul că, în momentul RMN, pacientul era deja tratat pentru reducerea amoniacului și acest lucru poate explica absența vârfurilor de Glx. Cu toate acestea, persistența simptomelor clinice asociate cu alte descoperiri RMN susține diagnosticul de degenerescență hepatocerebrală ca sindrom distinct al encefalopatiei hepatice.

Leziunile focale ale substanței albe (LMV) la imagistica ponderată T2 pot fi prezente și la pacienții cu ciroză hepatică, cu sau fără HE evidentă. 31 Hiperintensitățile corticale pe imaginile ponderate T2 corespund degenerescenței spongioase pseudolaminare în straturile profunde ale corticilor cerebrali, în timp ce hiperintensitățile din substanța albă cerebrală corespund cu rarefierea țesutului asociată cu pierderea mielinei și a axonilor, dar fără astrocitoză reactivă. 29.34

Diagnosticul diferențial include boala Wilson și encefalopatia hepatică. Boala Wilson prezintă inele caracteristice Kayser-Fleischer, antecedente familiale, excreție urinară crescută de cupru, de obicei niveluri serice reduse de ceruloplasmină și semnal T2 crescut în ganglionii bazali, substanță albă, talamus sau trunchiul cerebral. 2.36 Cu toate acestea, diferențierea bolii cu encefalopatia hepatică poate fi mai dificilă. 36 Prezența encefalopatiei hepatice concomitente (chiar subtil) se poate suprapune cu evoluția clinică a AHD, hiperamoniemia jucând un rol în afecțiune. 25 Nivelul redus de conștiință și răspunsul la terapiile de reducere a amoniacului pot fi indicative ale encefalopatiei hepatice. În general, AHD poate fi dificil de diagnosticat din cauza rarității sale, a prezentării clinice variabile și a prezenței altor afecțiuni concomitente. 37,38

Dacă AHD este reversibil rămâne controversat. Transplantul hepatic poate fi o terapie eficientă. 22.25 Cu toate acestea, în ciuda faptului că starea se poate îmbunătăți cu această procedură, unii pacienți nu răspund la această abordare 23, în timp ce la alții deficitul neurologic reapare după transplant. 21.29 De asemenea, tratamentul cu trientină a fost raportat pentru a reduce cu succes simptomele clinice în unele rapoarte. În cazul de față, tratamentul utilizând atât terapii care scad amoniacul, cât și trientina au fost încercate empiric. Având în vedere boala hepatică inițială a pacientului, transplantul hepatic nu a fost indicat.

O limitare a acestui studiu de caz a fost că nivelurile serice de mangan nu erau disponibile. Cu toate acestea, într-un studiu realizat de Spahr și colab., 88% dintre pacienții cirotici, indiferent de etiologia bolii hepatice, au prezentat un semnal palidal ridicat și 57% au avut un nivel ridicat de mangan din sânge. 32 Acest lucru sugerează că RMN este un marker sensibil al AHD, chiar și în absența serului de mangan.

Note de subsol

Dezvăluire: Autorii nu raportează niciun conflict de interese.