Wolfram Schummer

Departamentul de Anestezie și Medicină Terapie Intensivă, Facultatea de Medicină Friedrich-Schiller-Universitat Jena, Jena, Turingia, Germania

Descriere

Un bărbat de 73 de ani a prezentat la secția de urgență simptome de sindrom coronarian acut. Rezultatele examinării au fost dispneea, opresiunea toracică și senzația de arsură în spatele sternului.

problemele

CT transversal (orizontal): arată o masă retrocardică mare care stoarce atriul stâng.

CT plan transversal (orizontal): masă retrocardică care deplasează inima și plămânii.

CT plan coronar (frontal): părți intra-abdominale și intratoracice ale stomacului cu punctul de trecere prin diafragmă.

CT plan coronar (frontal): proporții vaste intra-abdominale și intratoracice ale stomacului cu deplasări corespunzătoare.

Concomitent cu aceste constatări, enzimele cardiace, cu excepția BNP, s-au normalizat în 48 de ore, sugerând absența ischemiei coronare.

Simptomele au fost ameliorate cu aspirație gastrică printr-un tub gastric. După 48 de ore, această procedură a fost urmată de inițierea unei diete orale constând inițial din lichide limpezi, urmată de o dietă cu formulă enterală.

În tandem, un chirurg general a fost consultat pentru opinia sa cu privire la riscurile potențiale și beneficiile intervenției chirurgicale.

Zece zile mai târziu, pacientul a suferit o reparație transabdominală deschisă a herniei sale hiatale uriașe. Intervenția chirurgicală a constat într-o mutare infradiafragmatică a stomacului, reducerea herniei și reaproximarea crurală. Postoperator, pacientul a fost transferat la UCI pentru a fi monitorizat. Tubul endotraheal a fost deja îndepărtat în sala de operație. Din cauza suferinței respiratorii, pacientul a trebuit să fie reintubat și ventilat mecanic în ziua postoperatorie 1. Se presupunea că manipularea chirurgicală în piept și pe diafragmă, compresia preoperatorie a plămânilor, pneumonia preexistentă, obezitatea și insuficiența cardiacă congestivă motivele deteriorării căilor respiratorii. Chirurgul nu a fost entuziasmat de ventilația mecanică din cauza îngrijorărilor cu privire la rezultatul chirurgical. A fost explorată posibilitatea unui mod de ventilație „blând”. În consecință, pacientul a fost tratat utilizând ventilație pulmonară diferențială de către două aparate respiratorii printr-un tub endotraheal cu dublu lumen, plămânul drept fiind ventilat și plămânul stâng odihnit pe un nivel de presiune expiratorie pozitivă de 10 cm.

Pneumonia a fost tratată cu piperacilină/tazobactam intravenos. În ziua 4 postoperatorie, pacientul a fost extubat cu succes și a rămas stabil până la externarea din UTI. O săptămână mai târziu, a părăsit spitalul. Ultima valoare BNP a fost de 621 pg/ml.

Retrospectiv, am ajuns la concluzia că o hernie hiatală gigantă cu luxație intratoracică a conținutului abdominal poate imita sindromul coronarian acut clinic, poate afecta capacitatea fizică și poate crește nivelul BNP.

Puncte de învățare

Diagnosticul sindromului coronarian acut se bazează pe prezentarea clinică, istoricul clinic (inclusiv factorii de risc), un ECG cu 12 derivări, biomarkeri cardiaci și angiografia coronariană.

ECG cu 12 derivări este principala cale de investigare. Prezența unei noi creșteri a segmentului ST indică faptul că durerea este probabil datorată infarctului miocardic. Cu toate acestea, 11% au un ECG nediagnostic (bloc de ramură a pachetului și ritm ritmat) și 43% au un ECG inițial normal.

Complexul troponinic este un marker sensibil și specific al afectării miocardice. În infarctul miocardic, nivelul de troponină crește la aproximativ 4 ore după apariția durerii toracice la 30% -50% dintre pacienți. Există o relație puternică între nivelul maxim al troponinei la 12-24 ore de la debutul durerii și gradul de afectare a miocardului și rezultatul clinic.

Peptidele natriuretice de tip B sunt markeri ai stresului peretelui miocardic. Peptidele natriuretice cerebrale (BNP) sau proBNP-urile N-terminale sunt utilizate pentru diagnosticul diferențial al dispneei acute, unde concentrațiile normale fac ca o cauză cardiacă să fie puțin probabilă.

Cu toate acestea, trebuie să fim atenți la alte cauze ale afecțiunilor cardiace și ale durerii toracice. S-a raportat că herniile hiatale gigantice schimbă modelul și ritmul ECG. 1 2 Evident, herniile hiatale pot fi, de asemenea, motivul creșterii BNP.

Note de subsol

Colaboratori: WS a fost implicat în tratamentul pacientului și a scris manuscrisul.

Interese concurente: Niciunul nu a declarat.

Consimțământul pacientului: Obținut.

Proveniență și evaluare inter pares: Nu este comandat; extern evaluat de colegi.