1 Departamentul de Medicină, Universitatea din Illinois la Chicago, 820 S. Wood Street, M/C 793, Chicago, IL 60612-7315, SUA

renale

Abstract

Evaluarea exactă a funcției rinichilor prin măsurarea ratei de filtrare glomerulară (GFR) este esențială pentru evaluarea riscului potențialilor donatori de rinichi vii. Am evaluat performanța diferitelor ecuații de estimare pentru clearance-ul creatininei (Cockcroft-Gault), GFR (Modificarea dietei în boala renală, Colaborarea cu epidemiologie cronică a bolilor renale) și colecțiile de urină 24 de ore pentru clearance-ul creatininei la donatorii potențiali de rinichi obezi. Am evaluat 164 potențiali donatori de rinichi, inclusiv 49 cu un IMC de 30-35 și 32 cu un IMC> 35 care au finalizat o evaluare de rutină a donatorului viu cu un FG măsurat. Toate ecuațiile de estimare au avut un rezultat slab la donatorii obezi. În timp ce colecțiile de urină de 24 de ore au avut rezultate mai bune, doar 15% au avut o colectare adecvată de urină de 24 de ore. Deoarece donatorii de rinichi obezi pot prezenta un risc mai mare decât media de insuficiență renală, evaluarea exactă a funcției renale la acești donatori este crucială pentru a asigura postdonarea lor pe termen lung pentru sănătate.

1. Introducere

Transplantul de rinichi este considerat tratamentul de elecție pentru pacienții selectați cu boală renală în stadiu final. Transplantarea cu succes nu oferă doar o calitate a vieții mai bună, ci și un avantaj de supraviețuire pentru acești pacienți [1]. Ca atare, există o cerere tot mai mare de organe, dar o ofertă limitată. În comparație cu transplantul de donator decedat, rinichii de donatori vii oferă rate mai bune de supraviețuire pe termen lung a pacienților și a grefelor, timpi de așteptare mai scurți, precum și o oportunitate pentru transplant precoce sau preventiv [2]. În plus, intervenția chirurgicală de transplant poate fi efectuată electiv și grefa prezintă de obicei o funcție promptă postoperator.

Viitorii donatori vii sunt supuși unei ample evaluări medicale și psihosociale pentru a se asigura că donația este sigură atât pentru beneficiar, cât și pentru donator. Majoritatea programelor de transplant au utilizat o limită a ratei de filtrare glomerulară (GFR) de 80 mL/min/1,73 m 2 pentru a defini donatorii optimi de rinichi vii [3]. Se crede că niveluri mai mari de predonație GFR lasă donatorul viu cu funcție renală adecvată după donare. Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la cea mai bună metodă de determinare a GFR.

În ultimele două decenii, a existat o creștere dramatică a obezității în Statele Unite, cu o treime din adulți clasificați ca obezi. Nu este surprinzător, prin urmare, proporția donatorilor cu obezitate crește și ea, 19,5% din donatorii vii având un indice de masă corporală (IMC)> 30 kg/m 2 în 2008 [4]. Majoritatea programelor de transplant au exclus în mod tradițional persoanele cu un IMC> 35 kg/m 2 pentru donație din cauza riscului perceput mai mare de complicații perioperatorii [3, 5]. Din ce în ce mai mult, se recunoaște, de asemenea, că obezitatea mediază riscul în ceea ce privește funcția renală, fie ca rezultat direct al excesului de greutate, fie ca o consecință a comorbidităților asociate, cum ar fi diabetul și hipertensiunea [6-9]. Prin urmare, donatorii obezi ar trebui evaluați cu atenție și educați corespunzător înainte de donarea rinichilor. În acest studiu, evaluăm performanța estimării ecuațiilor pentru clearance-ul creatininei și GFR și evaluăm acuratețea clearance-ului creatininei calculat prin colectarea urinei pe 24 de ore în estimarea GFR în donatorii de rinichi potențiali normali la obezi morbid.

2. Metode

2.1. Populația de studiu

Persoanele cu vârsta de 18 ani și peste, care au fost evaluate ca posibili donatori de rinichi vii în perioada 1 septembrie 2009 - 31 decembrie 2010 la Universitatea din Illinois din Chicago au fost incluse dacă au avut o rată măsurată de filtrare glomerulară (mGFR) finalizată ca parte a antrenamentului lor . Protocolul de studiu a fost aprobat de Institutional Review Board de la Universitatea din Illinois din Chicago.

2.2. Rata estimată de filtrare glomerulară și clearance-ul creatininei

Nivelurile serice de creatinină au fost măsurate în timpul evaluării inițiale a donatorilor potențiali. Potrivit protocolului instituțional, persoanelor care aveau un IMC> 30 kg/m2 sau o colectare inadecvată de urină de 24 de ore au fost supuse unui RFG măsurat pentru a evalua funcția renală. Rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) a fost calculată utilizând ecuația de studiu cu 4 variabile a modificării dietei în boala renală (MDRD) [10] și ecuația de colaborare a epidemiologiei bolii cronice renale (CKD-EPI) [11].

Clearance-ul creatininei a fost calculat folosind o colectare de urină de 24 de ore și estimat prin ecuația Cockcroft-Gault pe baza greutății corporale ideale [12]. Toate rezultatele pentru clearance-ul creatininei au fost corectate pentru suprafața corpului. Colectarea de urină de 24 de ore a fost determinată ca fiind adecvată dacă excreția de creatinină a fost între 15-20 mg/kg greutate corporală ideală pentru femei și 20-25 mg/kg greutate corporală ideală pentru bărbați. Greutatea corporală ideală a fost calculată utilizând formula Devine [13]. Valorile creatininei în ser și urină au fost măsurate în laboratorul clinic folosind reacția Jaffé. Suprafața corpului a fost calculată folosind formula Dubois și Dubois [14].

2.3. Rata de filtrare glomerulară măsurată

GFR măsurat (mGFR) a fost obținut utilizând scanare renală Technetium 99 m-mercaptoacetiltriglicină (99 m Tc-MAG3). Pe scurt, persoanelor li s-au administrat 7 mCi de Technetium 99 m-mercaptoacetiltriglicină în timp ce se aflau în decubit dorsal. Imaginile dinamice ale rinichilor au fost obținute timp de 21 de minute și au fost citite de un radiolog. GFR absolut a fost raportat și corectat pentru suprafața corpului folosind formula Dubois și Dubois [14].

2.4. Metode statistice

Diferențele dintre variabilele continue și cele categorice au fost comparate utilizând analiza unidirecțională a varianței și respectiv testul Chi-pătrat. Variabilele continue au fost raportate ca medie ± deviație standard. Am evaluat părtinirea care a reprezentat diferența medie între valorile măsurate și cele estimate. O tendință pozitivă a indicat faptul că valoarea măsurată a fost mai mare decât valoarea estimată. Precizia a fost măsurată prin intervalul intercuartil (IQR) al diferenței dintre valorile măsurate și cele estimate. În cele din urmă, am evaluat acuratețea examinând procentul valorilor estimate în cadrul a 30% din valorile măsurate (P30).

3. Rezultate

3.1. Demografie

În timpul perioadei de studiu, 164 de persoane au efectuat o scanare Tc-MAG3 de 99 m ca parte a evaluării donatorului în viață. Dintre acești indivizi, 83 aveau un IMC 2 (grup normal), 49 cu un IMC între 30-35 kg/m 2 (grupa de obezitate de clasa I) și 32 cu un IMC> 35 kg/m 2 (obezitate de clasa II/III) grup). Caracteristicile fiecărui grup sunt prezentate în tabelul 1. Distribuția vârstei și etniei a fost similară între cele trei grupuri. A existat un procent mai mic de bărbați în grupul de obezitate de clasa II/III (16%) comparativ cu grupurile de obezitate normală sau de clasa I (51% pentru ambii).

1 0 7. 6 ± 1 6. 3

3.2. Performanța ecuațiilor de estimare a GFR

Tabelul 2 arată performanța celor trei ecuații de estimare a GFR comparativ cu mGFR în cele 3 grupuri IMC. Pentru grupul Normal, ecuația Cockcroft-Gault folosind greutatea corporală ideală a subestimat mGFR cu aproape 20 mL/min/1,73 m 2. EGFR-urile MDRD și CKD-EPI erau mai apropiate de mGFR, dar IQR-urile erau similare pentru toate cele trei ecuații. Cel mai precis a fost CKD-EPI eGFR pentru grupul normal. Performanța acestor ecuații în obezitatea de clasa I a fost similară, cu excepția unei tendințe mai mici pentru ecuațiile MDRD și CKD-EPI.

În grupul de obezitate clasa II/III, ecuațiile nu au funcționat la fel de bine. Tendința pentru MDRD și CKD-EPI eGFR sugerează că ecuațiile supraestimează mGFR în comparație cu grupurile de obezitate normală și clasa I. Precizia a fost mai variabilă între ecuațiile din acest grup și precizia a fost mai mică, în special pentru ecuațiile MDRD și CKD-EPI.

3.3. Măsurarea clearance-ului creatininei

Toți donatorii potențiali de rinichi au furnizat, de asemenea, o colecție de urină de 24 de ore pentru excreția de proteine ​​și eliminarea creatininei. În grupul nostru de 164 de persoane, 84 (51%) au avut supracolecție, 56 (34%) au avut subcolecție și doar 24 de persoane (15%) au avut o colectare adecvată de urină prin evaluarea excreției de creatinină. Dintre aceste 24, performanța colectării de urină de 24 de ore s-a îmbunătățit la persoanele cu IMC mai mare (Tabelul 3). În grupul Normal, doar 22% au fost în cadrul a 30% din mGFR, comparativ cu 75% și 86% în grupurile de clasă I și, respectiv, clasa II/III.

3.4. Sensibilitate și specificitate

În cele din urmă, am evaluat sensibilitatea și specificitatea celor trei ecuații de estimare în selectarea mGFR de 80 mL/min/1,73 m 2 (Tabelul 4). În grupul normal, ecuația Cockcroft-Gault care utilizează greutatea corporală ideală avea cea mai mare specificitate, în timp ce CKD-EPI avea cea mai mare sensibilitate. Aceste constatări au fost similare pentru grupurile de obezitate clasa I și clasa II/III.

4. Discutie

Scopul principal al evaluării medicale extinse pentru donatorii de rinichi vii este de a proteja bunăstarea potențialului donator. Esențial pentru evaluarea donatorului este evaluarea funcției renale de predare și a factorilor care pot afecta postdonarea. Rapoartele privind urmărirea pe termen lung după uninefrectomie sugerează că donarea de rinichi este sigură și nu afectează negativ supraviețuirea sau funcția renală a unui donator sănătos [15-20]. Cu toate acestea, eforturile de extindere a fondului de donatori au condus la modificări ale profilurilor de donatori vii de la persoane tinere și sănătoase la includerea persoanelor în vârstă cu anomalii medicale izolate, cum ar fi hipertensiunea arterială, nefrolitiaza, dislipidemia, toleranța anormală la glucoză sau obezitatea [3]. Datele disponibile cu privire la rezultatele pe termen lung la astfel de donatori din punct de vedere medical complex sunt încă limitate.

GFR măsurat utilizând clearance-ul urinar sau plasmatic al markerilor de filtrare exogeni este prezentul standard de aur pentru evaluarea funcției renale a donatorului [25]. Cu toate acestea, datorită naturii invazive și complexității acestor tehnici, majoritatea programelor de transplant își evaluează donatorii de rinichi prin clearance-ul endogen al creatininei și ecuații de estimare a GFR. Rezultatele studiului nostru arată că ecuațiile de estimare utilizate în mod obișnuit pentru clearance-ul creatininei și GFR au performanțe slabe pe măsură ce IMC-ul donatorului crește. În plus, mulți donatori potențiali nu au reușit să finalizeze o colectare adecvată de urină de 24 de ore pentru estimarea clearance-ului creatininei. Acest lucru este în concordanță cu rezultatele altor studii care evaluează metodele de estimare a funcției renale a donatorului [26]. De asemenea, am constatat că colectarea exactă a urinei pe 24 de ore pentru eliminarea creatininei este dificil de obținut și, prin urmare, este o metodă ineficientă de evaluare a GFR donator. În plus, excreția de creatinină preconizată trebuie calculată în funcție de greutatea corporală ideală, nu de greutatea corporală totală, o considerație deosebit de importantă la donatorii obezi.

O constatare interesantă în cohorta noastră de donatori a fost tendința negativă observată cu ecuațiile MDRD și CKD-EPI în obezitatea de clasa II/III indicând o supraestimare a GFR comparativ cu GFR măsurat. La persoanele sănătoase, se știe că ecuația MDRD subestimează GFR măsurat [27, 28], similar cu ceea ce am găsit în populația noastră normală de IMC. Cu toate acestea, supraestimarea obezității de clasa II/III nu a fost raportată la persoanele sănătoase. Pot exista mai multe explicații posibile pentru această discrepanță între GFR măsurat și estimat. În cohorta noastră, femeile sunt suprareprezentate în grupul de obezitate clasa II/III. Femeile au de obicei un conținut mai ridicat de grăsime corporală și mai puțină masă musculară, ceea ce ar duce la valori mai mici ale creatininei serice și la un eGFR mai mare. O altă considerație este aplicabilitatea estimării ecuațiilor în obezitatea de clasa II/III, în special în rândul persoanelor cu funcție renală presupusă normală. Populația MDRD a fost compusă în principal din indivizi cu afecțiuni renale cronice și cu o greutate medie de

.8 kg, care a fost mult mai mic decât grupurile noastre de obezitate de clasa I și clasa II/III. Studiul CKD-EPI a inclus mai mulți indivizi cu funcție renală normală (donatori de rinichi) și o greutate mai mare și IMC de

kg/m 2, respectiv. În timp ce eGFR-urile MDRD și CKD-EPI au arătat o acuratețe rezonabilă și o tendință mai mică cu obezitatea de clasa I, extrapolarea la obezitatea de clasa II/III a dezvăluit o diferență mai mare între GFR măsurate și estimate și o precizie mai mică.

O limitare a acestui studiu este utilizarea scanării Tc-MAG3 de 99 m. GFR măsurat utilizând markeri de filtrare exogeni (125 I-iotalamat, iohexol, acid dietilenetriaminopenta-acetic) oferă o precizie potențial mai mare a evaluării GFR [25]. Cu toate acestea, este posibil ca aceste teste să nu fie disponibile în majoritatea centrelor. Mai mult, informațiile suplimentare obținute folosind scanarea Tc-MAG3 de 99 m pot fi utile în identificarea altor aspecte ale funcției renale și ale fluxului sanguin. Măsurile în care acești parametri sunt fie predictivi, fie de ajutor în determinarea funcției renale în donator (sau primitor) în timp, nu sunt încă definite în totalitate. O altă limitare este potențialul prejudecată de selecție în rândul celor cu colecții de urină de 24 de ore. Deoarece persoanele cu un IMC normal sunt mai susceptibile de a obține un FG măsurat din cauza colecțiilor inadecvate de urină de 24 de ore, procentul de donatori cu o colecție adecvată va fi afectat. Cu toate acestea, procentul de colecții adecvate în grupurile de obezitate clasa I și clasa II/III a fost prea sub 30%, indicând că aceasta este o problemă comună în rândul celor trei grupuri.

Preocupările potențiale pentru centrele de transplant sunt că măsurarea GFR folosind 99 m Tc-MAG3 (sau un alt tip de scanare radioizotopică) introduce expunerea la radiații pentru donator, costul procesului de evaluare și necesită personal familiarizat cu procedura de testare. Cu toate acestea, este posibil ca metodele mai puțin invazive și mai puțin costisitoare să nu fie adecvate pentru a măsura cu precizie funcția renală la donatorii obezi.

Deși accentul acestei discuții a fost pus pe importanța estimării exacte a predonării GFR pentru donator, estimarea GFR a donatorului este cu siguranță o variabilă de importanță și pentru destinatar. Nivelurile mai mici de GFR donator sunt asociate cu disfuncții ale grefei și pierderea grefei [26, 29-31]. Identificarea mai precisă a donatorilor cu funcție renală la limită înainte de nefrectomie va informa cel puțin despre luarea deciziilor donatorului și beneficiarului cu privire la intervenția chirurgicală, precum și posibil identificarea beneficiarilor cu risc crescut de rezultate slabe.

5. Concluzii

Determinarea exactă a GFR este esențială pentru evaluarea riscurilor donatorilor potențiali de rinichi. Ecuațiile de estimare a GFR bazate pe creatinină nu sunt fiabile pentru evaluarea donatorilor obezi. Colectarea urinei 24 de ore nu este doar greoaie, ci și plină de erori din cauza colectării inadecvate a acestor donatori. Sunt necesare studii suplimentare pentru a dezvolta metode mai bune de estimare a GFR la persoanele obeze cu funcție renală normală. Până atunci, GFR măsurat ar trebui utilizat ca test de confirmare pentru a îmbunătăți luarea deciziilor clinice în aceste circumstanțe.

Mulțumiri

Sanjeev K. Akkina a fost susținut de Grant Number K23DK084121 de la Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Rinice. Anna C. Porter a fost susținută de Grantul nr. KM1CA156717, University of Chicago/University of Illinois at Chicago KM1 Career Development Award in Comparative Effectiveness Research finanțat de Institutul Național al Cancerului. Conținutul este exclusiv responsabilitatea autorilor și nu reprezintă neapărat punctele de vedere oficiale ale Institutului Național de Diabet și Boli Digestive și Renale, Institutul Național al Cancerului sau Institutele Naționale de Sănătate.

Referințe