Almantas Maleckas

1 Departamentul de Chirurgie, Academia Medicală, Universitatea Lituaniană de Științe ale Sănătății, Kaunas, Lituania;

by-pass

2 Departamentul de Cercetare și Educație Gastrochirurgicală, Institutul de Științe Clinice, Academia Sahlgrenska, Universitatea din Göteborg, Göteborg, Suedia;

Rita Gudaitytė

1 Departamentul de Chirurgie, Academia Medicală, Universitatea Lituaniană de Științe ale Sănătății, Kaunas, Lituania;

Rūta Petereit

3 Departamentul de Gastroenterologie, Academia Medicală, Universitatea Lituaniană de Științe ale Sănătății, Kaunas, Lituania;

Linas Venclauskas

1 Departamentul de Chirurgie, Academia Medicală, Universitatea Lituaniană de Științe ale Sănătății, Kaunas, Lituania;

Gilda Veličkienė

4 Institutul de Endocrinologie, Academia Medicală, Universitatea Lituaniană de Științe ale Sănătății, Kaunas, Lituania

Abstract

Bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB) este una dintre cele mai frecvente operații efectuate la pacienții cu obezitate morbidă. Recâștigarea greutății (WR) este o complicație care poate reduce eficiența tratamentului chirurgical și poate necesita intervenții suplimentare. Diferenți factori, inclusiv stilul de viață, sănătatea mintală, hormonală/metabolică și chirurgicală joacă rol în WR după RYGB. Au fost propuse diferite opțiuni de tratament pentru WR. Tratamentul conservator este mai puțin eficient decât intervenția chirurgicală. Remodelarea endoscopică a pungii gastrice/stomă nu reușește să realizeze o pierdere în greutate durabilă. Reducerea chirurgicală a pungii are rezultate acceptabile pe termen scurt, dar WR după 3 ani este substanțială. Bypassul gastric bandat obține rezultate bune pe termen scurt, dar sunt necesare date de urmărire pe termen lung. Distalizarea RYGB are un risc ridicat de malnutriție a caloriilor proteice (PCM), iar conversia la devierea BP (BPD)/întrerupătorul duodenal (DS) este o procedură tehnic solicitantă. Ambele proceduri realizează o scădere durabilă în greutate pe termen lung. Sunt necesare mai multe studii pentru a explora rezultatele pe termen lung ale diferitelor intervenții chirurgicale pentru WR după RYGB.

Introducere

Povara obezității crește în multe țări din lume. Obezitatea este asociată cu multiple comorbidități (1), scăderea calității vieții legate de sănătate (2) și durata redusă de viață (3). Tratamentul chirurgical este mai eficient decât conservator în corectarea comorbidităților, îmbunătățirea calității vieții și reducerea mortalității asociate obezității (4,5). Cu toate acestea, intervenția chirurgicală în sine poate provoca complicații pe termen lung, care ar putea diminua îmbunătățirea realizată a sănătății. Recâștigarea în greutate (WR) este o problemă importantă după intervenția chirurgicală bariatrică și poate fi considerată o complicație pe termen lung, deoarece poate duce la reapariția comorbidităților legate de obezitate și poate afecta calitatea vieții (6,7).

Datele existente arată importanța hormonilor intestinali și a hipoglicemiei reactive asupra WR după RYGB. Cu toate acestea, studiile viitoare trebuie să investigheze corelația dintre tulburările alimentare și dezechilibrul hormonal/metabolic. Prezența răspunsului hormonal intestinal postprandial atenuat sau a hipoglicemiei reactive poate schimba grav percepția foametei și a sațietății și poate explica faptul că stilul de viață sau tratamentul cognitiv comportamental au un efect redus sau deloc asupra tratamentului WR. Acest lucru poate necesita noi opțiuni de tratament care vizează dezechilibrul hormonal intestinal sau hipoglicemia reactivă.

Factori chirurgicali

Dilatarea pungii, creșterea dimensiunii stomelor și fistula gastro-gastrică sunt cauze recunoscute ale WR după RYGB. Fistula gastro-gastrică este o comunicare între pungă și restul stomacului, care permite alimentelor să treacă prin stomacul principal și duoden, reducând efectele restrictive și malabsorptive ale RYGB. În abaterea pe termen lung a tranzitului alimentar rezultă WR (36). Prevalența fistulei gastro-gastrice este în prezent de aproximativ 1% și a scăzut dramatic după tranziția completă a liniilor discontinue între pungă și stomacul exclus (37). Fistula gastro-gastrică asociată cu WR este tratată prin revizuire chirurgicală.

Se ia în considerare dilatarea pungii, dacă punga are> 6 cm lungime sau> 5 cm lățime (38). Cu toate acestea, aceste măsurători sunt empirice și există puține dovezi științifice care să o susțină. Heneghan și colab. (39) au evaluat o cohortă selectată de pacienți care au fost supuși gastroscopiei după RYGB pentru simptome funcționale sau probleme de slăbire. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri, cei care au avut o scădere optimă în greutate (n = 175) și cei care au redobândit greutatea (n = 205). Nu a existat nicio diferență semnificativă în lățimea medie a pungii și volumul mediu al pungii între grupuri. Doar lungimea medie a pungii a atins diferențe semnificative și a fost de 5,0 și respectiv 5,8 cm (39). De remarcat, punga medie în grupul WR a fost de 26 cm 2 comparativ cu 21,8 cm 2 în grupul optim de pierdere în greutate. Topart și colab. (40) au estimat dimensiunea pungii după înghițirea cu bariu la 107 pacienți în medie la 3 ani după operație și nu au găsit nicio corelație între dimensiunea pungii și% EWL. Pacienții care aveau pungi mari (> 50 ml) au avut pierderi în greutate similare cu cei care aveau pungi de dimensiuni normale, 68 vs. 66% EWL, respectiv. Chiar și la pacienții cu pungă> 100 ml în greutate, pierderea în greutate a fost comparabilă cu cea cu pungile mai mici (40).

Gastrojejunostomia largă este considerată cea care depășește 2 cm (39). Diferite tehnici sunt utilizate pentru a crea gastrojejunostomie în RYGB și au ca rezultat diferite dimensiuni de stomă. Anastomoza cusută manual are de obicei 12-14 mm lățime, anastomoza circulară capsată poate avea un diametru de 21 sau 25 mm în funcție de mărimea capsei și anastomoza liniară a capsei poate până la 45 mm. Metaanaliza recentă a studiilor care compară anastomoza cusută manual cu anastomoza capsată nu a găsit nicio diferență în ceea ce privește pierderea în greutate după 12 luni (41). Cu toate acestea, sunt necesare mai multe date de urmărire pe termen lung pentru a estima impactul dimensiunii inițiale a stomacului asupra WR.

Rezultatele acestor studii nu obiectează rolul pungii mari sau gastrojejunostomiei largi în WR. Cu toate acestea, subliniază necesitatea unei evaluări mai complexe a pacienților cu WR, deoarece, cel mai probabil, factorii chirurgicali coexistă cu factori psihologici și comportamentali. Importanța factorilor chirurgicali în WR este confirmată în continuare de faptul că pacienții care redobândesc greutatea beneficiază mai mult de un tratament chirurgical decât de intervenții în stilul de viață (42). Au fost propuse mai multe intervenții chirurgicale cu eficiență variabilă pentru a reduce punga/stomă sau pentru a crește efectul restrictiv/malabsorptiv al RYGB la pacienții cu WR.

Reducerea pungii/stomiei

Diferite proceduri endoscopice au fost utilizate pentru reducerea gastroenterostomiei, inclusiv scleroterapia sau reducerea ieșirii transorale (TORe) prin plasarea de suturi în jurul stomei dilatate. Alte tehnici, cum ar fi chirurgia restaurării obezității endoscopice (ROSE) și plicația gastrică endoscopică, vizează crearea de pliuri tisulare care reduc dimensiunea pungii și a stomei. Plicația endoscopică atinge dimensiunea preconizată a pungii și a stomacului la 3 luni. Cu toate acestea, după 12 luni revine la dimensiunea pre-intervențională și pacienții nu reușesc să realizeze o pierdere în greutate durabilă (43).

Bypass gastric bandat

Revizuirea sistematică recentă a literaturii (50) a investigat bandele de recuperare cu bandă reglabilă sau nereglabilă ca metodă de tratament pentru WR după RYGB. Nouăzeci și patru de pacienți din șapte studii cu urmărire de 12-42 luni au fost incluși în revizuire. Scăderea în greutate ulterioară după bandajul de recuperare a variat de la 28 la 65% EBMIL. Complicațiile pe termen lung care necesită revizuire au fost observate la 17% dintre pacienți. Toate studiile, cu excepția unuia, incluse în revizuire au folosit banda gastrică ajustabilă (50). Sunt necesare studii de urmărire pe termen lung pentru a afla dacă pierderea în greutate este durabilă după această procedură și care va fi rata de îndepărtare a benzii.

Distalizarea RYGB