Cu cerința ACA privind controlul nașterii sub amenințare, o organizație non-profit oferă un DIU hormonal mai ieftin, aprobat de FDA, pentru a concura cu ofertele Bayer.

Într-o sală de examen cu pereți taupe de la Clinica comunitară pentru femei din San Francisco, clinicianul principal Lisa Mihaly scoate un mic card laminat dintr-un dulap. Legate de card sunt trei DIU în formă de T sau dispozitive intrauterine - forme de control al nașterii care, după cum sugerează și numele, sunt inserate în uterul unei femei pentru a preveni sarcina de până la 12 ani. Mihaly arată către fiecare dispozitiv ca prietenii într-o fotografie de grup: Paragard, cu benzile sale subțiri de cupru înfășurate în jurul unui trunchi de plastic alb și cu două brațe în atenție; Mirena, primul DIU hormonal disponibil în SUA; și Skyla, un DIU conceput pentru femeile care nu au avut niciodată copii. Dar lipsește o opțiune, spune Mihaly: un model mai nou numit Liletta.

opțiunilor

Liletta, care a ajuns în inventarul clinicii în această vară, este un dispozitiv mic despre care producătorii speră că vor face o mare diferență. Clinicile publice plătesc un preț cu ridicata de la 336 până la 400 USD pentru fiecare DIU de pe cardul Mihaly. Adăugați vizitele medicului pentru plasare, iar costul total poate depăși 1.000 USD. Producătorul Lilettei speră să vadă un preț cu ridicata pentru clinicile publice de până la 50 USD.

Prețul contează, posibil mai mult ca niciodată. Conform Legii privind îngrijirea accesibilă, femeile plătesc rareori prețul integral pentru DIU din cauza dispozițiilor care impun asigurătorilor să acopere în totalitate cel puțin o opțiune din fiecare dintre cele 18 metode de control al nașterii aprobate de FDA. Dar când Donald Trump a preluat mandatul cu promisiunea de a abroga ACA, ratele de inserție a DIU au crescut în timp ce femeile căutau soluții contraceptive pe termen lung.

Deși ACA este sigur pentru moment, The Wall Street Journal a raportat în august că administrația Trump intenționează să revină la cerința de control al nașterilor, permițând angajatorilor să recurgă la obiecții religioase sau morale. Și controlul nașterii accesibil și accesibil va fi întotdeauna o problemă de sănătate publică. În aprilie, Trump a semnat o lege care acordă statelor mai multă libertate de a restricționa cheltuirea banilor federali din programul Titlul X, care sprijină clinicile care îngrijesc femeile cu Medicaid sau nu au deloc asigurări, la un cost mai mic.

Dincolo de politică și prețuri, DIU a cunoscut o revigorare în Statele Unite. Ani de zile, o narațiune negativă a împiedicat dispozitivele - în anii 1980, Scutul Dalkon a provocat infecții și chiar decese. Dar modele noi și sigure, inclusiv Paragard și Mirena, au ajuns pe piață și în mainstream. Din 2002, numărul femeilor americane care utilizează DIU s-a dublat aproximativ la fiecare patru ani. Dar rămâne scăzut, la nivel internațional - doar 8% dintre femeile americane în vârstă de reproducere folosesc DIU, comparativ cu 20% dintre belgiene și aproape 70% dintre sud-coreeni - dar tendința continuă în sus.

De ce nu? DIU este printre cele mai eficiente contraceptive, prevenind sarcina la 99% dintre femeile care îl utilizează pe parcursul unui an. Levonorgestrelul din DIU hormonal oprește ovulația sau subțiază mucoasa uterină, astfel încât ouăle sunt mai puțin susceptibile de implantare, iar prezența fizică a unui obiect străin deseori îngroșează mucusul cervical suficient pentru a opri sperma. În plus, sunt inserate o dată și durează ani de zile. „Nu există loc pentru erori. Nu puteți uita să o luați sau să uitați să primiți resurse ", spune Cynthia Harper, cercetător în sănătatea reproducerii la UCSF. Setează-l și uită-l.

În timp ce multe femei au auzit acum de DIU, puține știu despre Liletta - parțial pentru că este produs de Medicines360, o organizație nonprofit din San Francisco care se încadrează într-o categorie de produse dominată de mult de Bayer, gigantul farmaceutic care pune la dispoziție trei din cele patru DIU hormonale din SUA. . Când Mirena a primit aprobarea FDA în 2000, nu exista niciun alt DIU hormonal disponibil în SUA. A rămas singura opțiune până în 2013, când Bayer a lansat Skyla, un model specific femeilor nulipare. Și în 2016 - la un an după ce Lilleta a obținut aprobarea FDA - compania a lansat al treilea DIU hormonal, Kyleena.

DIU-urile Bayer au câștigat companiei 900 de milioane de dolari în SUA în 2016 și au fost printre cele mai bine vândute 15 medicamente ale companiei în ultimul deceniu. Este o afacere mare - și nu pare că se va schimba în curând.

Bayer a creat o suită de DIU care vizează femeile cu nevoi diferite de control al nașterii: Skyla are o durată de viață de trei ani și niveluri mai scăzute de hormoni, în timp ce Mirena și Kyleena sunt aprobate pentru utilizare de cinci ani cu doze ușor mai mari de hormoni. Iar mărimea mai mică a lui Skyla și Kyleena se adresează femeilor care nu au avut copii.

Totuși, diferențele nu sunt strict clinice. Momentul lansării produselor Bayer a permis, de asemenea, companiei să își păstreze propriile dispozitive protejate prin brevet pe piață. Brevetele de droguri durează de obicei 20 de ani de la data la care o companie își depune cererea. Cu DIU în mod special, care leagă un medicament (corpul DIU) cu un dispozitiv (dispozitivul de inserare pe care medicul îl folosește pentru a-l amplasa), există două moduri de a reporni ceasul brevetului: aduceți un DIU nou prin studii clinice sau proiectați un nou inserator.

Așadar, în 2010, Bayer a introdus două noi DIU - apoi LCS16 și LCS12 experimentale, acum Skyla și Kyleena - într-un studiu clinic în Europa, America de Nord și America de Sud. Compania ar fi putut desfășura fiecare proces timp de cinci ani, astfel încât noile oferte să corespundă eficacității Mirena, dar a finalizat datele Skyla la trei, eliberându-le în 2013, înainte ca brevetul Mirena să se termine în 2015. Kyleena a rămas în același proces încă doi ani., primind aprobarea FDA în 2016.

Bayer a făcut alte mișcări pentru a-și menține poziția dominantă pe piață. În 2014, anul anterior expirării primului brevet Mirena, FDA a stabilit orientări pentru studii pentru aprobarea unei forme generice a dispozitivului, așa cum se întâmplă pentru multe medicamente. Ulterior, agenția a retras liniile directoare, dar a propus să cheltuiască până la 250.000 de dolari în subvenții pentru ca cercetătorii să găsească modalități de a evalua echivalența medicamentelor pentru versiunile generice ale Mirena. Ca răspuns, Bayer a trimis o petiție cetățenească către FDA, o declarație de 10 pagini în care cerea agenției să solicite ca genericele propuse să fie supuse unor teste clinice cuprinzătoare, mai degrabă decât la experimente de laborator pentru a dovedi echivalența. Compania a depus petiția cu o zi înainte de data expirării brevetului Mirena.

Petițiile cetățenești permit oamenilor obișnuiți să contribuie la politica de sănătate, dar companiile farmaceutice le-au angajat în mod istoric pentru a descuraja producția de medicamente generice, spune Michael Carrier, avocat în domeniul proprietății intelectuale la Rutgers Law School. Petițiile sunt examinate cu atenție - preocupările privind siguranța nu sunt nimic de ignorat - însă FDA neagă în cele din urmă multe dintre cererile pe care companiile mari le depun. „Dacă a fost într-adevăr despre siguranță”, spune Carrier, „atunci de ce compania așteaptă până la capăt?”

Petiția lui Bayer menționează că compania a „așteptat cu răbdare” ca FDA să actualizeze liniile directoare pentru testarea formelor generice ale DIU Mirena, iar termenul lung le-a determinat să depună o petiție pentru cetățeni. FDA nu a emis un răspuns final la petiția cetățeanului Bayer, iar agenția păstrează orice anchetă cu privire la confidențialitatea unui produs generic. Bayer nu a răspuns la întrebări până la presă.

La fel ca Mirena, Liletta nu are protecție brevetată pe corpul DIU. Și Liletta este modelată îndeaproape după Mirena, deși din punct de vedere tehnic nu este un generic. Este un medicament nou hibrid, suficient de diferit de Mirena pentru a sta singur, dar suficient de similar pentru a simplifica studiile clinice care i-au adus aprobarea FDA.

Corpul DIU al Lilettei a fost dezvoltat la sfârșitul anilor 1990, când Mirena a fost aprobată pentru prima dată în Europa. Jean Michel Foidart, ginecolog la Universitatea din Liege, în Belgia, a iubit conceptul DIU hormonal, dar nu și costul. DIU în sine este doar o mică bucată de plastic, mai puțin de o zecime dintr-un gram de hormoni și două șiruri mici pentru îndepărtare. Așa că Foidart și-a dat seama că el și laboratorul său ar putea crea o alternativă mult mai ieftină. Au mimat forma T a Mirenei și și-au dozat modelul cu același hormon, levonorgestrelul. Un DIU la fel de eficient, cu un preț mai mic, spera el, va oferi un acces mai bun la controlul eficient al nașterilor.

Se pare că este nevoie de contracepție mai bună și mai fiabilă în SUA. La mijlocul anilor 2000, femeile americane se bazau în mare măsură pe metode mai puțin eficiente de control al nașterilor, spune Harper, cercetătorul în domeniul sănătății. Jumătate din sarcinile din SUA au fost neplanificate. Așadar, în 2009, un donator anonim - identificat de atunci ca Fundația Susan Thompson Buffett, pe care Warren Buffett îl conduce în onoarea regretatei sale soții - a canalizat 70 de milioane de dolari către Medicines360 pentru a obține un DIU cu costuri mai mici disponibile în SUA.

A fost o întreprindere ambițioasă pentru mica companie. În 2009, întreaga echipă de Medicines360 era formată din Victoria Hale și apoi COO Ahvie Herskowitz. Au licențiat DIU-ul Foidart pentru distribuția în SUA și în lumea în curs de dezvoltare, au schimbat denumirea din Levosert în Liletta mai comercializabilă și au lucrat cu compania farmaceutică Watson (care a devenit de atunci parte a Allergan) pentru producție.

Având un binefăcător adânc în buzunare, Hale și echipa ei au avut libertatea de a cheltui timp și bani pentru dezvoltare. Andrea Olariu, care Medicines360 a devenit vicepreședintele afacerilor clinice în 2011, a chemat mai întâi clinicienii pentru a înțelege unde au nevoie de ajutor - profesori la școlile medicale, medici și asistenți medicali. Sperau că versiunea finală a lui Liletta va fi mai accesibilă și un produs mai bun.

Nimeni cu care au vorbit nu a ridicat multe plângeri cu privire la DIU. În schimb, feedback-ul lor s-a concentrat pe inserare. Pentru a introduce un DIU, un medic sau o asistentă medicală folosește un gadget asemănător baghetei pentru a-l ghida. Un tub mic la un capăt ține un dispozitiv aplatizat, astfel încât atunci când o asistentă infilează tubul în colul uterin, apoi împinge DIU în sus, acesta se desfășoară în uter. Procedura durează doar câteva minute, dar viteza nu înseamnă precizie. Clinicienilor le-a fost greu să-și dea seama dacă un DIU a ieșit complet de la un inserator și s-au plâns că tuburile de ghidare drepte și rigide nu se potrivește diverselor geometrii ale uterului. Astfel, Olariu a lucrat alături de un inginer, Robert Deckman, pentru a proiecta și testa 10 prototipuri de inserare. Produsul finit are o lungime de aproximativ un picior, cu un mâner subțire la un capăt și tubul floppy care conține DIU la celălalt. „Face ca o cupolă mică”, spune Jessica Grossman, care a preluat funcția de CEO al Medicines360 în 2015, „atunci când îl introduceți în colul uterin nu provoacă traume și apoi implementați DIU în uter trăgând în jos în acest sens ”, spune ea, apăsând un mic glisor în jos cu degetul mare. DIU iese din tubul de inserție cu un clic audibil - așa că o asistentă medicală, care nu vede ce se întâmplă, știe că a avut loc inserarea.

Cu un dispozitiv finalizat în mână, Medicines360 era pregătit pentru cea mai dificilă parte a procesului său: studiile clinice.

În 2009, Olariu a aruncat o plasă largă când a început să înroleze pacienți în studiul de siguranță de fază 3 al Lilettei. În 2000, Mirena a fost aprobată pe baza datelor din Finlanda și Suedia și spera să includă o gamă mai largă de pacienți în studiul Medicines360 din America. „Obiectivul nostru a fost, pe cât am putut, să oglindim populația SUA”, spune Olariu.

Aceștia și-au extins intervalul de vârstă pentru a include femei între 16 și 45 de ani, mai degrabă decât tipicul demografic 18-35 de studii contraceptive, pentru a recruta mai multe femei care nu au născut niciodată. Și prin înscrierea a 2.000 de femei din 27 de orașe din țară, înscrierea lor reflecta destul de strâns recensământul SUA. Aproximativ un sfert dintre participanți au fost femei supraponderale sau obeze, care sunt deseori excluse din aceste studii, deoarece cercetătorii sunt incerti cu privire la modul în care greutatea ar putea afecta răspunsul la hormoni.

Liletta a primit aprobarea FDA pentru utilizare pe trei ani în februarie 2015, la două luni după ce Bayer și-a depus petiția cetățenească pentru a solicita teste stricte pentru orice versiune generică a Mirena. Petiția nerezolvată nu i-a cauzat niciodată probleme lui Liletta, deoarece este un medicament unic - DIU Liletta eliberează o cantitate ușor diferită de hormon pe zi (18,6 micrograme față de Mirena’s 20) și are un inserator personalizat.

În cadrul studiilor clinice continue, Liletta a fost aprobată acum pentru contracepția de patru ani, iar Medicines360 își va transmite datele pentru aprobarea pe cinci ani în curând. Mai mult de 600 de clinici stochează Liletta și, în doi ani, au furnizat aproape o sută de mii de pacienți cu DIU, spune Grossman. „Diferența cu Liletta este că este mult mai ieftină decât alte DIU”, spune Kristyn Brandi, medic ginecolog de la Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi.