Subiecte

Abstract

O revizuire a notelor de caz de la serviciile noastre de alergie pediatrică din Sydney, în perioada 1 ianuarie 2003 - 31 decembrie 2011, au identificat 74 de copii cărora li s-au prescris diete care eliminau alimentele care conțin salicilați naturali înainte de a participa la clinicile noastre.

eliminare

Cele mai frecvente indicații pentru începerea dietei au fost eczeme (34/74) și tulburări de comportament (17/74), inclusiv tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD).

Nu am putut găsi nicio dovadă evaluată de colegi care să susțină eficacitatea dietelor de eliminare a salicilatului în gestionarea acestor boli.

Nu prescriem aceste diete și, într-un sondaj efectuat de experți în alergii alimentare europene și nord-americane, doar 1/23 de respondenți au folosit o dietă similară pentru eczeme, niciunul dintre respondenți nu a utilizat eliminarea salicilatului pentru a trata ADHD.

O proporție ridicată (31/66) de copii a suferit rezultate adverse, inclusiv deficiențe nutriționale și aversiune alimentară, patru copii dezvoltând tulburări alimentare. Nu am putut găsi nicio dovadă publicată care să susțină siguranța acestor diete la copii.

În timp ce acest studiu necontrolat nu dovedește o relație de cauzalitate între dietele de eliminare a salicilatului și daunele, frecvența evenimentelor adverse pare ridicată și, în absența dovezilor de siguranță sau eficacitate, nu putem recomanda utilizarea acestor diete la copii.

Când un aliment este identificat ca provocând simptome alergice, acel aliment va fi de obicei eliminat din dietă. Cu toate acestea, utilizarea inadecvată a eliminării extinse a alimentelor poate fi dăunătoare. Dietele de eliminare a salicilatului sau dietele „cu conținut scăzut de salicilat” - care elimină alimentele considerate a conține salicilați naturali - pot fi deosebit de restrictive, mai ales că sunt adesea puse în aplicare cu restricționarea altor alimente precum cele care conțin amine, glutamați, aditivi alimentari sintetici, gluten și lactate. Aceste diete par a fi utilizate în mod obișnuit în New South Wales, dar, din câte știm, nu sunt utilizate pe scară largă în afara statului sau în alte țări. Discutăm propriile noastre experiențe cu copiii care au fost direcționați pentru îngrijire la clinicile de alergii din trei spitale publice și care au folosit anterior aceste diete și examinăm dovezile utilizării dietelor cu conținut scăzut de salicilat în tratarea unei varietăți de indicații ale bolii.

Am căutat să identificăm indicațiile pentru care este prescrisă eliminarea salicilatului în Sydney, efectuând o revizuire retrospectivă a cazului copiilor care frecventează clinicile de alergii din cele două spitale principale pentru copii, Spitalul pentru copii din Sydney și Spitalul pentru copii din Westmead, precum și un important clinica de alergii de la Spitalul Campbelltown, între 1 ianuarie 2003 și 31 decembrie 2011. Am confirmat orice detalii lipsă printr-o singură conversație telefonică între un imunolog sau alergolog și îngrijitorul copilului. Aprobarea studiului a fost obținută de la South East Sydney Local Health District, Human Research Ethics Committee - Sectorul de Nord.

Am identificat 74 de copii care la un moment dat în viața lor urmau o dietă săracă în salicilat natural. Cea mai frecventă indicație pentru inițierea dietei, raportată de îngrijitorul pacientului, a fost eczema în 34/74, urmată de o anomalie comportamentală (de exemplu, tulburare de deficit de atenție cu hiperactivitate [ADHD] sau comportament nesigur al sugarului) în 17/74 și tulburări gastro-intestinale. (de exemplu, dureri abdominale sau boală de reflux gastro-esofagian) în 12/74 (casetă).

Am revizuit literatura utilizând MEDLINE și PubMed, combinând termenii de căutare „salicilat”, „dietă de eliminare” sau „dietă de excludere” cu „alergie alimentară”, „intoleranță alimentară”, „eczemă”, „dermatită atopică”, „urticarie cronică”, „ADHD”, „comportament” sau „gastrointestinal”. Nu am găsit nicio dovadă în literatura de specialitate care să sugereze un rol pentru salicilați în oricare dintre bolile pentru care este prescrisă dieta.

În absența unui răspuns clinic evident de hipersensibilitate de tip I, alimentele sunt un precipitant neobișnuit de eczeme. O analiză Cochrane din 2008 a concluzionat că, cu excepția excluderii ovulelor la pacienții care au anticorpi IgE specifici pozitivi la ou, există puține dovezi care să susțină restricția alimentelor tolerate în eczeme.

Pe de altă parte, există dovezi bune că excluderea alimentară poate ameliora simptomele hiperkinezice ale ADHD, cu numeroase studii care arată un beneficiu pentru dietele de excludere alimentară pe scară largă.2 Cu toate acestea, un studiu controlat randomizat recent sugerează că o mare parte din acest efect este cauzat de către aditivi alimentari artificiali și nu am reușit să identificăm nicio dovadă evaluată de experți conform căreia salicilații naturali pot provoca un comportament hiperactiv.3 O scrisoare publicată se referea la provocarea cu salicilați care precipitau simptome comportamentale, însă autorii nu au specificat dacă substanța provocatoare era salicilat natural sau acid acetilsalicilic (aspirină) 4 - se știe că aspirina provoacă simptome semnificative atunci când salicilații naturali nu au efect.5

În cele din urmă, în timp ce alimentele sunt bine cunoscute pentru a provoca o varietate de simptome gastro-intestinale, de la boala celiacă la sindromul intestinului iritabil, nu există dovezi bune revizuite de colegi, conform cărora salicilații naturali provoacă simptome gastro-intestinale.

Deși dietele de eliminare a alimentelor utilizate pentru tratarea alergiilor au fost asociate cu efecte secundare, inclusiv deficit de micronutrienți, 6 - 8 proteine ​​sau malnutriție energetică, 9 tulburări alimentare, 10 aversiune alimentară, 11 și dezvoltarea reacțiilor alergice, inclusiv anafilaxie fatală la alimentele excluse la reintroducere, 12, 13 nu am reușit să identificăm nicio dovadă cu privire la siguranța sau nu a dietelor de eliminare a salicilatului la copii. Acest lucru este îngrijorător având în vedere faptul că mulți dintre pacienții care au participat la clinicile noastre au început dietele la o vârstă fragedă (mediană, 24 luni; interval, 6 săptămâni până la 15 ani) și au continuat o perioadă prelungită (> 1 an în 30/61 copii).

Dintre pacienții noștri, unde au fost disponibile detalii, am identificat o apariție ridicată a posibilelor rezultate adverse în rândul copiilor care fuseseră la diete scăzute de salicilat, 31 din 66 de copii suferind unul sau mai multe evenimente adverse posibile. Simptomele și problemele experimentate au inclus pierderea în greutate sau eșecul de a prospera la 13/66 copii, tulburări alimentare (inclusiv trei cazuri de anorexie nervoasă) în 4/66, deficit specific de nutrienți în 2/66, un caz de deficit de vitamina C, un caz de deficit de proteine, fier și zinc), aversiune alimentară în 6/66, alopecie în 2/66 și înțărcare neplanificată în 3/66. Patru din cele 13 mame care au urmat o dietă pentru a beneficia de sugarul care alăptează au suferit o pierdere semnificativă în greutate, pe care au perceput-o ca fiind problematică.

Deși recunoaștem că cohorta noastră are o prejudecată inerentă de selecție și că, fără un grup de control, nu este posibil să atribuim evenimentele raportate dietei, suntem îngrijorați de faptul că toate evenimentele adverse au fost raportate că au avut loc după inițierea dietei.

De asemenea, dincolo de posibilele evenimente adverse observate la pacienții noștri, suntem, de asemenea, îngrijorați de utilizarea eliminării empirice pe bază largă a alimentelor în viața timpurie, cu dovezi crescânde care sugerează că eliminarea alimentelor în acest moment predispune la dezvoltarea alergiei alimentare la cei excluși alimente, în special în rândul copiilor cu eczeme, care a fost cel mai mare grup identificat aici. 14, 15

Dintre acei pacienți la care au fost disponibile detalii, 47/69 au fost prescriși dieta prin servicii de alergii medicale, pediatrii generali 7/69 și dieteticienii 7/69 prescriind mai rar, în timp ce 8/69 părinți au obținut dieta de la prieteni sau de pe internet. Nu prescriem dietele în practica noastră.

Pentru a evalua dacă dieta a fost utilizată pe scară mai largă în altă parte, am studiat alergologii din străinătate. Un sondaj online realizat de membrii comisiilor editoriale ale marilor jurnale de alergii din Europa și America de Nord a produs 23/125 de răspunsuri, fără ca niciunul dintre experții care au răspuns să folosească dieta pentru ADHD și doar 1/23 folosind o formă de excludere a salicilatului pentru eczeme.

După cum sa discutat mai sus, nu există dovezi evaluate de colegi care să susțină utilizarea dietelor cu conținut scăzut de salicilat în tratarea eczemelor, a simptomelor comportamentale sau a simptomelor gastrointestinale.

O boală în care rolul salicilaților naturali a fost studiată mai detaliat este astmul sensibil la aspirină, în care dozele de acid salicilic natural de 10 ori mai mari decât doza de aspirină nu au niciun efect.5 Lipsa de importanță a salicilaților naturali în această boală este bine stabilite în practica clinică, după cum se reflectă în site-ul web de susținere a deciziilor clinice bazat pe dovezi, UpToDate (http://www.uptodate.com/home), care afirmă că salicilații dietetici nu cauzează simptome în AINS [antiinflamatoare nesteroidiene] medicamente] pacienți sensibili ”.16

O a doua boală în care au fost încercate diete cu salicilat scăzut este urticaria idiopatică cronică (CIU); cu toate acestea, deși există unele dovezi că aditivii alimentari sintetici pot juca un rol într-o proporție mică din cazurile de CIU la adulți, 17 dovezile revizuite de colegi că salicilații joacă orice rol în această boală se limitează în mare măsură la studii care au folosit aspirina ca substanță provocatoare .18 Pe de altă parte, există mai multe motive pentru a pune la îndoială ideea că alimentele care conțin salicilat joacă un rol în CIU. În primul rând este descoperirea recentă că jumătate din CIU din copilărie are o natură autoimună, rezultând din autoanticorpi împotriva receptorului IgE cu afinitate ridicată.19 În al doilea rând, dovezile sugerează că acele puține alimente despre care se spune că conțin salicilați care pot precipita CIU (de exemplu, roșii, vin, ierburi) o fac probabil nu datorită conținutului lor de salicilat, ci pentru că conțin substanțe chimice aromatice volatile (de exemplu, alcool, cetone și aldehide) .20 În al treilea rând, există dovezi că alimentele îndepărtate în dietele cu conținut scăzut de salicilat pot să nu conțină de fapt niveluri semnificative de salicilați, un grup sugerând că multe „alimente bogate în salicilat” nu conțin aspirină și doar cantități mici de salicilați naturali.21

Utilizarea dietelor cu conținut scăzut de salicilat la copii nu este susținută de dovezile actuale sau de opinia experților. De asemenea, nu există dovezi că aceste diete sunt sigure, în special pentru sugari și mamele care alăptează și pentru cei cu risc de a dezvolta tulburări alimentare. În timp ce revizuirea retrospectivă a notelor de caz este insuficientă pentru a dovedi orice risc asociat cu dietele, este îngrijorător faptul că pot apărea vătămări atunci când copiii și adolescenții sunt tratați cu astfel de diete restrictive, mai ales dacă rămân pe ele perioade lungi de timp.

Am invita orice susținători și prescriptori ai dietei să producă dovezi ale eficacității și siguranței pentru tulburările în care consideră că este indicată o astfel de dietă restrictivă. În așteptarea unor astfel de dovezi, nu putem recomanda utilizarea dietelor de eliminare a salicilatului.

Caracteristicile a 74 de copii au prescris dietele de eliminare a salicilatului