Emily Smith

un Departament de Medicină de Familie, North Memorial Hospital, Universitatea din Minnesota, Minneapolis

primară

Puneet Narang

b Universitatea din Minnesota și Spitalul Regiunilor, Minneapolis-St Paul

Manasa Enja

c Departamentul de Psihiatrie, Facultatea de Medicină a Universității din Louisville, Louisville, Kentucky

Steven Lippmann

c Departamentul de Psihiatrie, Facultatea de Medicină a Universității din Louisville, Louisville, Kentucky

Abstract

Farmacoterapia pentru insomnie în mediile de îngrijire primară poate fi o provocare. În mod frecvent, există mai multe condiții medicale și psihiatrice coexistente, interacțiuni medicamentoase, îngrijorare cu privire la utilizarea ajutoarelor de somn care formează obișnuințe și lipsă de timp în vizitele la birou pentru a discuta gestionarea dificultăților de somn. Acest articol raportează rezultatele unei căutări literare referitoare la farmacoterapie pentru insomnie și prezintă 4 vinete clinice cu opțiuni de tratament corespunzătoare.

Puncte clinice

■ Insomnia este o problemă clinică obișnuită și care poate afecta funcționarea zilnică normală.

■ Insomnia necesită o evaluare completă a pacienților pentru a determina un diagnostic etiologic.

■ Pe lângă gestionarea afecțiunilor medicale și psihiatrice, tratamentul insomniei include o varietate de igienă a somnului, intervenții comportamentale și farmacoterapii.

Un somn adecvat este necesar pentru funcționarea normală și este esențial pentru sănătatea fizică și psihologică. Insomnia cronică este asociată cu deficiențe în multe aspecte ale dificultăților interpersonale, calității vieții, abuzului de substanțe, cunoașterii, riscului de boli psihiatrice, probleme legate de muncă și pronunțării accidentelor. Aproximativ o treime din toți oamenii vor suferi de insomnie cronică la un moment dat în viața lor, iar o zecime dintre aceștia vor avea ca urmare o afectare semnificativă a zilei. 1 Factorii de risc pentru insomnie includ vârsta mai în vârstă, sexul feminin, munca în schimburi și afecțiunile medicale sau psihiatrice comorbide. Problema somnului este un simptom proeminent al multor boli somatice și emoționale.

Definițiile și diagnosticele de insomnie variază foarte mult. Termenul de insomnie are diverse semnificații medicale, fie ca simptom, fie ca tulburare specifică. Conform criteriilor DSM-5, insomnia 2 este îngrijorată de cantitatea sau calitatea slabă a somnului, cu una sau mai multe dintre următoarele: dificultăți de a ajunge și de a rămâne adormit, treziri timpurii urmate de probleme de revenire la somn și suferință personală sau disfuncție diurnă Insomnia nu poate fi atribuită unui abuz de substanțe sau unei tulburări primare de somn și nu se explică printr-o tulburare medicală sau psihiatră coexistentă. Dificultatea somnului trebuie să fie prezentă în ciuda oportunității adecvate de somn, trebuie să apară cel puțin 3 nopți pe săptămână și trebuie să fie prezentă cel puțin 3 luni.

Cel mai important aspect al unei evaluări a insomniei este obținerea unui istoric de somn aprofundat. O evaluare completă pentru insomnie include evaluarea condițiilor fizice și psihiatrice asociate cu dificultățile de somn, precum și a factorilor de mediu și sociali sau a preocupărilor personale. Luați întotdeauna în considerare consumul de substanțe, patologia coexistentă, alte tulburări de somn și medicamentele sau alți agenți (de exemplu, cofeina) care provoacă insomnie. Ulterior, trebuie să existe un plan de management individualizat pentru a aborda simptomele sau afectarea pacientului.

Igiena somnului ar putea fi o considerație, care include obiceiuri de predare și comportamente care au ca scop inducerea unui somn mai bun pe timp de noapte. 3 Igiena somnului începe cu recomandări pentru încurajarea orelor de pat regularizate și menținerea unei atmosfere liniștite, confortabile și întunecate în dormitor. Recomandările includ, de asemenea, evitarea cofeinei după prânz, evitarea consumului de alcool după masa de seară, reducerea la minimum a somnurilor în timpul zilei și neîncercarea în orele de dinainte de culcare. Din păcate, igiena somnului nu este în mod consecvent un tratament eficient, independent pentru insomnie. 4

Acest articol raportează rezultatele unei căutări literare referitoare la farmacoterapie pentru insomnie și prezintă 4 vinete clinice cu opțiuni de tratament corespunzătoare.

CĂUTARE LITERATURĂ

O căutare PubMed utilizând funcția de interogare clinică a fost efectuată utilizând următorii termeni: farmacoterapie pentru insomnie, insomnie și gabapentină, hidroxizină și tratament pentru insomnie. De asemenea, au fost căutate site-ul web Preventive Services Taskforce din SUA, UpToDate, National Guideline Clearinghouse și DynaMed. Căutarea a inclus meta-analize, studii controlate randomizate, studii clinice și recenzii. Rezultatele căutării au constat în aproximativ 8.500 de referințe din toate modalitățile de căutare. Dintre acestea, 15 referințe 1, 3 - 15 au fost identificate și utilizate în acest raport. Căutările au fost limitate la studii umane în limba engleză publicate între 1990 și 20 martie 2015 (data căutării).

VINETE CLINICE

Vigneta 1

Domnul A, un bărbat în vârstă de 45 de ani, nou în cabinetul dumneavoastră, prezintă plângerea „Nu dorm bine”. Care dintre opțiunile de mai jos sunt potrivite pentru evaluarea inițială?

Obțineți un istoric amănunțit, inclusiv tulburări de somn sau de zi, o evaluare medicală și psihiatrică, o analiză profesională/socială și o listă de medicamente sau substanțe utilizate

Consultați polisomnografia

Consultați terapia cognitiv-comportamentală

Inițiați o farmacoterapie pe termen scurt

Rugați pacientul să completeze o înregistrare de somn pentru următoarele 2 săptămâni.

Oricare dintre aceste alegeri pot fi strategii rezonabile în funcție de prezentare. Este crucial să obțineți mai întâi un istoric complet de la pacient. Este important să evaluați condițiile medicale sau psihiatrice coexistente, precum și medicamentele sau consumul de substanțe care pot contribui la dificultățile de somn și să întrebați întotdeauna despre consumul de cofeină. Polisomnografia este rar indicată în evaluarea inițială a insomniei; cu toate acestea, dacă prezentarea dă îngrijorare pentru apneea în somn (de exemplu, sforăitul puternic), atunci o astfel de recomandare este cea mai potrivită. Apneea de somn poate fi confundată cu insomnia primară. Clinicienii ar trebui să mențină un indice ridicat de suspiciune pentru apneea de somn la toți pacienții cu o plângere legată de somn, deoarece altfel poate avea un impact negativ dramatic asupra sănătății și calității vieții. Recomandarea pentru polisomnografie și consultarea unui specialist în somn este, de asemenea, indicată dacă se suspectează o tulburare de somn evidentă (de exemplu, apnee centrală a somnului) sau dacă tratamentele anterioare nu au avut succes. Sforăitul puternic, vrăjile apneice în timpul somnului și oboseala din timpul zilei sunt prezentări frecvente ale apneelor ​​de somn.

Terapia cognitiv-comportamentală este un tratament eficient pentru insomnia primară și secundară, disfuncția somnului la vârstnici și utilizatorii cronici de medicamente hipnotice. 4 - 6 Tratamentul farmacologic sedativ pe termen lung pentru insomnie nu este recomandat din cauza riscului de dependență de droguri, abuz, efecte secundare ale medicamentelor și insomnie emergentă. Utilizarea pe termen scurt a agoniștilor receptorilor benzodiazepinici (de exemplu, „medicamente Z”: zolpidem, zaleplon, eszopiclonă), medicamente antidepresive sedative și alte opțiuni farmacologice sunt adesea rezonabile în special dacă problema somnului este temporară sau dacă medicamentele sunt fiind prescris pentru augmentarea pe termen scurt a tratamentelor nonfarmacologice sau a altor terapii medicamentoase.

Vigneta 2

Doamna B, o femeie de 32 de ani, prezintă pentru evaluarea coșmarurilor și anxietății la culcare. Are antecedente de depresie, anxietate și tulburări de stres posttraumatic (PTSD). Ea este tratată cu un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (ISRS) și depresia sa îmbunătățit, dar continuă să aibă anxietate și atacuri de panică semnificative și îi este frică să doarmă din cauza coșmarurilor. Pe lângă psihoterapia cognitiv-comportamentală, care dintre aceste alegeri este o farmacoterapie complementară rezonabilă de luat în considerare pentru tulburările de somn ale doamnei B?

Prazosin 2 mg la culcare

Gabapentina 300 mg la culcare

O benzodiazepină cu acțiune îndelungată la culcare.

Creșterea stării noradrenergice a sistemului nervos central documentată la pacienții cu PTSD produce perturbarea mișcării rapide a somnului, contribuind la rândul său la coșmaruri. Prazozina este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici liposolubili care traversează bariera hematoencefalică și scade fluxul simpatic din creier. Se crede că acest blocaj este mecanismul de atenuare a simptomelor PTSD, în special a coșmarurilor. Utilizarea prazosinului pentru coșmaruri nu este o indicație aprobată, totuși există un sprijin pentru eficacitatea acestuia. 7 Prazozina este un medicament antihipertensiv, cu potențială inducere a hipotensiunii ortostatice semnificative clinic, a căderii și a sincopei. Coșmarurile revin adesea după întreruperea tratamentului cu prazosin. Dozarea obișnuită pentru combaterea coșmarurilor PTSD este de 1 până la 16 mg înainte de culcare, pe bază de titrare treptată, beneficiile terapeutice începând uneori cu 1 mg pe noapte.

Gabapentina, un canal de calciu/acid γ-aminobutiric, care medicează modularea, prezintă o promisiune ca o altă farmacoterapie off-label pentru insomnie, eficientă mai ales pentru pacienții cu anxietate subiacentă, durere cronică sau dependență de alcool coexistentă. 8 - 10 Gabapentina are avantaje ca medicament hipnotic: puține interacțiuni medicamentoase adverse, un profil de efect secundar favorabil, un indice terapeutic larg și nu există dovezi cunoscute pentru potențialul de abuz sau pentru interferența hepatică. O strategie de dozare obișnuită este de a începe la 300 mg pe cale orală înainte de culcare și de a crește treptat până la o doză maximă convențională de 1.800 mg într-un singur regim nocturn.

Prescrierea benzodiazepinelor pentru insomnie este controversată, dar poate fi întreprinsă cu precauție pentru a evita utilizarea abuzivă. În special în cazul expunerii pe termen lung, clinicienii trebuie să fie atenți la toleranță și dependență, la potențialul de abuz sau supradozaj și la modificarea fiziologiei somnului. Cu toate acestea, benzodiazepinele pot fi sigure și rezonabile pentru a iniția un curs pe termen scurt, intermitent și bine monitorizat în cazuri selectate individual. În ciuda îngrijorărilor cu privire la utilizarea pe termen lung a benzodiazepinelor, mulți pacienți folosesc cu succes această farmacoterapie fără abuz sau abuz.

Vigneta 3

Domnul C, un bărbat în vârstă de 55 de ani, prezintă pentru o asigurare fizică. Nu raportează nicio problemă medicală, iar examinarea lui este de neuitat. El bea 2-3 pahare de whisky înainte de culcare în fiecare seară „pentru relaxare” și neagă consumul de alte substanțe. Nu ia medicamente. El inițiază cu ușurință somnul în jurul orei 23, dar, de obicei, se trezește prea devreme în fiecare dimineață (în jurul orei 3 dimineața) și nu poate să se culce din nou. Această trezire timpurie a dus la oboseală semnificativă în timpul zilei și energie scăzută, pentru care se răsfață cu un pui de somn în fiecare după-amiază. Ce ar trebui să faceți pentru a trata insomnia domnului C.?

Reduceți treptat alcoolul nocturn

Începeți doxepina 6 mg la culcare

Evaluați în continuare semnele de condiții psihiatrice coexistente, în special depresia și consumul de substanțe

Luați în considerare apneea obstructivă în somn

Începeți hidroxizina 25 mg la culcare.

Consumul de alcool la culcare este o strategie de auto-medicare extrem de comună. Utilizarea etanolului seara scade latența somnului, făcându-l o opțiune atractivă pentru insomnia la debutul somnului; cu toate acestea, are ca rezultat un somn mai neliniștit, dificultăți de întreținere a somnului și scăderea și întârzierea somnului cu mișcare rapidă a ochilor. 11 Abuzul de alcool este puternic asociat cu tulburări cronice de somn - chiar și cantități mici de alcool pot interfera cu calitatea somnului. Pe lângă îmbunătățirea igienei somnului și recomandarea încetării treptate a alcoolului nocturn, dl C ar trebui evaluat pentru condiții medicale sau psihiatrice coexistente, în special depresie și apnee în somn.

Doxepina cu doze mici (3 sau 6 mg), un medicament triciclic, este un medicament antidepresiv aprobat, care este o farmacoterapie eficientă și sigură pentru insomnia de întreținere a somnului, adică, trezirea frecventă sau trezirea prea devreme și imposibilitatea de a adormi. O doză de doxepină hipnotică recomandată în mod obișnuit este de 6 mg administrată cu 30 de minute înainte de culcare la pacienții cu vârsta sub 65 de ani. Pentru pacienții cu vârsta peste 65 de ani, începeți cu 3 mg cu 30 de minute înainte de culcare și luați în considerare creșterea la 6 mg, dacă este indicat. În timp ce doze mai mari (10-150 sau chiar până la 300 mg) de doxepină sunt prescrise ca agenți antidepresivi, la doze mici, doxepina acționează ca un antagonist selectiv H1, iar acest mecanism este considerat a fi responsabil pentru un efect hipnotic. Doxepin este disponibil sub formă de pilule și lichide. În timp ce dozele mai mari sunt asociate cu efecte secundare anticolinergice semnificative, hipotensiune arterială și cardiotoxicitate, cantitățile aprobate pentru insomnie au un profil de efecte secundare benigne. Nu există fenomene de dependență, retragere sau revenire asociate cu utilizarea doxepinei. 12

Hidroxizina este un medicament antihistaminic cu antagonism selectiv H1 și o afinitate semnificativ mai mică pentru receptorii acetilcolinei decât difenhidramina; acest lucru are ca rezultat blocarea receptorilor H1 cu mai puține efecte anticolinergice. Nu există dovezi privind toleranța la medicamentele antihistaminergice și sunt comparate economic cu alte hipnotice. Cu toate acestea, în timp ce hidroxizina (25 până la 100 mg la culcare) este prescrisă în mod obișnuit pentru insomnie, există puține date care să susțină eficacitatea sau siguranța acesteia pentru această indicație. 13 Mai mult decât atât, există îngrijorarea prelungirii intervalului QTc electrocardiografic, mai ales dacă este prescris cu anumite medicamente care prelungesc QT sau la persoanele cu factori de risc cardiac. Un timp de înjumătățire mai scurt oferă un avantaj față de prescrierea difenhidraminei, care uneori produce sedare în timpul zilei.

Vigneta 4

Doamna D, o tânără de 23 de ani, se prezintă la biroul dvs. cu 2 luni de tristețe, speranță, anhedonie și vinovăție înrăutățitoare. Nu are antecedente medicale sau psihiatrice semnificative și este în mod normal o persoană fericită. Recent, însă, a fost deprimată „fără un motiv întemeiat”. Incapabilă să doarmă mai mult de 4 ore pe noapte, ea a pierdut și 10 lb din cauza apetitului slab. Examenul fizic nu este remarcabil, dar afectul ei este plat și este supraponderal. Deși nu este sinucigașă, ea admite gânduri pasive de moarte. Pe lângă recomandarea psihoterapiei, care dintre următoarele opțiuni este potrivită pentru doamna D.?

Paroxetină 20 mg nocturn

Trazodonă 150 mg înainte de culcare

Mirtazapină 15 mg înainte de culcare

Venlafaxină 37,5 mg în fiecare dimineață

Zolpidem 5 mg înainte de culcare.

Selectarea unui medicament care abordează depresia și insomnia este ideală. Tulburările de somn sunt raportate frecvent de persoanele cu depresie, iar tratamentul depresiei doamnei D îi va ameliora cel mai probabil insomnia. Un prim pas obișnuit ar putea fi să începeți cu un SSRI, cum ar fi paroxetina, care produce proprietăți antidepresive și sedative. Atunci când inițiază farmacoterapia pentru depresie, multe persoane cu insomnie beneficiază de o opțiune cu proprietăți sedative. Mai multe ISRS au, de asemenea, potențialul de a agrava tulburările de somn. (de exemplu, fluoxetină).

Trazodona este un medicament antidepresiv prescris în mod obișnuit pentru insomnie, cu doze inițiale tipice de 25-100 mg înainte de culcare. La pacienții cu depresie, 150 mg este adesea doza inițială nocturnă. Doza utilizată în depresie poate fi titrată în sus, chiar și până la 600 mg pe noapte, în timp ce se observă îndeaproape tensiunea arterială. Trazodona are un profil de siguranță favorabil; cu toate acestea, efectele sale secundare includ hipotensiune proeminentă, leșin sau cădere, priapism, aritmii cardiace și creștere în greutate. Trazodona este uneori asociată cu somnolență în timpul zilei și cu insuficiență psihomotorie. 14

Mirtazapina este un medicament antidepresiv care funcționează pe receptorii noradrenergici și serotoninergici. În timp ce dozele de 15 până la 45 mg pe zi sunt eficiente în tratarea depresiei și a insomniei, mirtazapina poate stimula creșterea semnificativă în greutate. Prin urmare, mirtazapina este cel mai bine selectată pentru pacienții care ar beneficia de sedare și creșterea poftei de mâncare, în special la bolnavii cronici sau la persoanele cahectice. Deoarece doamna D este supraponderală, nu este un medicament ideal pentru ea. Venlafaxina este o altă opțiune de medicament antidepresiv de luat în considerare.

Agoniștii receptorilor benzodiazepinici sau medicamentele Z (de exemplu, zolpidem, zaleplon, eszopiclonă) sunt aprobați pentru tratamentul insomniei. Aceste medicamente care ajută la somn sunt eficiente pentru a reduce latența la apariția somnului și pentru a crește timpul total de somn. Cu toate acestea, ele pot fi asociate și cu evenimente adverse, inclusiv somnolență în timpul zilei, insomnie de revenire, amnezie anterogradă și comportamente bizare sau periculoase legate de somn (adică, alimentație necorespunzătoare, comportament sexual sau conducere). De asemenea, ar putea fi capabili să inducă dependență, toleranță și retragere, deși abuzul este mai puțin frecvent. Zaleplon are avantajul unui timp de înjumătățire scurt, permițând ingestia după trezirile dimineața devreme, dacă nu aproape de timpul de excitare. Prescrierea acestor medicamente este controversată; acestea trebuie aplicate cu o monitorizare atentă și sunt cele mai bune doar pentru durate scurte. Problemele de dependență și insomnia de recuperare pot fi reduse la minimum prin reducerea lentă a regimului de dozare. Se recomandă utilizarea intermitentă și cea mai mică doză eficientă.

În caz contrar, pot fi luate în considerare unele ajutoare de somn alternative, cum ar fi melatonina, utile pentru corectarea modificărilor de tip jetlag sau de somn la lucrătorii în schimburi, iar noul medicament antialertic, supraviețuitor.

CONCLUZIE

Gestionarea problemelor de somn poate fi dificilă, având în vedere coexistența afecțiunilor medicale și psihiatrice, diferite interacțiuni medicamentoase și îngrijorarea cu privire la dezvoltarea dependenței de medicamente pentru somn. Evaluarea insomniei ar trebui să includă un istoric complet și examinarea fizică, concentrându-se pe diferite cauze medicale și psihiatrice ale tulburărilor de somn, inclusiv istoricul consumului de substanțe și consiliere adecvată despre igiena somnului. În funcție de cauza tulburărilor de somn, terapia comportamentală cu sau fără medicamente adjuvante este pilonul principal al tratamentului pentru insomnie. Există mai multe opțiuni farmaceutice off-label, cum ar fi doxepin, gabapentin, prazosin și hidroxizină disponibile pentru gestionarea insomniei cu tulburări coexistente. În ciuda faptului că medicii înțeleg importanța somnului, poate fi dificil să gestionați în mod adecvat insomnia, pe măsură ce abordați condiții multiple și într-o scurtă întâlnire. Acest lucru este valabil mai ales atunci când educația despre igiena somnului eșuează și condițiile coexistente sau farmacoterapiile complică starea clinică.

Numele medicamentelor:

doxepin (Silenor și alții), eszopiclonă (Lunesta), fluoxetină (Prozac și alții), gabapentin (Neurontin, Gralise și alții), mirtazapină (Remeron și alții), paroxetină (Paxil, Pexeva și alții), prazosin (Minipress și alții), survorexant (Belsomra), zaleplon (Sonata și alții), zolpidem (Ambien, Edluar și alții).