Abstract

Introducere

Prevalența obezității în Australia s-a dublat în ultimii 20 de ani [1]. Histerectomia abdominală la pacienții obezi este asociată cu morbiditate peri-operatorie crescută cu recuperare mai lentă și complicații ale plăgii [2]. Un factor major în dehiscența plăgii abdominale este obezitatea [3]. O recenzie recentă a histerectomiei în Statele Unite între 1990 și 1997 a constatat că majoritatea au fost efectuate abdominal [4]. Pacienții cu histerectomie laparo-vaginală se recuperează mai repede decât pacienții cu histerectomie abdominală [5]. Cu histerectomia laparoscopică, unde vasele uterine sunt securizate laparoscopic [6], rata de conversie la o procedură abdominală poate fi de până la 2% [7].

greutatea

Materiale și metode

Metode

Din 1997 până în 2003, din 399 de pacienți care au necesitat o histerectomie, 27 (6,75%) au cântărit 100 kg sau mai mult. Toți au fost candidați potriviți pentru histerectomie laparoscopică. Criteriile de incluziune au fost consimțământul informat al pacientului și aptitudinea pentru anestezie generală pentru chirurgia laparoscopică. Tehnica operatorie nu a variat față de cea la pacienții non-obezi [8]. Au fost utilizate compresoare pneumatice pentru vițel, dar anticoagulante nu. Cephtriaxone 1 g a fost administrat intravenos la începutul operației și repetat după 24 de ore. Deoarece această revizuire este conformă cu standardele stabilite de NHMRC pentru revizuirea etică a calității [9], nu a fost solicitată aprobarea etică.

Proceduri operaționale

Abordarea inițială este transvaginală cu pacientul în poziția de litotomie; reflexia cervico-vaginală a pielii vaginale este incizată pentru a deschide spațiul utero-vaginal pentru a permite mobilizarea vezicii urinare de pe uter. Vaginul este apoi suturat închis și un lift uterin Sairges (Richard Wolf) introdus în cavitatea uterină este prins pe colul uterin.

După stabilirea unui pneumoperitoneu cu o canulă Veress introdusă prin ombilic, se efectuează o laparoscopie cu patru porturi. Un port de 5-12 mm este introdus prin ombilic și un port de 5 mm este introdus suprapubic. Două porturi laterale de 5-12 mm sunt introduse la jumătatea distanței dintre primele două porturi și laterale la vasele epigastrice inferioare vizualizate laparoscopic.

Anatomia este identificată și orice aderență este împărțită. În special, ovarele sunt mobilizate pe deplin și ureterele, în cursul lor de-a lungul peretelui lateral pelvian, sunt identificate.

Dispozitivul Endo GIA [United States Surgical Corporation (USSC), o divizie a Tyco Healthcare Group LP] a fost utilizat pe pediculii vasculari. Acest instrument de unică folosință și reîncărcabil oferă două rânduri triple de capse și împarte simultan țesuturile între cele două seturi de rânduri. Vasele ovariene și uterine au fost împărțite cu ajutorul dispozitivului. Pentru a asigura vasele uterine, dispozitivul este introdus prin portul ombilical cu laparoscopul mutat în portul ipsilateral așa cum s-a descris anterior [8]. Un uter a necesitat dezvăluirea cu S.E.M.M. Moto-Drive 15-mm morcellator mecanic (WISAP), prin portul din stânga a fost așa cum s-a descris anterior [7]. Uterul descompus este tăiat vaginul și apoi livrat prin vagin. Vaginul este apoi suturat laparoscopic sub viziune directă folosind cusătura Endo (USSC). Orice sângerare la locul portului a fost controlată de suturi plasate cu Endo Close (purtător de sutură de unică folosință, USSC) [10].

Rezultate

În plus față de problema obezității lor, aceștia au fost pacienți complecși. Nouă (33,3%) au avut probe chirurgicale cântărind cel puțin 250 g și două (7,4%) au cântărit 450 g și 780 g (Tabelul 1); ultimul caz a necesitat morcelarea transabdominală pentru a îndepărta masa. A existat un caz de cancer endometrial (grad scăzut cu invazie miometrială minimă: stadiul I). Un pacient a suferit șase laparotomii abdominale inferioare anterioare. Un pacient a necesitat o reparație enterocelă laparoscopică și o suspensie a gâtului vezicii urinare cu cateterism suprapubic timp de 12 zile ca internat.

Niciun pacient nu a necesitat laparotomie, reintervenție sau readmisie. Pacienții au cântărit până la maximum 175 kg (greutate medie 116,7 kg). Timpul mediu de operare a fost de 175 min (interval: 105-360), cel mai lung fiind cel mai mare pacient care a fost doar al doilea din serie. Șederea postoperatorie medie a fost de 2,4 zile, un pacient cu cistotomie involuntară (4 zile) și celălalt necesitând un cateter suprapubian (12 zile). Sângerarea excesivă din porturile laterale a portului a apărut la cinci (22%) pacienți, pentru care Endo Close (USSC) a fost utilizat pentru a obține cu succes hemostaza. Patru dintre aceste cinci cazuri au fost printre primii șapte pacienți din serie (Tabelul 1). Trei pacienți (11%) au necesitat transfuzii de sânge, din nou, doi fiind în primii șapte din serie. În timpul aspectului vaginal al operației a existat o singură perforație a vezicii urinare care a fost atribuită endometriozei fibrotice. Perforația a fost diagnosticată și reparată laparoscopic. Doi pacienți au dezvoltat infecții ale bolții vaginale postoperator, unul cu Pseudomonas; ambii au fost tratați ca pacienți ambulatori cu antibioterapie orală.

Discuţie

Kadar și Pelosi au publicat prima serie de histerectomii laparoscopice la pacienții obezi [11]. Aceștia au operat cu succes, fără complicații operatorii majore, la 24 de pacienți cu o greutate de 91 kg sau mai mult, dar doar jumătate dintre pacienții lor au cântărit 100 kg sau mai mult. Un pacient a avut o transfuzie de sânge și două infecții dezvoltate. Ostrzenski a efectuat histerectomii laparoscopice de succes la 11 femei cu greutatea de la 119 la 140 kg fără complicații [12]. Eltabbakh și colab. într-un studiu controlat a comparat histerectomia laparoscopică și abdominală la pacienții obezi (IMC> 28) cu cancer endometrial în stadiu incipient. Dintre aceștia, cei 40 de pacienți care au avut histerectomii laparoscopice au avut perioade de operare mai lungi, dar au avut mai puține pierderi de sânge, au avut nevoie de mai puțină analgezie și au avut o perioadă de spitalizare mai scurtă în comparație cu pacienții care au avut histerectomii abdominale [13]. Holub și colab. a efectuat histerectomii vaginale asistate laparoscopic (unde vasele uterine sunt asigurate vaginal [5]) la 54 de pacienți obezi (IMC> 30); numai dintre acestea, zece cântăreau 100 kg sau mai mult, iar cea mai mare era de 121 kg [14]. În seria lor, au existat două cistotomii involuntare și o sângerare laterală port-site. Niciunul nu a fost transformat în laparotomie.

Au fost publicate recent două serii mai mari de histerectomii laparoscopice la pacienții obezi [15, 16]. Ambele definesc obezul ca fiind un IMC de 30 kg/m 2. În seria lui O’Hanlan și colab. [15], 23,6% (n= 78) dintre pacienții lor au fost obezi. Greutatea medie a pacienților lor obezi a fost mai mică de 100 kg (214,6 lb). În seria lui Heinberg și colab. [16], 39,3% (n= 106) au fost obezi, în timp ce această serie raportează rezultatele celor mai mari 6,75% din populația de histerectomie.

O’Hanlan și colab. [15] a avut o cistotomie și o obstrucție adezivă a intestinului. Heinberg și colab. [16] avea criterii de excludere, dar acestea și numerele implicate nu erau detaliate. În comparație cu pacienții lor non-obezi, pacienții obezi au avut perioade de operare mai lungi, rate mai mari de conversie la o procedură deschisă și mai multe pierderi de sânge. Au existat două cistotomii, o leziune a intestinului subțire, două hemoragii intraoperatorii și alte patru complicații majore intraoperatorii (nedetalate) în grupul obez. Au avut trei readmisii, trei reintervenții și un eveniment tromboembolic. Șederea postoperatorie medie a fost de 1,1 zile.

Sângerările laterale la port au fost mai frecvente la această serie de pacienți obezi. Impresia este că sângerarea provine de la vasele din stratul muscular care alimentează stratul de grăsime mai gros decât normal și sunt astfel dilatate și mai predispuse la rănire. Endo Close (USSC) este în principal un dispozitiv laparoscopic de închidere a plăgii utilizat pentru a preveni herniile plăgii, dar nu a fost descris anterior ca un dispozitiv hemostatic.

Complicațiile din această serie au fost minore și în concordanță cu cele revizuite mai sus [11, 12, 13, 14, 15, 16] și similare cu cele raportate pentru histerectomia laparoscopică în general [17]. Histerectomia laparoscopică la mâinile cu experiență pare o alternativă rezonabilă la histerectomia abdominală pentru pacienții obezi cu puține complicații și recuperare rapidă. Timpii de funcționare rămân lungi, dar fără efecte adverse aparente asupra bunăstării pacientului.

Pentru a stabili orice avantaj pentru pacienții obezi de la histerectomia laparoscopică față de histerectomia abdominală (sau vaginală), ar fi necesar un studiu prospectiv randomizat. Din datele raportate și discutate aici, un astfel de proces ar fi indicat acum.

Referințe

Cameron AJ, Welborn TA, Zimmet PZ și colab. (2003) Excesul de greutate și obezitate în Australia: studiul australian 1999-2000 privind obezitatea și stilul de viață. MPA 178: 427-432

Gallup DG (1984) Modificări ale tehnicilor de celiotomie pentru a reduce morbiditatea la pacienții cu ginecologie obeză. Am J Obstet Gynecol 150: 171–178

Helmkamp BF (1977) dehiscența plăgii abdominale. Am J Obstet Gynecol 128: 803-807

Farquhar CM, Steiner CA (2002) Ratele de histerectomie în Statele Unite 1990-1997. Obstet Gynecol 99: 229–234

Wood C, Maher P, Hill D (1997) Locul în declin al histerectomiei abdominale în Australia. Gynae Endoscopy 6: 257-260

Garry R, ​​Reich H, Liu CY (1994) Histerectomie laparoscopică - definiții și indicații. Endoscopie ginecolică 3: 1–3

McMaster-Fay RA (2000) Histerectomia laparoscopică combinată cu morcelarea aduce rata de histerectomie abdominală sub 2%: o serie de 225 histerectomii consecutive din 1996. În: Wood C, Maher P (eds) Proceedings of the 9th Congress of the International Society of Endoscopie ginecologică; 16-19 aprilie 2000; Gold Coast, Queensland. Managementul evenimentelor de destinație, Melbourne, p. 131

McMaster-Fay RA (1997) Histerectomie laparoscopică totală folosind un tăietor de unică folosință pentru fixarea vaselor uterine. Gynaecol Endoscopy 6 [Suppl] 2:55

National Health and Medical Research Council (2003) Când necesită asigurarea calității în îngrijirea sănătății o revizuire etică independentă? (http://www.nhmrc.gov.au/issues/pdfcover/qualassu.htm)

El Dosoky M (1996) O metodă simplă pentru reparații fasciale și peritoneale în laparoscopie operativă. Endoscopie ginecolică 5: 37–38

Kadar N. Pelosi MA (1994) Histerectomie asistată de laparcopie la femeile care cântăresc 200 lb sau mai mult. Gynaecol Endoscopy 3: 159–162

Ostrzenski A (1999) Histerectomie abdominală totală laparoscopică la femeile cu obezitate morbidă: un studiu în fază pilot. J Reprod Med 44: 853-858

Eltabbakh GH. Shamonki MI. Moody JM. Garafano LL (2000) Histerectomie pentru femeile obeze cu cancer endometrial: laparoscopie sau laparotomie? Gynecol Oncol 78: 329-335

Holub Z, Jabor A, Kilment L, Fischlova D, Wagnerova M (2001) Histerectomie laparoscopică la femeile obeze: un studiu clinic prospectiv. Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol 98: 77-82

O’Hanlan KA. Lopez L. Dibble SL. et al (2003) Histerectomia laparoscopică totală: indicele de masă corporală și rezultate. Obstet Gynecol 102: 1384–1392

Heinberg EM, Crawford BL, Weitzen SH, Bonilla DJ (2004) Histerectomie laparoscopică totală la pacienții obezi versus cei neobezi. Obstet Gynecol 103: 764–680

Jones RA (2000) Complicații ale histerectomiei laparoscopice: compararea primelor 250 de cazuri cu a doua 250. Endoscopie Ginecol 9: 373-378

Informatia autorului

Afilieri

Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea din Sydney, Western Sydney Spitale private și publice, PO Box 82, Emu Plains NSW 2750, Australia

Roger A. McMaster-Fay

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar