Analiza post-hoc a unui studiu clinic randomizat multicentric care a comparat efectele celor două tipare de dietă utilizând un design paralel împreună cu o încrucișare în trei perioade a trei niveluri de sodiu dietetic (ridicat (150 mmol), intermediar (100 mmol), scăzut (50 mmol) ) privind durerile de cap la adulții sănătoși cu hipertensiune în stadiul 1.

dietetice

Trei screening și două perioade de hrănire înainte de randomizare pentru a evalua eligibilitatea participantului, respectarea cerințelor dietetice și pentru a estima necesarul caloric pentru a menține greutatea în timpul studiului.

Eforturi puternice depuse pentru a promova aderarea la dietele atribuite în timpul perioadelor de hrănire.

Lipsa informațiilor privind prevalența durerilor de cap la momentul inițial, precum și tipul de dureri de cap auto-raportate experimentate de participanți la sfârșitul perioadelor de hrănire.

Introducere

La nivel mondial, cefaleea este o problemă medicală obișnuită și printre cele mai frecvent raportate tulburări ale sistemului nervos.1-3 La nivel global, se estimează că 46% dintre adulți au o tulburare activă de cefalee (42% pentru cefalee de tip tensiune; 11% pentru migrene ) .2, 4-6 Durerile de cap afectează toate grupele de vârstă, cu o prevalență mai mare la femei comparativ cu bărbații.4-6 Costul direct al serviciilor de asistență medicală și medicamentele pentru gestionarea durerilor de cap sunt la fel de substanțiale, 7-11 la fel ca și cele indirecte cheltuieli. Pacienții cu dureri de cap frecvente au o calitate a vieții slabă și un număr mai mare de zile absente de la serviciu, în comparație cu alții.12-15 Prin urmare, strategiile de succes pentru prevenirea și tratarea cefaleei ar conferi beneficii substanțiale persoanelor afectate, precum și societății din general.

Datele disponibile susțin o asociere directă între tensiunea arterială și apariția cefaleei.16-19 Prin urmare, este rezonabil să speculăm că factorii dietetici care scad tensiunea arterială (de exemplu, aportul redus de sodiu și dieta DASH20, 21) ar putea reduce și apariția de durere de cap. Cu toate acestea, dovezile referitoare la relația durerilor de cap cu aportul de sodiu și alți factori dietetici sunt rare, cea mai mare atenție concentrându-se asupra rolului potențial al aportului de glutamat monosodic.22-24 În lucrarea primară a rezultatelor studiului DASH-Sodium, care s-a concentrat efectele asupra tensiunii arteriale ale intervențiilor dietetice, autorii comentează pe scurt apariția durerilor de cap în contextul larg al efectelor secundare. Ei au raportat că efectul secundar al cefaleei a apărut la 47% dintre participanți în timpul perioadei mari, în comparație cu 39% în timpul perioadei reduse de hrănire cu sodiu21.

Metode

A fost publicată o descriere detaliată a raționamentului, proiectării și metodelor studiului DASH-Sodium.25 Pe scurt, DASH-Sodium a fost un studiu clinic multicentric, randomizat, realizat între septembrie 1997 și noiembrie 1999, conceput pentru a compara efectele asupra tensiunii arteriale. a trei niveluri de sodiu dietetic și a două modele de dietă. Proiectul studiului a încorporat o comparație paralelă, în două grupuri, a dietei (dieta DASH vs dieta de control), împreună cu o încrucișare în trei perioade a celor trei niveluri de aport dietetic de sodiu, cu un rezultat primar al tensiunii arteriale sistolice medii (figura 1) . Cele trei niveluri de sodiu au fost (1) „ridicate” (150 mmol, la un aport caloric de 2100 kcal), reflectând consumul mediu în SUA, (2) „intermediar” (100 mmol) reflectând limita superioară a recomandărilor actuale pentru adulți26 și ( 3) „scăzut” (50 mmol). Dieta DASH este bogată în fructe, legume și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi; bogat în fibre dietetice, potasiu, calciu și magneziu; moderat bogat în proteine; și sărace în grăsimi saturate, colesterol și grăsimi totale. Dieta de control este tipică pentru ceea ce mănâncă mulți din lumea occidentală.

DASH - Diagrama fluxului de studiu de sodiu (IMC, indicele de masă corporală; CV, cardiovascular; DM, diabet zaharat; OTC, fără prescripție medicală).

Participanții la studiu au fost 412 adulți (vârsta ≥22 ani) cu tensiune arterială sistolică între 120 și 159 mm Hg și tensiune arterială diastolică între 80 și 95 mm Hg (adică prehipertensiune arterială sau hipertensiune arterială în stadiul 1). Criteriile majore de excludere au fost diabetul zaharat, dovezi de malignitate activă, antecedente de evenimente cardiovasculare (angină pectorală, infarct miocardic, angioplastie sau accident vascular cerebral), insuficiență renală (creatinină serică> 1,2 mg/dL pentru femei sau 1,5 mg/dL pentru bărbați), anemie hematocrit cel puțin 5% sub intervalul normal), sarcină, boli inflamatorii intestinale, indicele de masă corporală (IMC)> 40 kg/m2, utilizarea medicamentelor antihipertensive și corticosteroizii și consumul a peste 14 băuturi alcoolice pe săptămână.

Au fost efectuate trei vizite de screening (fiecare separat de cel puțin 7 zile) pentru a evalua eligibilitatea generală și pentru a colecta date de bază. În urma vizitelor de screening, participanții eligibili au început o perioadă de hrănire de 2 săptămâni, timp în care au consumat dieta de control la un nivel ridicat de sodiu. Perioada de hrănire a fost concepută astfel încât să excludă participanții care erau puțin probabil să respecte cerințele dietetice și să estimeze necesarul caloric necesar pentru menținerea greutății. Participanții au fost apoi repartizați aleatoriu (generați utilizând computer desktop la fiecare centru de coordonare) la una dintre cele două diete folosind un design în grup paralel și au consumat fiecare dintre cele trei niveluri de sodiu (perioade de hrănire) timp de 30 de zile fiecare, într-un design crossover randomizat. Participanții nu au fost înștiințați cu privire la tiparul dietetic sau secvența de sodiu atribuită.

În timpul perioadelor de hrănire (run-in și intervenție), participanților li s-a cerut să mănânce cel puțin o masă pe zi la fața locului la centrul clinic, 5 zile pe săptămână și să ia mâncare acasă pentru alte mese. Participanții au fost așteptați să mănânce toată mâncarea lor și au fost instruiți să înregistreze tipul și cantitatea oricărei alimente de studiu nemâncate. Băuturile cofeinizate și alcoolul au fost limitate și monitorizate. Aportul individual de energie (conținutul de calorii) a fost ajustat, astfel încât greutatea fiecărui participant în fiecare perioadă de hrănire să rămână stabilă.

Personalul de colectare a datelor a fost mascat la o secvență randomizată de sodiu și dietă. Măsurătorile au fost obținute în timpul screeningului și la sfârșitul fiecărei perioade de hrănire. Tensiunea arterială a fost măsurată într-o poziție așezată, utilizând brațul drept al participanților. De asemenea, s-au colectat urină de 24 de ore (pentru analiza sodiului, potasiului, azotului ureic și creatininei) și a greutății corporale. Conformitatea cu protocolul de hrănire a fost evaluată prin excreția urinară de sodiu, potasiu, fosfor, azot ureic și creatinină, estimată din colecțiile de urină de 24 de ore.

Simptomele (efecte secundare), inclusiv cefaleea, balonarea, gura uscată, sete excesivă, oboseală sau energie scăzută, senzație de amețeală, greață și schimbarea gustului, au fost colectate prin chestionare autoadministrate (a se vedea suplimentul online) completate în ultimele 7 zile ale fiecăruia perioada de alimentare cu sodiu. Pentru fiecare simptom, răspunsurile potențiale au fost (1) „niciunul” pentru a nu prezenta niciun simptom, (2) „ușor” dacă simptomul a apărut, dar nu a interferat cu activitățile obișnuite, (3) „moderat” dacă a apărut simptomul și a interferat oarecum cu activități și (4) „severe” dacă participanții nu au putut efectua activități obișnuite din cauza simptomului.

Această analiză a studiului DASH-Sodium a inclus 390 (95%) din cei 412 participanți randomizați. Participanții excluși au fost cei cu informații lipsă despre durerile de cap în oricare dintre cele trei perioade de hrănire. Pentru analiza primară din acest studiu, cefaleea a fost definită ca „orice durere de cap” (ușoară, moderată sau severă) în ultimele 7 zile ale fiecărei perioade de hrănire. Ulterior, raportăm frecvența cefaleei în funcție de severitate.

Mijloacele și proporțiile dintre grupuri au fost explorate folosind testele t și respectiv testele χ 2. Un test non-parametric (extensia testului Wilcoxon rank-sum) a fost utilizat pentru tendințele frecvenței cefaleei prin aportul de sodiu. Deoarece s-au obținut observații multiple pe fiecare participant, am folosit modele de ecuație estimativă generalizată (GEE), 27 cu o legătură logit și eroare binomială și o structură de covarianță schimbabilă, pentru a modela șansele unei cefalee. Covariabilele ajustate utilizate în această analiză au fost măsurate la momentul inițial. Modelele au fost ajustate în funcție de vârstă, sex, rasă, locul clinic, tensiunea arterială sistolică, IMC și starea de fumat. Potențialul efectelor de reportare a fost inevitabil în acest proces; cu toate acestea, din moment ce agentul experimental a fost dieta și participanții trebuie să mănânce ceva în aceste intervale, modelele statistice GEE au fost, de asemenea, ajustate pentru efectele reportate din perioadele anterioare. Pentru a aborda consistența calitativă și profilurile beneficiu-pericol între participanți, analiza subgrupurilor după dieta stratificată în funcție de vârstă, sex, rasă, obezitate (IMC ≥30 kg/m 2 vs nu) și hipertensiune ≥140/90 mm Hg vs nu) la au fost efectuate, de asemenea, linia de bază. Interacțiunile dintre subgrupuri au fost testate prin adăugarea unui termen de interacțiune la modelul de efecte principale.

Fiecare participant a furnizat consimțământul scris și informat.

O valoare p de ≤0,05 a fost considerată semnificativă statistic. Toate analizele au fost efectuate folosind Stata V.12.1 (Stata Corp LP, College Station, Texas, SUA).

Rezultate

Cei 390 de participanți incluși în analizele noastre au fost cei cu chestionare de simptome completate - 192 (94%) din cei 204 de participanți repartizați la dieta de control și 198 (95%) din cei 208 de participanți repartizați la dieta DASH. Caracteristicile clinice și demografice ale celor două grupuri au fost similare (tabelul 1).

Caracteristicile inițiale ale participanților la studiul DASH-sodiu (număr (procent) sau medie (SD))

Figura 2 afișează distribuția durerilor de cap după nivelul de sodiu și dieta atribuită. Cea mai mare apariție a cefaleei a fost raportată de participanții la dieta de control cu ​​conținut ridicat de sodiu (47%) și cea mai mică de către participanții la dieta DASH cu nivel scăzut de sodiu (36%). La ambele diete, numărul de cefalee raportate a fost cel mai mare pentru nivelul ridicat de sodiu și cel mai mic pentru nivelul scăzut de sodiu.

Frecvența cefaleei după dietă și nivel de sodiu.

Dintre cei atribuiți dietei de control, excreția urinară medie de sodiu (SD) a fost de 141 (55), 106 (43) și 64 (37) mmol pe 24 de ore în perioadele ridicate, intermediare și, respectiv, scăzute de sodiu. În grupul cu dieta DASH, nivelurile medii (SD) de sodiu urinar au fost 144 (57), 107 (52) și 67 (46) mmol pe 24 de ore în timpul perioadelor de alimentare cu sodiu ridicate, intermediare și, respectiv, scăzute. La fiecare nivel de sodiu, excreția urinară medie de sodiu a fost similară cu cele atribuite celor două diete (fiecare p> 0,05). Potasiul mediu urinar și azotul ureic au fost mai mari în grupul cu dieta DASH, reflectând conținutul mai mare de legume, lactate și proteine ​​din dieta DASH comparativ cu dieta martor, la fiecare nivel de sodiu (tabelul 2).

Excreție urinară în funcție de nivelul de sodiu și dietă (medie (SD))

Tabelul 3 arată diferențele dintre șansele de durere de cap în funcție de dietă și de nivelul de sodiu. În comparație cu nivelul ridicat de sodiu, am observat o probabilitate mai mică de durere de cap în timpul perioadei scăzute de sodiu atât în ​​dieta de control (OR ajustat = 0,69, IÎ 95% 0,49 până la 0,99), cât și dieta DASH (OR ajustată 0,69, IÎ 95% 0,49 până la 0,98). Deși relația a apărut gradată (figura 2), nu a existat nicio diferență semnificativă între nivelul intermediar de sodiu și nivelurile scăzute sau ridicate de sodiu, în ambele diete. Nu a existat nicio asociere semnificativă a tiparului alimentar (DASH vs control) cu cefaleea la orice nivel de sodiu. De asemenea, nu a existat nicio interacțiune semnificativă între dietă și sodiu la apariția durerilor de cap (interacțiunea p> 0,05). În comparație cu dieta de control cu ​​conținut ridicat de sodiu, a existat un risc redus de durere de cap în dieta DASH cu sodiu scăzut (OR ajustat = 0,64, IÎ 95% 0,41 până la 0,99, p = 0,05).

SAU de dureri de cap prin dietă și secvență de sodiu

În timp ce urmau o dietă de control, numărul persoanelor care au raportat o durere de cap severă a fost de 4 (2,1%) în perioadele mari, 1 (0,5%) în perioada intermediară și respectiv 1 (0,5%) în perioadele scăzute de sodiu, respectiv (p pentru tendință = 0,13). Pe dieta DASH, numărul corespunzător de persoane care au raportat o durere de cap severă a fost de 8 (4%) în timpul perioadei mari, 2 (1%) în perioada intermediară și respectiv 3 (1,5%) în perioadele cu sodiu scăzut, respectiv (p pentru tendință = 0,08). Frecvența cefaleei severe a fost similară (p = 0,3) după dietă (DASH 8 (4%) și martor 4 (2%)) în timpul perioadei ridicate de hrănire cu sodiu (tabelul 4).

Apariția și severitatea cefaleei după nivel de sodiu și dietă, n (%)

Nu au existat dovezi că relația dintre nivelurile de sodiu și cefaleea a fost modificată de vârstă, sex, rasă, IMC inițial sau tensiune arterială (figura 3).

(A) Cote de cefalee (scăzut comparativ cu sodiu ridicat) pe subgrup, în dieta DASH. (B) Cote de cefalee (scăzut vs scăzut de sodiu) pe subgrup, în dieta de control.

Discuţie

În această analiză secundară a studiului DASH-Sodiu, care a înrolat adulți cu prehipertensiune arterială și hipertensiune arterială în stadiul 1, un aport alimentar redus de sodiu a fost asociat cu un risc mai mic de cefalee, atât în ​​dieta de control, cât și în dieta DASH. În schimb, riscul de cefalee a fost similar pe dietele DASH și de control.

Literatura epidemiologică privind durerile de cap la adulți este limitată.1, 2, 6 Cu toate acestea, este bine recunoscut faptul că, comparativ cu indivizii normotensivi, indivizii cu hipertensiune au o frecvență mai mare a durerilor de cap.16-19, 28 De remarcat, Cooper și colab. o relație directă de cefalee atât cu tensiunea arterială sistolică, cât și cu cea arterială. În ceea ce privește studiile, într-o analiză combinată care a inclus șapte studii dublu-orb, randomizate, controlate cu placebo, cu terapie cu Irbesartan, Hansson și colab.29 au găsit o relație directă a tensiunii arteriale diastolice cu dureri de cap incidente la 2673 pacienți cu hipertensiune arterială ușoară până la moderată.

Asocierea dintre aportul de sodiu din dietă și tensiunea arterială este, de asemenea, bine recunoscută.30, 31 Dieta singură și în combinație cu aportul redus de sodiu scade tensiunea arterială la pacienții cu sau fără hipertensiune arterială.20, 21 Este de remarcat faptul că nu a existat o relație semnificativă. între tiparul dietei și cefaleea. Acest lucru sugerează că un proces care este independent de tensiunea arterială poate media relația dintre sodiu și dureri de cap.

Rezultatele noastre contrastează cu credința populară că o dietă bogată în fructe, legume și potasiu și săracă în grăsimi saturate și totale poate ușura frecvența sau chiar preveni durerea de cap.32 Mai mulți factori dietetici, inclusiv postul, băuturile alcoolice, ciocolata, cafeaua și brânză, par să declanșeze cefalee vasculară (cluster sau migrenă) la adulți.33-36 În unele studii, un aport crescut de glutamat monosodic este asociat cu apariția durerilor de cap. aportul de glutamat de sodiu și durerile de cap este inconsistent.37 Într-un studiu pe 200 de adulți (vârsta medie 37,7 ani, 81% femei), glutamatul monosodic a fost identificat ca factor declanșator al cefaleei migrenoase la doar 5 (2,5%) dintre participanții la studiu., datele despre relația dintre aportul de sodiu și orice formă de dureri de cap sunt rare.

Rezultatele acestui studiu oferă dovezi încurajatoare în sprijinul recomandărilor dietetice pentru scăderea aportului de sodiu: recomandări care se bazează în prezent pe relația aportului de sodiu cu tensiunea arterială. Aportul zilnic de sodiu la adulții care trăiesc în SUA depășește deja nevoia lor fiziologică și, pentru mulți indivizi, este mult mai mare decât cel mai înalt nivel testat în acest studiu.38, 39 Rezultatele noastre susțin, de asemenea, recomandările recente ale OMS pentru reducerea sodiului aportul la mai puțin de 87 mmol/zi40 și liniile directoare ale American Heart Association pentru reducerea aportului de sodiu la 65 mmol/zi.31

Punctele forte ale studiului nostru includ designul său controlat randomizat, care compară două diete folosind un design paralel și o încrucișare în trei perioade a trei niveluri de sodiu dietetic (ridicat, intermediar și scăzut). Aportul alimentar în timpul perioadelor de hrănire a fost atent monitorizat și s-au făcut eforturi ferme pentru a promova aderarea la dietele atribuite. Participanții la acest studiu au fost bărbați și femei sănătoși, neinstituționalizați, diversi din punct de vedere rasial, de vârstă mijlocie și vârstnici. Prin urmare, credem că aceste rezultate sunt aplicabile unei fracțiuni mari de adulți.

În concluzie, un aport redus de sodiu a fost asociat cu un risc semnificativ mai mic de cefalee, în timp ce tiparele dietetice nu au avut niciun efect asupra riscului de cefalee. Un aport alimentar redus de sodiu oferă o abordare nouă pentru prevenirea cefaleei la adulți. Sunt necesare studii suplimentare pentru a reproduce aceste constatări și pentru a explora mecanismele care mediază asocierea dintre aportul de sodiu și cefaleea.