Departamentul de Neuropediatrie, Centrul de Referințe Epilepsii Rare, Spitalul Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

starea

Inserm U663, Universitatea Paris Descartes, Hôpital Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

Departamentul de Neuropediatrie, Centrul de Referințe Epilepsii Rare, Spitalul Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

Unitatea de terapie intensivă pediatrică, Spitalul Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

Departamentul de Pediatrie, Hôpital Morvan, CHU Brest, Franța

Departamentul de Pediatrie, Hôpital Morvan, CHU Brest, Franța

Departamentul de Pediatrie, Spitalul Anne de Bretagne, CHU Rennes, Franța

Departamentul de Pediatrie, Hôpital Le Mans, Franța

Departamentul de Neurologie a Copilului, Spitalul Italiano de Buenos Aires, Argentina

Departamentul de Neuropediatrie, Centrul de Referințe Epilepsii Rare, Spitalul Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

Inserm U663, Universitatea Paris Descartes, Hôpital Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

Departamentul de Neuropediatrie, Centrul de Referințe Epilepsii Rare, Spitalul Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

Inserm U663, Universitatea Paris Descartes, Hôpital Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

Departamentul de Neuropediatrie, Centrul de Referințe Epilepsii Rare, Spitalul Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

Unitatea de terapie intensivă pediatrică, Spitalul Necker-Enfants Malades, Paris, Franța

Departamentul de Pediatrie, Hôpital Morvan, CHU Brest, Franța

Departamentul de Pediatrie, Hôpital Morvan, CHU Brest, Franța

Departamentul de Pediatrie, Spitalul Anne de Bretagne, CHU Rennes, Franța

Departamentul de Pediatrie, Hôpital Le Mans, Franța

Departamentul de Neurologie a Copilului, Spitalul Italiano de Buenos Aires, Argentina

Departamentul de Neuropediatrie, Centrul de Referințe Epilepsii Rare, Spitalul Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

Inserm U663, Universitatea Paris Descartes, Hôpital Necker - Enfants Malades, Paris, Franța

rezumat

Scop: Encefalopatia epileptică refractară indusă de febră la copiii de vârstă școlară (FIRES) este o afecțiune devastatoare inițiată de starea epileptică refractară perisilviană prelungită (SE) declanșată de febră de cauză necunoscută. SE poate dura mai mult de o lună și această afecțiune poate evolua în epilepsie farmacorezistentă asociată cu tulburări cognitive severe. Am urmărit să raportăm efectul dietei ketogenice (KD) în această afecțiune.

Metode: În ultimii 12 ani am colectat date despre nouă pacienți cu FIRES care au primit un raport 4: 1 dintre grăsime și proteine ​​combinate și carbohidrați KD. S-au prezentat cu SE refractară la tratamentul antiepileptic convențional.

Rezultate: La șapte pacienți, KD a fost eficientă în decurs de 2-4 zile de la debutul cetonuriei și de 4-6 zile de la debutul dietei. Într-un singur respondent, întreruperea timpurie a dietei a fost urmată de recidiva SE incorectabilă, iar pacientul a murit. Epilepsia i-a afectat pe ceilalți șase respondenți în câteva luni.

Discuţie: KD poate fi o terapie alternativă pentru SE refractară în FIRES și poate fi propusă în alte tipuri de SE refractară în copilărie.

Starea epilepticus farmacorezistentă (SE) este atât o provocare diagnostică, cât și o provocare terapeutică. La unii copii anterior sănătoși cu vârsta cuprinsă între 4-11 ani a căror SE intratabilă urmează febrei, toate încercările de identificare a infecției intracraniene pot eșua (Mikaeloff și colab., 2006), inclusiv neuropatologia post-mortem (Baxter și colab., 2003). SE poate dura mai mult de o lună și această afecțiune se poate termina fie cu moartea (Baxter și colab., 2003), fie poate evolua în epilepsie farmacorezistentă asociată cu afectare cognitivă severă (Mikaeloff și colab., 2006). Această afecțiune a fost numită mai întâi „Encefalopatie epileptică devastatoare la copiii de vârstă școlară” (DESC) (Mikaeloff și colab., 2006), iar mai târziu termenul mai potrivit de „Encefalopatie epileptică refractară indusă de febră la copiii de vârstă școlară” (FIRES) (Van Baalen și colab., 2009, 2010).

Pacienții cu agravare recentă a frecvenței convulsiilor cu impact asupra funcției creierului s-au dovedit a fi candidați excelenți pentru dieta ketogenică (KD) (Villeneuve și colab., 2009). Această serie a cuprins doi pacienți cu FIRES care au răspuns prompt la KD. Prin urmare, am aplicat acest tratament la șapte pacienți suplimentari cu FIRES pentru care tratamentul SE intravenos convențional a eșuat.

Pacienți

Am adunat pacienți care au primit KD pentru SE farmacorezistentă ca mijloc inovator de tratament de fiecare dată când ne-am confruntat sau am cerut sfaturi pentru un nou pacient care prezintă caracteristicile FIRES. Nouă pacienți au fost urmăriți pe o perioadă de 12 ani în cinci centre. Toți pacienții au avut anterior sănătate normală și dezvoltare psihomotorie. Caracteristicile pacienților sunt prezentate în Tabelul 1.

Pacient/sex/vârstă debut SE (luni) Febră/etiologie Lag de la febră la SE (zile) Lag de la debut SE la KD (zile) Semiologie ctală IED EEG AED/steroizi/pentotal înainte de KD Lag până la cetonurie/până la zile de eficacitate Lag până la noi crize luni
1/F/62 -/Vaccinarea împotriva variolei mici 4 30 Clonia peribucală Valuri de vârf bitemporale VPA, CZP, PB, PTHVGB, CBZ/clinic parțial/fără efect Nu KU/Nu A NS
2/F/98 b +/ Faringita 3 55 Clonie generalizată, L pleoapă și gură R polyspikes temporale și rolandice CZP, PHT, PB, VPAVGB, LTG/Nu/Efect tranzitoriu 2/4 4
3/M/81 +/ Gripa 4 15 Hipertonie, abaterea ochilor Polispikes frontal și temporal CZP, VPA, VGB/NA c/N/A c 3/Nu NS
4/M/77 b +/ Faringita 5 17 Clonia hemifacială stângă generalizată Alternarea vârfurilor migratoare CZP, PHT, PB/No/NA c 4/6 d
5/M/54 +/ Gastroenterită 4 6 Clonia generalizată, la culoare, cu gura R polyspikes frontal și temporal VPA, CBZ, CZP/NA c/N/A c 3/5 4
6/F/86 -/Faringită 1 50 Privirea ochilor, automatismele brațului R, clonia feței R Activitate continuă τδ de fond dezorganizată VPA, TPM, PHT, PB/No/No effect 3/4 6
7/F/62 +/ Vaccinarea împotriva oreionului 5 4 Generalizată, deviația ochilor L/R, clonie alternativă a hemicorpului Focalizarea migratoare CZP, PHT, PB, VGB, CBZ/No/No effect 3/5 1
8/F/95 b +/ Necunoscut, mialgii 6 8 Hemonia clonie palpebrală alternativă (L și R) Spiturile rolandice bitemporale și R. CZP, PHT, PB, CBZ, LVT/tranzitoriu/NA c 2/6 3
9/M/72 b -/Faringită 3 25 Durerea abdominală apoi clonică generalizată Focalizarea migratoare/în principal bitemporală CZP, PHT, PB, CBZ/No/NA c 2/4 6

  • SE, Status epilepticus; P, pacient; F, Femeie; M, bărbat; L, stânga; R, dreapta; DEA, medicament antiepileptic; VPA, valroat de sodiu; CZP, clonazepam; PB, fenobarbital; PHT, fenitoină; VGB, vigabatrin; CBZ, carbamazepină; LTG, lamotrigină; TPM, topiramat; LVT, levetiracetam.
  • A Cetoza nu a fost atinsă.
  • b Utilizarea ketocal.
  • c NA: Nu se aplică; pacienții nu au primit acest medicament.
  • d A murit la 4 zile după întreruperea KD.

Vârsta pacienților a variat între 54-98 luni (medie 74 luni sau 6 ani). Nu aveau antecedente personale sau familiale. O boală febrilă nespecifică a precedat primele convulsii cu 1-6 zile (în medie 4 zile). La debutul simptomelor neurologice, șase pacienți aveau încă febră.

Pacienții au prezentat în principal convulsii parțiale care implică zone perisilviene și în 3 și niveluri normale de proteine ​​și electroforeză. Investigațiile virologice extinse în sânge, LCR și urină au rămas negative la toți pacienții. În ultimii trei pacienți urmăriți în centrul nostru, căutarea anticorpilor autoimuni (VGKC, NMDAR, AMPAR și GABABR) au fost negative (pacienții 4, 8 și 9). Nivelurile plasmatice de lactat și piruvat au fost normale, iar cromatografiile de aminoacizi și urine cu acid organic din plasmă nu au prezentat anomalii.

La admitere pentru SE, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) nu a prezentat hipersemnal al substanței albe, dar doi pacienți au avut hipersemnal al substanței gri mezial temporale pe ambele părți, inclusiv unul raportat anterior (pacienții 1 și 5).

Pacienții nu au reușit să răspundă la multe medicamente antiepileptice (DEA) pentru SE (Tabelul 1), inclusiv benzodiazepine intravenoase (opt pacienți), fenitoină (șapte pacienți) și/sau tiopental sodic (Pentotal; șase pacienți).

Metode

Toți pacienții au primit o KD 4: 1 și îndepărtarea administrării de glucoză, inclusiv perfuzie intravenoasă. După 24 de ore post, primii pacienți au fost hrăniți cu KD standard fabricat local cu „ingrediente de casă” până când a devenit disponibil un preparat comercial (KetoCal [Ketocal, SHS, Liverpool, Marea Britanie] - Pacienții 2, 4, 8 și 9) . Dieta a fost administrată prin sonda gastrică. Glicemia a fost monitorizată la fiecare 3 ore în primele 3 zile și apoi la fiecare 6 ore, iar pacienților li s-a administrat glucoză prin tub gastric în cazul în care nivelul zahărului din sânge a scăzut la

Rezultate

Tratamentul SE

Cetonuria a fost atinsă în decurs de 2-4 zile (medie 2,8 zile) pentru opt pacienți. Numai pacientul 1 nu a reușit să ajungă la cetonurie și a primit terapie cu steroizi la începerea dietei.

Convulsiile s-au oprit la șapte pacienți, în decurs de 2-4 zile de la apariția cetonuriei și de 4-6 zile de la debutul dietei. KD nu a reușit să controleze convulsiile la doi pacienți (pacienții 1 și 3). Pacientul 1, care era în tratament cu steroizi, nu a atins cetonuria, dar pentru pacientul 3 nu am putut identifica niciun factor de risc pentru eșec.

Pacienții și-au recuperat conștiința în 24-48 de ore după încetarea convulsiilor și au recuperat funcțiile motorii în următoarele săptămâni.

Un pacient (pacientul 4) a experimentat un curs dramatic. La trei zile după încetarea ES cu KD, după o schimbare a echipei medicale din unitatea de terapie intensivă (UCI), dieta a fost întreruptă brusc „deoarece această indicație nu corespundea medicamentelor bazate pe dovezi”. SE a recidivat în câteva ore, iar pacientul a murit 10 zile mai târziu, fără a încerca un nou KD.

Curs pe termen lung

Toți cei șase respondenți au rămas pe dietă timp de 6 luni până la 2 ani (în medie 1 an). În câteva luni convulsiile au reapărut (Tabelul 1), dar acestea au constat în convulsii izolate care au loc o dată sau de două ori pe săptămână. Părinții și medicul au discutat despre oprirea KD după reapariția convulsiilor din cauza a ceea ce au considerat „severitatea” dietei.

Semiologia convulsiilor a indicat debut focal, iar descărcările EEG au fost perisilviene. Mișcările de mestecat, abaterea laterală a capului într-o parte, modificarea ritmului cardiac sau midriaza au fost cele mai frecvente manifestări ale afectării lobului temporal mezial, dar scuturările clonice ale gurii și salivarea au exprimat extensia operculară. Semiologia convulsiilor a arătat că ambele părți ale creierului au fost afectate, iar la unii pacienți s-a generalizat.

Discuţie

KD este o alternativă la farmacoterapie în SE refractară în FIRES și eficacitatea sa a fost raportată în două cazuri de FIRES (Villeneuve și colab., 2009). După o primă încercare raportată anterior cu un rezultat favorabil (Mikaeloff și colab., 2006) și îmbunătățirea impresionantă a pacienților cu epilepsie parțială care prezentau crize recente agravante și repetitive, inclusiv afectare cognitivă (Villeneuve și colab., 2009), am recomandat acest tratament terapeutic. posibilitate în INCENDII.

În seria actuală de SE refractară declanșată de febră, KD a fost eficientă la șapte din opt pacienți care au ajuns la cetonurie. La un pacient (pacientul 1), ketonuria nu a putut fi atinsă, iar eficacitatea KD nu ar putea fi, prin urmare, evaluată, posibil datorită tratamentului concomitent cu steroizi. Nivelul β - hidroxibutirat nu a fost măsurat în plasmă și, prin urmare, nu este posibil să se determine dacă a fost atins nivelul raportat> 4 mmol/L care ar putea optimiza răspunsul la KD (Gilbert și colab., 2000). Observarea pacientului 4 este deosebit de dificilă, deoarece în urma controlului convulsiilor pacientul nu mai era în cetoză (corpuri cetonice negative pe labstix), iar pacientul a murit în urma recăderii intratabile a SE.

Contraindicația majoră a administrării KD în timpul SE este posibilele deficiențe de piruvat carboxilază și beta oxidare, dar ambele contraindicații ale KD sunt rare și de obicei ușor de diagnosticat (Saudubray și colab., 1999).

În plus față de rapoartele noastre privind eficacitatea KD în convulsii repetitive și SE focală la copii (Villeneuve și colab., 2009), câteva rapoarte de caz subliniază rolul terapeutic posibil al KD în SE neconvulsivă la copiii care utilizează dieta modificată Atkins (Kumada și colab., 2010) și la adulți (Wusthoff și colab., 2010).

În acest moment, observațiile raportate în prezent oferă doar o dovadă a conceptului care ar trebui să încurajeze efectuarea unui studiu prospectiv pentru a valida această abordare terapeutică inovatoare. Cetoza ar putea fi o strategie nouă pentru tratarea sigură și eficientă a SE refractare.

Dezvăluire

Confirmăm că am citit poziția Jurnalului cu privire la problemele implicate în publicarea etică și afirmăm că acest raport este în concordanță cu aceste linii directoare. Autorii declară că nu există conflicte de interese.