înseamnă

Nu este un secret, populația generală devine din ce în ce mai mare. Această creștere a dimensiunii pacientului poate face mai dificilă tratarea pacienților și creează unele considerații medicale unice - observate cel mai puternic în mediile EMS și ED. Necesitatea adaptării la această populație specială a stimulat totul, de la platforme EMS special construite și bucăți până la fortificarea porticelor noastre de scanare CT pentru a tolera greutăți mai mari.

Managementul căilor respiratorii de urgență la pacientul cu obezitate morbidă poate fi o provocare din mai multe motive, inclusiv desaturarea mai rapidă, dificultatea ventilației cu mască de valvă sac (BVM) și un potențial pentru cinetica medicației modificată. 1 Între 13—35% din intubațiile din mediul chirurgical bariatric au fost dificile sau au necesitat utilizarea unor adjuvanți dificili ai căilor respiratorii și este probabil mai mare în mediul pre-spitalicesc. 2

EPIDEMIOLOGIE

Obezitatea morbidă (indicele de masă corporală> 30 kg/m2) a crescut la aproape 30% în estimările conservatoare. 2 Obezitatea afectează toate sistemele corpului și contribuie la boli coronariene, hipertensiune arterială, diabet, boli pulmonare restrictive, apnee obstructivă de somn cu hipertensiune pulmonară și artrită, printre alte afecțiuni.

În timp ce pacienții cu obezitate nu vizitează ED mai mult decât cei care nu sunt obezi, ei tind să fie mai bolnavi atunci când o fac, ceea ce înseamnă că sunt probabil mai bolnavi când sună la 9-1-1. 2

FIZIOLOGIA RESPIRATORIE

Obezitatea afectează fiziologia respiratorie în multe feluri care devin exagerate la pacientul acut bolnav. Când un pacient devine mai obez, are o cerere metabolică crescută, deoarece este nevoie de mai mult țesut pentru a fi oxigenat. Cu toate acestea, plămânii lor nu cresc proporțional; de fapt, pacienții obezi au o capacitate pulmonară totală și o capacitate vitală redusă datorită complianței scăzute a peretelui toracic, precum și a greutății conținutului abdominal și a pieptului care restricționează mișcarea diafragmatică. 3 Această constricție mecanică se agravează atunci când pacientul este în decubit dorsal și/sau sedat, ceea ce la rândul său determină o reducere a capacității reziduale funcționale (FRC).

FRC este partea plămânului care poate fi umplută de obicei cu oxigen suplimentar pentru a crea o rezervă pentru care pacientul poate folosi atunci când se hipoventilează sau când devine apneic, cum ar fi când oferim paralitice pentru intubația rapidă a secvenței. La nivel practic, acest lucru înseamnă că acești pacienți se vor desatura mult mai repede decât pacienții cu greutate corporală ideală. Chiar și pacienții obezi sănătoși se pot desatura la niveluri critice în jumătate din timpul pacienților cu greutate normală - trei minute față de șase minute - și este logic că pacienții obezi bolnavi critici se vor desatura și mai repede. 4

Pacientul este așezat în poziția de rampă folosind perne și ridicând capul targei. Se realizează urechea până la crestătura sternală.

FARMACOLOGIE

Creșterea metabolismului duce la creșterea debitului cardiac și la mai mult flux sanguin peste rinichi. La rândul său, aceasta va reduce nivelul oricărui medicament eliminat de rinichi. Masa mai mare a pacientului înseamnă, de asemenea, că are un volum inerent mai mare în care sunt distribuite medicamentele, astfel încât atingerea nivelurilor terapeutice poate fi dificilă. Dacă un medicament este solubil în grăsimi, atunci va fi necesară o doză mai mare pentru a obține efectul dorit, deoarece mai mult de medicament se va ascunde în grăsime, mai degrabă decât în ​​sânge. Pe de altă parte, durata efectului poate fi mai mare, deoarece medicamentul este eliberat încet din depozitarea temporară în grăsime.

Multe medicamente utilizate în procedurile de căi respiratorii asistate de medicamente pot avea nevoie de ajustarea dozelor pentru greutatea corporală totală reală (ATBW), greutatea corporală ideală (IBW) sau masa corporală slabă (LBM). IBW pentru bărbați este de 50 kg 2,3 kg pentru fiecare inch de peste 5 picioare, iar pentru femele este de 45,5 kg 2,3 kg pentru fiecare inch de peste 5 picioare. Succinilcolina, un blocant neuromuscular, se bazează pe ATBW, în timp ce rocuroniul, un alt blocant neuromuscular, se bazează pe IBW. Dintre agenții de inducție obișnuiți, etomidatul se bazează pe ATBW, în timp ce ketamina se bazează pe LBM. Dintre agenții utilizați în mod obișnuit pentru menținerea analgeziei și sedării pacientului intubat, dozarea fentanilului și a ketaminei se bazează pe LBM, în timp ce midazolam și propofol se bazează pe IBW.

Acest lucru este destul de confuz și este dificil să ne amintim toate aceste variații și să facem calcule precise în situații stresante. Prin urmare, este util să utilizați o aplicație care poate calcula aceste doze pentru dvs.

EVALUARE AERWAY, PREDICȚIE ȘI MANAGEMENT

Provocările în gestionarea căilor respiratorii la pacientul obez sunt multifactoriale și greutatea în sine poate fi un predictor slab al unei laringoscopii și intubației anatomice dificile. De fapt, multe studii de anestezie ar sugera că intubația nu este mai dificilă din punct de vedere anatomic la populația obeză, cu excepția cazului în care au o circumferință a gâtului foarte crescută. 3.5 Obezitatea este, totuși, un predictor al preoxigenării dificile și al desaturării timpurii, care va limita timpul pe care furnizorul îl are pentru a gestiona căile respiratorii înainte de a fi nevoit să avorteze în sac, să introducă un dispozitiv extraglotic sau chiar să plaseze o cale respiratorie chirurgicală. Acest factor de timp este adesea exagerat la bolnavii critici, astfel încât aceste cazuri sunt frecvent dificile din punct de vedere funcțional, chiar dacă anatomia în sine ar putea fi gestionată dacă timpul ar permite.

Poziționare: Unul dintre cele mai importante aspecte ale managementului căilor respiratorii la pacientul obez este poziționarea. Indiferent de nivelul de antrenament și sfera practicii, poziționarea trebuie luată în considerare cu atenție pentru orice pacient obez cu detresă respiratorie sau stare mentală modificată. Dacă este posibil ca pacienții să se așeze într-o poziție de confort, dacă este posibil, este extrem de util pentru fiziologia respiratorie. Dacă starea mentală a pacientului nu permite o poziție așezată, așezați-l într-o poziție de rampă. Dacă pacientul este în precauții ale coloanei cervicale, luați în considerare poziția inversă Trendelenburg.

Tensiunea arterială a pacientului trebuie luată în considerare înainte de a-și ridica capul, dar beneficiile hemodinamice ale plasării pacientului hipotensiv pot fi compensate de efectele respiratorii negative. Poziția Trendelenburg așezată, înclinată și inversă reduce toate interferențele abdominale cu excursie diafragmatică, ceea ce deschide capacitatea reziduală funcțională, precum și reduce cantitatea de greutate a peretelui toracic, limitând respectarea peretelui toracic; acest lucru ușurează ventilația. Pozițiile așezate și înclinate au avantajul suplimentar de a deschide maxim căile respiratorii și de a pune laringele și corzile vocale în poziția ideală pentru vizionare. 5

Aerisire BVM: Deoarece pacienții obezi au deseori obraji proeminenți și bărbie și țesut redundant, un sigiliu al măștii poate fi dificil de obținut. Greutatea peretelui toracic, interferența diafragmatică, țesuturile redundante și respectarea slabă a plămânilor fac ca forțarea aerului în plămâni să devină mai dificilă. Forța crescută necesară pentru creșterea pieptului poate face, de asemenea, insuflarea gastrică mai probabilă. Utilizarea adjuvanților orali și/sau nazali este recomandată pacienților care le vor tolera și pentru care nu sunt contraindicați. Aceste dispozitive simple vor permite trecerea mai ușoară a aerului pe lângă țesuturile redundante și vor scădea presiunea necesară pentru ambalare. Se recomandă utilizarea a trei furnizori atunci când este posibil pentru ventilația BVM: unul pentru a menține sigiliul măștii, unul pentru a stoarce punga și unul pentru a menține presiunea cricoidă.

Ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă: Această tehnologie este acum răspândită în SME și este deosebit de utilă la pacienții obezi. Ventilația cu presiune pozitivă neinvazivă (NIPPV) are un rol atât în ​​evitarea necesității unei gestionări avansate a căilor respiratorii, cât și în pre-oxigenarea pacienților pentru care managementul invaziv al căilor respiratorii este inevitabil. Echipajele EMS trebuie să fie atente, deoarece rezistența ridicată a căilor respiratorii poate necesita utilizarea unor presiuni mai mari, ceea ce crește riscul de insuflare gastrică și potențială aspirație.

Intubația: După cum sa discutat mai devreme, una dintre barierele majore în intubația la pacientul obez morbid este timpul, astfel încât strategiile de oxigenare devin deosebit de importante. Pacientul ar trebui să fie poziționat optim și o canulă nazală aplicată sub o mască strânsă de non-respirator folosită pentru a furniza oxigen cu flux mare. Canula nazală - setată la 5—15 Lpm - crește fluxul de oxigen și poate avea un efect asupra stentării căilor respiratorii mici deschise. Canula devine și mai importantă odată ce masca este îndepărtată pentru intubație, deoarece oxigenul va continua să difuzeze pe căile respiratorii, chiar dacă pacientul este complet apneic.

Această poziționare în rampă arată că capul pacientului poate fi ridicat dincolo de configurația tipică a scaunului căpitanului. Un voluntar în scenă arată o aplicație BVM adecvată într-o ambulanță staționară.

Dacă pacientul are o saturație scăzută în ciuda fluxului ridicat de oxigen printr-o mască parțială de non-respirator, acesta trebuie plasat pe NIPPV dacă este disponibil și tolerat. Dacă pacientul nu este candidat la NIPPV, luați în considerare respirațiile asistate cu o pungă auto-umflată, ideal cu o supapă de presiune expiratorie pozitivă integrată sau atașată.

Datorită habitusului corporal la pacientul obez, poziția tradițională „sniffing” este în general insuficientă pentru vizualizarea corzilor vocale; poziția de rampă este considerată superioară, dar metoda exactă de rampare nu este la fel de importantă ca poziția. 5 Ramparea poate fi realizată cu pene gonflabile disponibile în comerț, stivuind lenjeria în spatele pacientului, plasând jgheabul în Trendelenburg invers sau ridicând capul patului. Indiferent de tehnica utilizată, scopul este de a obține canalul urechii și crestătura sternală la același nivel orizontal. Un lucru de luat în considerare este logistica post-intubare a rampei. Transferul, repoziționarea sau ajustarea unui teanc de lenjerie din spatele capului și umerilor unui pacient obez acum anesteziat își poate crea propriile provocări. 3

Intubația în sine este similară la pacienții obezi și non-obezi, deși poate fi necesar să introduceți mânerul și lama la 90 de grade față de linia mediană pentru a preveni impactul mânerului asupra țesutului toracic redundant. Confirmarea intubației endotraheale poate fi dificilă la pacientul obez, deoarece examenul fizic și indicii vizuali pot fi fiabile. S-a raportat că dispozitivele cu detectoare esofagiene sunt mai puțin precise și la obezi, dar monitorizarea calitativă și cantitativă a dioxidului de carbon la finalul mareelor ​​rămâne fiabilă și ar trebui utilizată în toate cazurile. 6

Unii experți recomandă utilizarea preferențială a laringoscopiei video atunci când este disponibilă pentru pacienții cu obezitate morbidă, iar stilpii/bougii intubatori ar trebui să fie disponibili, deoarece acestea sunt adesea utile atunci când se negociază țesuturile redundante.

Salvare: În cazul unei a doua priviri sau a unei căi respiratorii eșuate, există câteva considerații pentru salvarea pacientului obez. După cum sa discutat mai sus, tehnica BVM cu trei mâini poate fi necesară pentru a realiza o ventilație adecvată.

Amplasarea unei căi respiratorii extraglotice este un pas rezonabil după ventilarea BVM, cu toate acestea, în unele cazuri, presiunea necesară pentru ridicarea peretelui toracic și a diafragmei pacientului poate depăși presiunea la care apare scurgerea în jurul dispozitivului.

Ace, Seldinger și cricotirotomia chirurgicală deschisă sunt toate provocatoare la pacientul obez. Țesuturile redundante extinse și structurile profunde ale căilor respiratorii pot necesita o incizie mai lungă și o disecție extinsă atunci când se efectuează căile respiratorii chirurgicale. Pot apărea dificultăți de a rămâne pe linia mediană și de a diseca în trahee. A fost propusă utilizarea ultrasunetelor pentru identificarea structurilor căilor respiratorii profunde, dar este puțin probabil să fie disponibilă în mediul pre-spitalicesc și este posibil să nu existe suficient timp.

În procedurile căilor respiratorii, pregătirea este de 90% din succes. Pentru pacienții obezi, poziționarea reprezintă 90% din acest preparat. Alte considerații includ utilizarea NIPPV și oxigenarea apneică a canulei nazale, utilizarea mai multor furnizori și adjuvanți ai căilor respiratorii pentru ventilația BVM, dozarea corectă a medicamentelor bazate pe greutatea corporală ideală, slabă sau totală și pregătirea dispozitivelor pentru căile respiratorii de rezervă.

· Membri ai Societății internaționale pentru îngrijirea perioperatorie a pacientului obez. Managementul căilor respiratorii în chirurgia bariatrică: o provocare pentru anestezisti. Bariatric Times. 2012; 9 (2): 28-29.

· O'Neill T, Allam J. Considerații anestezice și managementul pacientului obez care se prezintă pentru chirurgie bariatrică. Curr Anaesth Crit Care. 2010; 21 (1): 16—23.

1. Dargin J, Medzon R. Conducerea serviciilor de urgență a căilor respiratorii la adulții obezi. Ann Emerg Med. 2010; 56 (2): 95-104.

2. El-Solh A, Sikka P, Bozkanat E și colab. Obezitate morbidă în terapia intensivă medicală.Cufăr. 2001; 120 (6): 1989-1997.

3. Zerah F, Harf A, Perlemuter L și colab. Efectele obezității asupra rezistenței respiratorii. Cufăr. 1993; 103 (5): 1470—1476.

4. Jense HG, Dubin SA, Silverstein PI și colab. Efectul obezității asupra duratei sigure a apneei la oamenii anesteziați. Anesth Analg. 1991; 72 (1): 89-93.

5. Christensen MS. Managementul căilor respiratorii și obezitatea morbidă. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27 (11): 923–927.

6. Baraka A, Choueiry P, Salem R. Dispozitivul de detectare a esofagului la obezul morbid. Anesth Analg. 1993; 77 (2): 400.