1 Medic internist și gastroenterolog. Instituto Gastroclínico. Medellín, Columbia

Diverticulele rectale sunt descoperiri neobișnuite în timpul colonoscopiei și studiilor radiologice ale colonului. Prevalența este estimată la aproximativ 1% și apar mai frecvent la bărbați între deceniile 6 și 9 de viață. Majoritatea pacienților sunt asimptomatici, deși unii pot prezenta simptome sau complicații asociate. Raportăm cazul unui pacient cu un diverticul rectal mare, cu dureri abdominale și constipație.

Cuvinte cheie: Rect; diverticul; constipație; durere abdominală.

Diverticulii rectali nu se găsesc frecvent, sunt asimptomatici la majoritatea pacienților, iar diagnosticul este de obicei incidental. Ele pot fi legate de diverticuloză colonică sau de complicațiile intervenției chirurgicale la nivelul rectului. Prezentăm cazul unui pacient cu un diverticul rectal mare cu durere abdominal-pelviană și evacuare rectală incompletă.

Pacientul era o femeie în vârstă de 53 de ani, fără antecedente patologice sau chirurgicale, care suferise dureri abdominale recidivante în ultimii doi ani. Durerea a fost localizată predominant în fosa iliacă stângă și radiată către hipogastru. Durerea s-a agravat după consumul de alimente și a fost asociată cu constipație și scaune între 1 și 2 pe scara Bristol. Ea a evidențiat senzația de evacuare incompletă, tenesmul, nevoia de împingere și îmbunătățirea marcată a durerii abdominale și pelvine după defecare, dar a spus că nu a suferit sângerări rectale sau pierderea în greutate. Un examen fizic, inclusiv examenul rectal digital, a fost normal.

Pe baza vârstei și simptomelor ei, s-a efectuat o colonoscopie pentru a exclude patologia organică structurală. Am observat un diverticul rotund care avea aproximativ 3 cm în diametru și era situat în peretele lateral al rectului mediu la 6 cm de linia dentată. Nu au existat modificări inflamatorii sau leziuni în mucoasa din jurul său și nu au existat fecolite. Diverticulul și-a schimbat forma ca răspuns la insuflarea/aspirarea aerului (Figurile 1 și 2). În timpul explorării altor părți ale colonului, s-au observat diverticuli multipli fără complicații ale căror diametre erau cuprinse între 5 și 10 mm (Figura 3). În plus, un mic polip adenomatos din colonul transvers a fost rezecat cu o clemă (Figura 4). Având în vedere că simptomele pacientului (în special cele care sugerează o tulburare de evacuare) ar putea fi explicate prin diverticulii colonului, a fost început tratamentul cu supliment de fibră de psyllium și antispastice și a condus la îmbunătățirea semnificativă a tabloului clinic și a calității vieții pacientului.

constatat prevalență

Figura 1 Diverticul rectal.

Figura 2 Mucoasă fără anomalii în interiorul diverticulului rectal.

Figura 3 Retroflexia colonului drept cu diverticul.

Figura 4 Polip adenomatos găsit în colon.

Spre deosebire de diverticulele din colon, diverticulele din rect conțin toate straturile peretelui și sunt considerate a fi adevărate diverticule. 1 Adevărata prevalență a diverticulilor rectali este dificil de stabilit, deoarece majoritatea cazurilor sunt asimptomatice și diagnosticul este de obicei incidental. Se estimează că în literatura de specialitate au fost publicate aproximativ 80 de cazuri. În Columbia, a fost raportat un singur caz: o constatare incidentală în colonoscopie a unui pacient de sex masculin. 2 O serie de 4.854 de pacienți, bazată pe studii asupra colonului prin clismă, a constatat o prevalență de 0,08%. 3 Un alt studiu similar, dar mai recent publicat în 2013, a constatat o prevalență de 1,5% la 2.877 de pacienți. 4 O serie de cazuri de pacienți care au suferit colonoscopii au constatat o prevalență globală de 10 ani de 0,15%, în timp ce la pacienții cu diverticuloză colonică a fost de 0,75%. 5 În majoritatea rapoartelor, cel mai mare număr de cazuri apare la bărbații cu vârsta cuprinsă între 55 și 85 de ani. 6

Trei teorii explică prevalența scăzută a acestei descoperiri. Dispoziția anatomică a fibrelor musculare ale Tenia libera și Tenia omentalis în pereții anteriori și posterioare ai rectului duce la întărirea structurii rectale provocând o rezistență mai mare la variațiile intraluminale. Acest lucru explică, de asemenea, de ce majoritatea cazurilor au fost documentate în peretele lateral. 7 În mod similar, presiunea este mai mică și există mai puține mișcări peristaltice în rect decât în ​​colonul sigmoid, explicând de ce rata diverticulului este mult mai mică decât cea a acestui segment de colon. În cele din urmă, având în vedere raportul unui caz de diverticul rectal la un pacient pediatric, originile congenitale nu au fost excluse. 8

Deși majoritatea diverticulilor apar în celelalte tracturi ale colonului în care riscul este cel mai mare, un grup de cazuri cu origini iatrogene au fost raportate în urma unei intervenții chirurgicale, cum ar fi cele efectuate pentru hemoroizi prolaps, procedura Longo pentru hemoroidectomie și rezecțiile transanal rectale datorate prolapsului mucoasei. . 9, 10, 11 Alți factori de risc asociați includ obezitatea, constipația, episoadele de impactare fecală recurentă, absența suportului pelvian, cum ar fi coccisul, infecțiile rectale, traumatismele și bolile degenerative ale mușchilor. 5. În majoritatea cazurilor, diametrul diverticulului rectal este de 2 cm și mai mare. 12 Deși, în general, nu cauzează simptome, unele cazuri au inclus toate complicațiile, inclusiv sângerări, diverticulită și perforație. De asemenea, au fost descrise în asociere cu tulburări de evacuare, formarea cu fistule, suprafețe ulcerate, prolaps rectal și o senzație de masă perineală. Adenocarcinomul a fost chiar descris în interiorul unui diverticul rectal. 13, 14 Din acest motiv, se recomandă urmăriri periodice, având în vedere riscul aparent crescut de cancer.

Perforarea implică un grad mai mic de complicații decât într-un diverticul colonic, având în vedere locația anatomică a rectului sub reflexia peritoneală. 5 Documentarea diverticulelor se poate face prin colonoscopie sau studii radiologice prin clismă de bariu, tomografie axială computerizată (CAT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN). Se recomandă prudență în cadrul studiilor endoscopice, având în vedere riscul de perforație. 15 Într-unul dintre cazurile raportate, manometria anorectală convențională a fost efectuată fără a găsi anomalii ale presiunii rectale, sensibilității rectale sau a presiunii sfincterului anal. 16

Managementul depinde de intensitatea simptomelor și de complicațiile asociate. Pentru pacienții cu simptome ușoare până la moderate, se recomandă o dietă bogată în fibre, împreună cu antispastice. Pentru cazurile cu simptome care modifică calitatea vieții pacientului și sunt refractare la tratamentul medical sau au complicații asociate precum sângerări, diverticulite sau perforații, se recomandă intervenția chirurgicală. Procedurile chirurgicale variază de la diverticulectomie la proceduri mai complexe, cum ar fi rectosigmoidectomia sau rezecția abdominal-perineală. 17, 18

Cazul acestui pacient demonstrează că pot exista simptome asociate cu diverticuli rectali mari, în special simptome legate de evacuarea anorectală inadecvată. Manometria anorectală nu a fost efectuată în acest caz, deoarece pacientul sa îmbunătățit cu o dietă bogată în fibre. Cu toate acestea, este o opțiune la pacienții refractari, având în vedere că această patologie poate fi legată de tulburările de defecare, iar terapia cu biofeedback poate avea un rol de jucat în tratament.

Diverticulele rectale sunt o constatare neobișnuită în timpul studiilor colonoscopice și radiologice ale colonului. Acestea ar trebui suspectate la pacienții cu tulburări de evacuare, ca și în cazul pacientului nostru, și la pacienții cu antecedente de intervenții chirurgicale rectale. Ele pot fi, de asemenea, găsite ca urmare a complicațiilor unui diverticul, cum ar fi sângerarea, diverticulita sau perforația. Tratamentul depinde de severitatea simptomelor și de orice complicații care apar.

1. Halpert RD, Crnkovich FM, Schreiber MH. Diverticuloză rectală: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Radiol gastrointestal. 1989; 14: 274-6. doi: 10.1007/BF01889215. [Link-uri]

2. Înger A, Cardona D. Diverticul rectal. Raportați un caz. Biosalud. 2017; 16 (2): 119-22. [Link-uri]

3. Walstad PM, Sahibzada AR. Diverticulul rectului. Sunt J Surg. 1968; 116: 937-9. doi: 10.1016/0002-9610 (68) 90471-6. [Link-uri]

4. Lohsiriwat V, Suthikeeree W. Modelul și distribuția diverticulozei colonice: Analiza a 2877 clisme de bariu în Thailanda. World J Gastroenterol. 2013; 19 (46): 8709. doi: 10.3748/wjg.v19.i46.8709. [Link-uri]

5. Fagundes RB, Motta GL, Fontana K, Fonseca CB, Binato M. Diverticul rectal. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2011; 24 (4): 339-41. doi: 10.1590/S0102-67202011000400018. [Link-uri]

6. Damron JR, Lieber A, Truman S. Diverticulele rectale. Radiologie. 1975; 115: 599-601. doi: 10.1148/15.3.599. [Link-uri]

7. Abrisqueta J, Frutos MD, Lujan J, Abellan I, ParrillaP. Diverticul rectal solitar. Prezentarea unui caz. Cir Esp. 2013; 91 (2): 122-31. doi: 10.1016/j.ciresp.2011.09.006. [Link-uri]

8. Kumar R, Shun A, Arbuckle S, Gaskin K. Duplicare rectală diverticulară cu mucoasă gastrică heterotopică la un copil: o cauză rară de sângerare rectală. J Pediatru Sănătatea Copilului. 2000; 36: 191-2. doi: 10.1046/j.1440-1754.2000.00482.x. [Link-uri]

9. Alabiso ME, Grassi R, Fioroni C, Marano I. Diverticul rectal iatrogen la pacienții tratați cu tehnici transanal capsate. Radiol Med. 2008; 113: 887-94. doi: 10.1007/s11547-008-300-7. [Link-uri]

10. Pellino G. Diverticul rectal după proceduri transanal capsate: intervenția chirurgicală încurajată. Sunt Surg. 2013; 79 (12): 1320. [Link-uri]

11. Boffi F, Podzemny V. Defecarea obstrucționată, rectocele, hemoroizii recurenți și diverticulul rectal în urma PPH. Tech Coloproctol. 2011; 15: 255-6. doi: 10.1007/s10151-011-0691-7. [Link-uri]

12. Piercy KT, Timaran C, Akin H. Diverticulele rectale. Dis Colon Rectum. 2002; 45: 1116-7. doi: 10.1007/s10350-004-6371-1. [Link-uri]

13. Jung SH, Kim JH. Un caz de diverticul rectal solitar care prezintă o masă retrorectală. Ficat bun. 2010; 4: 394-7. doi: 10.5009/gnl.2010.4.3.394. [Link-uri]

14. Kwon JH, Han KH, Chang WS, Nam KH, Han MS, Ahn JH și colab. Un caz de adenocarcinom mucinos care apare dintr-un diverticul rectal. J Korean Soc Coloproctol 2012; 28 (4): 222-4. doi: 10.3393/jksc.2012.28.4.222. [Link-uri]

15. Hong KD, Lee S Il, Moon HY. Perforația diverticulară rectală complicând colonoscopia diagnosticului: un raport de caz și o revizuire a literaturii. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011; 21 (8): 745-8. doi: 10.1089/lap.2011.0210. [Link-uri]

16. Martinez CAR, Priolli DG, Palma RT, Waisberg J. Divertículo do reto: relato de caso. Rev Bras Coloproct. 2003; 23 (4): 296-30. [Link-uri]

17. Binda GA, Cuomo R, Laghi A, Nascimbeni R, Serventi A, Bellini D, și colab. Parametrii de practică pentru tratamentul bolii diverticulare ale colonului: liniile directoare ale Societății italiene de chirurgie a colonului și rectului (SICCR). Tech Coloproctol. 2015; 19 (10): 615-26. doi: 10.1007/s10151-015-1370-x. [Link-uri]

18. Frangi A, Gomez MA, Moya P, Arroyo A, Lopez A. Rezecția diverticulului rectal prin dispozitiv de capsare Tech Coloproctol. 2014; 18: 403-4. doi: 10.1007/s10151-012-0957-8. [Link-uri]

Primit: 12 decembrie 2017; Acceptat: 06 februarie 2018