Dr. Daniel Weghuber

alinierii

Divizia de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție

Departamentul de Pediatrie

Universitatea de Medicină Paracelsus

48 Müllner Hauptstraße., Salzburg, 5020 (Austria)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Obezitatea infantilă este asociată cu un spectru larg de comorbidități medicale cu impact fizic și psihologic semnificativ [1]. Costurile individuale și financiare asociate cu afecțiunile musculo-scheletice sunt substanțiale [2], iar durerile musculo-scheletice au fost identificate ca fiind cele mai scumpe dintre toate categoriile de boli din Europa [3].

Recent, obezitatea a fost recunoscută ca un factor cheie de risc pentru problemele musculo-scheletice la copii și adolescenți. Copiii obezi prezintă un risc crescut de fractură [4], suferă mai frecvent de dureri de spate, șold și genunchi [4,5,6] și prezintă o mai mare flexibilitate [7], modificări ale structurii piciorului [8,9], osteoartrita [10,11,12], epifiza femurală cu alunecare capitală [13] și boala Blount [14] comparativ cu indivizii cu greutate normală. De asemenea, s-a sugerat că prevalența extremității inferioare, care ar putea predispune la osteoartrită [10], este foarte răspândită la copiii obezi [4,5,7,15].

Cu toate acestea, niciun studiu nu a evaluat încă acești pacienți în ceea ce privește distincția clinică a malalinierii reale de la simpla răpire a piciorului, care poate fi o provocare în rutina zilnică, în special la pacienții cu obezitate morbidă. În plus, există o lipsă de date privind prevalența și amploarea deviației femurale și tibiale la extremitățile malalineate. Acest lucru este relevant deoarece un diagnostic în timp util poate avea implicații terapeutice imediate la minori.

Prin urmare, studiul actual își propune să determine i) dacă obezitatea în copilărie este legată de malaliniere a extremităților distale, ii) proporția de malaliniere genu valgum și setarea răpirii piciorului și iii) dominanța deviației respective (adică femural vs. tibial) la copiii obezi morbid.

Subiecte și metode

Populația studiată a constat din copii caucazieni obezi morbid recrutați pentru Studiul STYrian Juvenile Obesity Study (STYJOBS; ClinicalTrials.gov Identifier NCT00482924) la Departamentul de Pediatrie, Școala de Medicină Paracelsus Salzburg, Austria, din martie 2007 până în mai 2011. Niciunul dintre pacienți nu a fost sesizat din motive ortopedice. Toți pacienții au fost obezi morbid, definiți ca un IMC> 99,5 percentile pentru vârstă și sex [16,] și cu vârste cuprinse între 6 și 19 ani. Subiecții înscriși au fost aparent sănătoși pe baza unui examen fizic complet. Criteriile de excludere au fost boala reumatică cronică, traumatismul major sau fractura extremităților distale care duc la malalinierea acestora. 31 de subiecți (16 bărbați) au fost eligibili pentru evaluare (tabelul 1). A fost obținut consimțământul oral al tuturor participanților, precum și consimțământul părinților pentru minori.

tabelul 1

Caracteristicile clinice ale participanților la studiu (n = 31)

Măsurători antropometrice

Înălțimea, greutatea și circumferințele taliei au fost obținute de la toți copiii. Participanții au purtat îmbrăcăminte ușoară (de exemplu, pantaloni scurți și un top ușor) și nu au încălțat în timpul măsurătorilor. Înălțimea în picioare a fost măsurată la cel mai apropiat 0,1 cm folosind un stadiometru portabil calibrat (SECA). Masa corporală a fost măsurată până la cel mai apropiat 0,01 kg folosind cântare electronice calibrate (SECA 701). IMC a fost calculat ca greutate în kilograme împărțită la pătratul de înălțime în metri (kg/m 2). Gradul de supraponderalitate a fost cuantificat folosind metoda pătratului cel mai mic al lui Cole, care normalizează distribuția înclinată a IMC și exprimă IMC ca scor de deviație standard (SD) (BMI-SDS). Circumferința taliei a fost măsurată în poziție în picioare, cu o bandă flexibilă la jumătatea distanței dintre marginea costală inferioară și marginea superioară a creastei iliace.

Examen clinic ortopedic

Rezultate

Caracteristicile clinice ale participanților la studiu sunt prezentate în tabelul 1. Datele sunt date ca mijloace și SD. Toți pacienții erau obezi morbid.

Alinierea extremităților distale

10/31 (32,3%) pacienți au prezentat alinierea normală a extremităților distale la examinarea fizică, fără a necesita radiografie. Conform standardelor de investigație ale Departamentului de Ortopedie al Spitalului Universitar din Salzburg, o radiografie a fost efectuată numai dacă linia Mikulicz nu a fost centrată pe rotulă sau dacă creasta iliacă nu a putut fi detectată din cauza masei abdominale (21/31 pacienți = 67,7%). La 12 dintre acești indivizi (12/31 = 38,7%), nicio aliniere nu a putut fi diagnosticată radiografic (cu 4 pacienți care prezintă un set de răpire și 2 un set de adducție). 8/31 (25,8%) pacienți au prezentat genu valgum și 1/31 (3,2%) genu varum (tabelul 2).

masa 2

Alinierea extremităților distale (31 de participanți)

Deviația axei mecanice

La 6/8 (adică 75%) participanți, malalignarea genu valgum s-a datorat malalignării femurale, la 1 (12,5%) individ din cauza malalignării tibiale, în timp ce la 1 (12,5%) participant a fost detectată malalinierea combinată a femurului și tibiei. Dintre participanții fără malaliniere, 4/12 (33,3%) au avut un set de răpire și 2/12 (16,7%) o adducție a piciorului (tabelul 2). Abaterea mecanică a axei de la centrul genunchiului la pacienții cu malaliniere genu valgum a variat de la 2,5 la 4,7 ° pe partea dreaptă și de la 2,1 la 5,8 ° pe partea stângă. A existat 1 participant care a demonstrat malaliniere genu varum care a prezentat o abatere de 3,9 ° a genunchiului drept.

ALDFA a variat de la 73,9 la 85,6 ° pe piciorul drept și de la 72 la 85,7 ° pe partea stângă. ALDFA a participantului cu dezaliniere genu varum a fost de 85,6 °. MPTA pe partea dreaptă a variat de la 86 la 89,5 ° și de la 84 la 90 ° pe partea stângă. MPTA al participantului cu malaliniere genu varum a fost de 88,1 ° (tabelul 3).

Tabelul 3

Abaterea axei mecanice de la centrul genunchiului

Consecințe terapeutice

Dintre toți adolescenții supraponderali și obezi cu genu valgum și genu varum confirmate radiografic, 5/9 (55,6%) li s-a recomandat să urmeze terapie chirurgicală în termeni de epifiseodoză temporară folosind o placă de tensiune [24]. Ceilalți participanți cu dezaliniere sufereau fie de o ușoară malaliniere (1/9, adică 11,1%), fie de închidere completă a plăcilor de creștere (3/9, adică 33,4%). Toți pacienții au fost îndrumați la tratament interdisciplinar al obezității.

Discuţie

Acest studiu transversal a evaluat 31 de pacienți copii obezi și a constatat că malignarea valgului cu deviația femurală este frecventă la adolescenții morbi obezi. Diagnosticul precoce de malaliniere a extremităților inferioare pare a fi crucial la tinerii obezi pentru a permite epifiziodeză temporară, precum și pentru a preveni osteotomia și, cel mai important, osteoartrita ireversibilă în viața ulterioară. Interesant este că abaterea femurală a fost mai frecventă decât abaterea tibială la pacienții noștri pediatrici cu obezitate morbidă. Acest lucru pare crucial deoarece ar putea implica consecințe terapeutice directe în ceea ce privește corecția axei chirurgicale și epifizeodoză temporară.

Copiii și adolescenții supraponderali și în special cei obezi suferă de o multitudine de complicații ortopedice, inclusiv disconfort musculo-scheletic, complicații ale coloanei vertebrale, cum ar fi scolioza sau hiperlordoza lombară, epifiză femurală cu alunecare capitală, osteoartrita, boala Blount, fracturi osoase [5,13,25, 26], modificări structurale ale anatomiei plantare [8], reducerea flexibilității, mobilitate afectată și malaliniere a extremităților inferioare [4,5,7].

Printre alți factori, alinierea articulațiilor a fost descrisă ca fiind vitală pentru sănătatea osteoarticulară a genunchiului [27]. Aproximativ 50% dintre adulții cu obezitate severă (IMC mediu 39,9 ± 5,8 kg/m 2) au prezentat leziuni marcate ale cartilajului genunchiului într-un studiu australian [28]. Mai important, un studiu recent a demonstrat că copiii și adolescenții obezi morbid cu dureri de genunchi au prezentat deja modificări morfologice marcante ale cartilajelor de diferite grade și în diferite compartimente ale genunchiului [29].

Având în vedere aceste fapte, presupunem că supraponderalitatea nu numai că poate reduce mobilitatea și flexibilitatea la copii, ci poate interfera, de asemenea, cu dezvoltarea naturală a axei osoase, astfel încât malalignarea valgului să persiste la un subgrup de pacienți. Astfel, obezitatea cu debut precoce înainte de pubertate poate fi un factor de risc special pentru malaliniere și pentru complicațiile ortopedice în consecință. Există date recente disponibile care arată că modificările structurale și fiziologice, cum ar fi modificările restricțiilor articulare pasive, apar în timpul pubertății. Acestea pot afecta nu numai tipul, severitatea și incidența leziunilor la populația adolescentă maturizată, ci contribuie și la scăderea mobilității și flexibilității la copiii supraponderali [33].

Potențialul de creștere al femurului distal s-a dovedit a fi superior în comparație cu fizicul proximal tibial [39]. Din câte știm, suntem primii care raportăm că deviația femurală este mai frecventă decât deviația tibială la pacienții obezi pediatrici. Prin urmare, diferențierea în predominanța tibială/femurală a alinierii pare crucială deoarece acest lucru ar putea implica consecințe terapeutice directe în ceea ce privește corecția axei chirurgicale și epifiseodoză temporară [40,41].

Dintre participanții la studiul nostru fără malaliniere, aproximativ o treime a fost diagnosticată cu răpire sau aducție a picioarelor. Acești copii au prezentat o axă mecanică fiziologică pe raze X la nivelul întregului membru și o sarcină normală a articulației genunchiului. În condițiile clinice zilnice, diferențierea dintre simpla reglare a răpirii și alinierea patologică reală poate fi dificilă la pacienții cu obezitate morbidă (fig. 1). Deși linia Mikulicz este utilizată în mod obișnuit pentru a interpreta alinierea membrelor inferioare în raze X cu picior lung, descrierea clinică a acesteia prin utilizarea unei frânghii oferă o metodă simplă de screening pentru a diferenția setarea de malaliniere și răpire. Cu toate acestea, acest lucru este posibil doar la o minoritate de tineri obezi morbid din cauza dificultăților în identificarea reperelor anatomice respective, făcând astfel necesară o radiografie. Mai mult, imaginile cu raze X ale piciorului lung permit definirea gradului de severitate a malalignării, care este important pentru decizia tratamentului chirurgical. Cu toate acestea, această metodă are unele limitări. Obezitatea ar putea pune o problemă în diagnosticarea imaginilor cu raze X și în definirea reperelor anatomice din cauza imaginilor neclare ale capului femural. Prin ridicarea șorțurilor abdominale sau descrierea separată a capului femural, această problemă poate fi evitată.

FIG. 1

Prezentarea clinică a alinierii la copiii obezi morbid. A Genu valgum. b Setarea răpirii. c Epifiziodeză pentru corectarea genu valgum (înainte și 17 luni după operație).

FIG. 2

Algoritm pentru evaluarea ortopedică și tratamentul minorilor obezi morbid.

FIG. 3

Prezentarea clinică a malalinierii extremităților inferioare la copiii obezi înainte de închiderea plăcilor epifizare și consecințele tratamentului.

Există limitări ale studiului nostru care trebuie recunoscute. În primul rând, populația mică de studiu ne împiedică să tragem concluzii relevante din punct de vedere statistic cu privire la prevalența malalinierii și la tipurile specifice de devieri în general. Cu toate acestea, principalele concluzii ale studiului nostru sunt semnificative, dar necesită studii mai ample pentru a obține informații suplimentare. În al doilea rând, nu putem exclude părtinirea recomandării. Majoritatea pacienților au fost trimiși la clinica noastră pentru evaluare metabolică și nu din cauza durerii sau pentru evaluare ortopedică.

În concluzie, copiii obezi morbid suferă frecvent de malaliniere substanțială, care necesită corecție. Este esențial ca copiii care sunt obezi să primească o evaluare exactă a sistemului musculo-scheletal pentru a depista astfel de malaliniere pentru a identifica pe cei care ar putea necesita intervenții suplimentare. Copiii obezi care prezintă semne de malaliniere ar trebui să ia parte la controlul greutății cât mai devreme posibil, pentru a evita progresia către deformarea patologică care necesită corecție chirurgicală. În cele din urmă, copiii care sunt obezi și care prezintă malaliniere patologică ar trebui să fie supuși unei intervenții chirurgicale timpurii pentru a realiza o corecție axială înainte de închiderea plăcilor epifizare. Acest lucru ar putea împiedica copiii să fie supuși osteotomiei și să întâmpine complicații suplimentare.

Mulțumiri

Mulțumim cu recunoștință ajutorul personalului Departamentului de Radiologie, Școala de Medicină Paracelsus Salzburg și mulțumim pacienților participanți și părinților lor.

Declarație de divulgare

Autorii nu au potențiale conflicte de interese de dezvăluit.