Valeria Calcaterra
1 Departamentul de Medicină Internă Universitatea din Pavia și Departamentul de Pediatrie, IRCCS Policlinic San Matteo Foundation Pavia;
Hellas Price
2 Departamentul de Sănătate Publică, Neuroștiințe, Medicină Experimentală și Forensis-Secția de nutriție umană;
Ghassan Nakib
3 Departamentul de Chirurgie Pediatrică, Fundația Policlinică San Matteo IRCCS și Universitatea din Pavia;
Marialuisa Fonte
2 Departamentul de Sănătate Publică, Neuroștiințe, Medicină Experimentală și Forensis - Secția de nutriție umană;
Matteo Vandoni
4 Departamentul de Sănătate Publică, Neuroștiințe, Medicină Experimentală și Forensis-Școala de Științe a Mișcării, Italia
Alessandra Valenti
2 Departamentul de Sănătate Publică, Neuroștiințe, Medicină Experimentală și Forensis - Secția de nutriție umană;
Veronica Biancotti
4 Departamentul de Sănătate Publică, Neuroștiințe, Medicină Experimentală și Forensis-Școala de Științe a Mișcării, Italia
Gloria Pelizzo
3 Departamentul de Chirurgie Pediatrică, Fundația Policlinică San Matteo IRCCS și Universitatea din Pavia;
Contribuții: VC, suport clinic și endocrinologic; GN, GP, suport chirurgical; HC, MF; sprijin nutritiv; AV, suport psihologic; MV, VB, suport fizic.
Abstract
Chirurgia bariatrică trebuie luată în considerare în managementul adolescenților cu obezitate severă atunci când s-a dovedit că toate măsurile conservatoare nu răspund. Se evaluează modificările de profil metabolice și neurohormonale pe termen scurt după gastroplicarea asistată de robot. Beneficiile și utilitatea acestei proceduri chirurgicale de inversare la adolescenți trebuie definite. Fată de cincisprezece ani cu indice de masă corporală 42,2 kg/m 2, hiperinsulinism, hiperandrogenism, amenoree, sindrom ovarian polichistic, hipertensiune cu hipertrofie ventriculară stângă. Volumul gastric după reducerea procedurii chirurgicale a fost de 80-100 ml. S-a obținut o pierdere de greutate semnificativă postoperator. Nivelurile de insulină, rezistența la insulină, concentrația de leptină și grelină au fost substanțial ameliorate. Putem concluziona că intervenția chirurgicală bariatrică ar trebui luată în considerare pentru o minoritate de adolescenți cu obezitate severă sub supravegherea unei echipe pediatrice multidisciplinare. Experiența noastră a confirmat că gastroplicarea este sigură, fezabilă și eficientă și, în plus, este o tehnică reversibilă. Este permisă îmbunătățirea timpurie a comorbităților obezității. Precizia chirurgicală crescută în asistența robotică ar putea limita rata complicațiilor postoperatorii la adolescenții obezi.
Introducere
Prevalența obezității morbide la adolescenți crește într-un ritm alarmant. Măsurile conservatoare, cum ar fi dieta și exercițiul fizic, s-ar putea dovedi inadecvate. Chirurgia bariatrică la adolescenții cu obezitate severă, care nu răspund la tratament medical, este considerată tratamentul la alegere. 1
Chirurgia bariatrică produce pierderea în greutate atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Cu toate acestea, mecanismul precis de acțiune nu este pe deplin înțeles. Un număr din ce în ce mai mare de studii sugerează că modificările postchirurgicale în cadrul sistemului neurohormonal pot reprezenta o proporție a pierderii în greutate postchirurgicale. 2
În plus, procedura chirurgicală scade semnificativ comorbiditățile; modificările metabolice, în special secreția de insulină, sunt legate de reducerea grăsimii corporale, totuși nu este clar dacă aceste îmbunătățiri sunt imediate sau întârziate. 3.4
Raport de caz
tabelul 1
| IMC kg/m2 | 42.2 | 36,68 |
| Circumferința taliei (cm) | 122 | 116,5 |
| Raportul talie-înălțime | 0,7 | 0,6 |
| % masa grasa | 42.4 | 37,5 |
| % apă totală din corp | 36.9 | 40,8 |
| % masă fără grăsimi | 57.6 | 62,5 |
| Indicele Cole (% IMC în exces) | 193 | 174 |
| Glicemia din jeun (mg/dL) | 90 | 81 |
| Insulina de post (UI/ml) | 66 | 9 |
| HOMA-IR | 14.7 | 1.8 |
| HbA1c (%) | 5.6 | 5.2 |
| Homocisteină (mcmol/L) | 15.7 | 11.9 |
| PCR (mg/dl) | 0,8 | 0,4 |
| Colesterol total (mg/dL) | 149 | 134 |
| HDL-colesterol (mg/dl) | 53 | 43 |
| ALT (mU/mL) | 18 | 21 |
| AST (mU/mL) | 24 | 28 |
| GGT (mU/mL) | 38 | 19 |
| Tensiunea arterială sistolică (mmHg) | 140 | 110 |
| Tensiunea arterială diastolică (mmHg) | 100 | 70 |
| Testosteron (ng/ml) | 140 | 61,8 |
| Grelină (pg/ml) | ||
| Post | 38.2 | 65.3 |
| Postprandial | 28.3 | 36.4 |
| Leptină (pg/ml) | ||
| Post | 8121.2 | 3436,9 |
| Postprandial | 10508 | 5261,8 |
| VO2 max (mL/kg/min) | 25.2 | 28.3 |
IMC, indicele de masă corporală; HOMA-IR, evaluarea măsurării homeostatice-rezistență la insulină; PCR, reacție în lanț a polimerazei; ALT, alanină aminotransferază; AST, aspartat aminotransferază; GGL, glicogenoliză.
Coeficientul respirator a fost de 0,79, indicând o utilizare predominantă a grăsimii ca sursă de energie, confirmată de jurnalul dietetic, subliniind o dietă bogată în grăsimi (grăsime totală: 45,7% din aportul de energie). Am instruit pacientul și familia ei cu recomandări dietetice și îndrumări pentru perioada post-chirurgicală. Subiectul a efectuat un test Bruce modificat pentru a evalua consumul maxim de oxigen. Scopul condiționării antrenamentului fizic a fost dezvoltarea capacității aerobe cu exerciții adaptate: exercițiile de flexibilitate și rezistență au fost programate de două ori pe săptămână. Gastroplicarea s-a făcut în chirurgia robotică Da Vinci system® (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, California, SUA) folosind instrumente cu 3 trocare (8,5 și 2 trocare 5-mm).
Omentul și vasele gastrepiploice au fost disecate departe de curbura mai mare. Vasele gastrice scurte, vena gastrică posterioară și atașamentele gastrice posterioare au fost disecate începând de la antr spre creșterea stângă a diafragmei și unghiul lui His. După finalizarea disecției către antrul distal (la 5 cm de pilor), a fost introdus în stomac un bougie de 36 de fr. Sub îndrumarea sa, un rând de 10-12 suturi întrerupte extra-mucoase neabsorbabile (2-0 Ethibond () a fost plasat de-a lungul pereților gastrici alipiți ai curburii mai mari disecate începând cu 1 cm sub unghiul lui.
Un rând suplimentar de suturi neabsorbabile întrerupte (2-0 Ethibond () a fost folosit ca întărire, îngustând permanent stomacul (80-100 ml de volum). Nu au apărut complicații intra sau postoperatorii. Timpul de spitalizare a fost de 96 de ore (48 de ore postoperator). Inhibitorii pompei de protoni și anticoagularea au fost prescrise timp de 14 zile. Tratamentul medical pentru controlul durerii a fost necesar doar 2 zile postoperator și apoi a fost oprit.
O dietă lichidă cu foarte puține calorii (VLCD) cu un conținut ridicat de proteine (aproximativ 40% din aportul de energie) a fost prescrisă la 48 de ore după intervenția chirurgicală. Nu au apărut episoade de vărsături sau simptome de descărcare. La două săptămâni după intervenția chirurgicală, pacientul a trecut la un VLCD moale cu conținut ridicat de proteine, suplimentat cu simbiozi, multivitamine și aminoacizi esențiali.
Conformitatea pacientului cu dieta și starea nutrițională au fost evaluate săptămânal, oferindu-i asistență psihologică ei și familiei sale. La trei săptămâni după intervenția chirurgicală a repornit antrenamentul fizic cu sesiune aerobă de intensitate redusă. După cum sa raportat în Tabelul 1, 4 săptămâni mai târziu pacientul a prezentat o îmbunătățire semnificativă a parametrilor clinici, metabolici și hormonali cu modificări ale peptidelor intestinale.
Discuţie
Procedurile actuale de chirurgie bariatrică pot include fie un dispozitiv protetic, fie rezecția gastrică pentru a reduce volumul gastric. O reducere a capacității gastrice poate fi realizată și prin plicarea stomacului anterior sau prin curbura mai mare. Această abordare este o procedură alternativă în chirurgia bariatrică similară cu gastrectomia cu mânecă verticală. Ca o tehnică chirurgicală reversibilă, care nu necesită utilizarea de materiale străine, ar putea fi introdusă în procedurile pediatrice pentru a respecta dezvoltarea fiziologică a copilului. 6.7
Ameliorarea clinică și metabolică rapidă după perioada postoperatorie timpurie susține această tehnică pentru a fi o alternativă eficientă la pacienții tineri. S-au raportat puține studii în chirurgia bariatrică a adolescenților în literatură și nu au fost descrise anterior plicații gastrice asistate de robot în pediatrie. 8-13
Rezistența la insulină (IR), definită ca o capacitate mai mică a insulinei de a stimula absorbția glucozei de către mușchii scheletici și țesutul adipos, este tulburarea metabolică primară asociată cu obezitatea, precum și capacitatea redusă a insulinei de a suprima producția hepatică de glucoză.
Impactul procedurii chirurgicale asupra nivelului de insulină și a rezistenței la insulină la pacientul nostru a fost substanțial. Chiar dacă mecanismul din spatele acestei ameliorări timpurii a IR rămâne neclar3, acesta ar trebui considerat un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare, din moment ce rolul său în dezvoltarea altor criterii ale sindromului metabolic, cum ar fi dislipidemia și hipertensiunea arterială. 14 Nu se știe exact ce măsură IR este asociată cu criteriile SM. La pacientul nostru scăderea tensiunii arteriale a fost probabil influențată de reducerea insulinemiei. Anomaliile insulinei și obezitatea coexistă frecvent cu SOP; chirurgia bariatrică poate duce, de asemenea, la beneficii la pacienții cu PCOS. 15 Îmbunătățirea postoperatorie a profilului de androgeni, a hiperinsulinismului și a nivelurilor de leptină reflectă, de asemenea, îmbunătățirea stării metabolice de reproducere.
Greutatea corporală este strâns reglementată de un mecanism homeostatic complex care implică hipotalamusul și trunchiul cerebral cu intrări integrate din centrele corticale superioare cu semnale periferice de stare nutrițională și energetică. 16 Leptina și grelina sunt două semnale umorale importante implicate în reglarea fiziologică a aportului alimentar.
Leptina este produsă în principal în țesutul adipos proporțional cu grăsimea corporală. Reglează apetitul, consumul de energie și ajută la controlul metabolismului adipos prin stimularea lipolizei și suprimarea lipogenezei. 17 Conform mai multor studii, am observat o schimbare favorabilă a nivelurilor de leptină după operație. Îmbunătățirea a fost observată în mod similar în alte proceduri bariatrice, precum și din metodele farmacologice și dietetice care vizează pierderea în greutate, 2 sugerând pierderea de grăsime, mai degrabă decât operația în sine este responsabilă pentru o astfel de modificare. O scădere a nivelului de leptină plasmatică oferă doar o mică contribuție la sațietatea pe termen scurt, în timp ce contribuie incisiv la reglarea greutății corporale pe termen lung.
Grelina este o peptidă orexigenică secretată în principal de stomac, acționând asupra neuronilor hipotalamici prin fluxul sanguin prin aferențe vagale care conțin receptori de grelină, precum și prin eliberare directă în interiorul hipotalamusului. 17.18 Grelina de post este mai mică la obezi în comparație cu persoanele cu greutate normală, iar concentrația de grelină crește după scăderea în greutate. În ciuda nivelurilor mai scăzute de grelină, subiecții supraponderali, obezi și rezistenți la insulină continuă să crească în greutate, sugerând reducerea reglării grelinei ca răspuns la supraalimentare sau la excesul de greutate corporală. 18
După gastroplicare, am observat creșterea grelinei în repaus alimentar. Rezultate similare au fost descrise după o bandă gastrică reglabilă și o gastroplastie cu bandă verticală. Dimpotrivă, alții au demonstrat o scădere sau deloc o modificare a nivelurilor de grelină după bypass gastric sau banding gastric. 2 Încă nu se știe dacă modificările hormonale postoperatorii sunt secundare pierderii în greutate sau datorită naturii operației în sine. De asemenea, eterogenitatea tendințelor post-chirurgicale ale nivelurilor de grelină trebuie elucidată. Această discrepanță se poate datora diferențelor tehnicii chirurgicale, cum ar fi tratamentul sau nu al nervului vag. 19
Concluzii
Chirurgia bariatrică trebuie luată în considerare pentru o minoritate de adolescenți cu obezitate severă, cu supraveghere multidisciplinară a echipei pediatrice. Experiența noastră a confirmat că gastroplicarea este fezabilă, sigură și imediat eficientă în ceea ce privește îmbunătățirea clinică, metabolică și neurohormonală. Această tehnică ar putea fi utilizată ca o intervenție chirurgicală bariatrică alternativă la pacienții tineri cu IMC 2, chiar dacă sunt necesare studii comparative și urmărire pe termen lung pentru a confirma constatările noastre. Datorită vizualizării îmbunătățite, preciziei și poziționării sporite, este cu siguranță plauzibil că asistența robotică ar putea fi un beneficiu suplimentar în tratamentul chirurgical. Această abordare pare a fi o opțiune sigură în domeniul chirurgiei bariatrice în pediatrie. Permite o vedere intraoperatorie completă, un tratament medical postoperator pentru controlul durerii. Spitalizarea este modificată și în ceea ce privește chirurgia laparoscopică tradițională.
Mulțumiri:
ii multumim Dr. S. Mencherini pentru suport anesteziologic și Dr. R. Albertini și Dr. Mara De Amici pentru suport biochimic.
- Hormonul paratiroidian, dar nu și vitamina D, este asociat cu sindromul metabolic la obezii morbid
- Nivelul hormonului paratiroidian a fost un predictor al sindromului metabolic la obezii morbid
- Diametrul abdominal sagital pentru a măsura țesutul adipos visceral la adolescenții supraponderali sau obezi
- Olanda; problemă în creștere, 100.000 de oameni sunt obezi morbid
- Forma juvenilă legată de obezitate a leziunilor cartilajului o nouă afecțiune la genunchi a obezității morbide