Scop

Colecistectomia laparoscopică este o metodă de tratament pentru gestionarea bolilor benigne ale vezicii biliare. Se încearcă în continuare operarea colecistectomiei laparoscopice cu un singur port. Cu toate acestea, colecistectomia laparoscopică cu un singur port, procedura rămâne dificilă din punct de vedere tehnic, în special la pacienții obezi. Recent, a fost introdus un sistem chirurgical robotizat pentru intervenții chirurgicale minime invazive pentru a depăși limitele chirurgiei laparoscopice convenționale.

colecistectomia

Metode

Din aprilie 2009 până în august 2017, am analizat retrospectiv evidența medicală a pacienților cu colecistectomie unică, minim invazivă (laparoscopică și robotică) cu IMC ridicat (> 25 kg/m 2). Am analizat caracteristicile generale și rezultatele perioperatorii între grupul de colecistectomie laparoscopică cu un singur fulcru și grupul de colecistectomie cu un singur loc robotizat (RSSC).

Rezultate

Timpul operației (57,56 ± 11,10 vs 98,5 ± 12,28 pp = 0,000) a fost semnificativ mai mare în grupul robotizat de colecistectomie cu un singur loc (RSSC), dar timpul efectiv de disecție (25,85 ± 11,09 vs 25,79 ± 13,35 p = 0,978) nu a fost semnificativ diferit între cele două abordări. Perforarea vezicii biliare iatrogene, (13 vs 6 p = 0,005), pacienții supuși RSSC au prezentat o cantitate semnificativ mai mică decât cei care au fost supuși colecistectomiei laparoscopice cu un singur fulcrum (SFLC).

Concluzie

Este dificil de spus cu certitudine că RSSC este în mod clar mai bun decât SFLC la pacienții obezi. Cu toate acestea, datorită comodității și eficienței tehnice a intervenției chirurgicale cu RSSC, RSSC poate fi practic util. Studiile suplimentare sunt obligatorii.

Cuvinte cheie: Obezitate, colecistectomie, laparoscopie, proceduri chirurgicale robotizate

În tratamentul bolilor benigne ale vezicii biliare, cum ar fi colelitiaza și polipul vezicii biliare, colecistectomia a fost recunoscută ca fiind metoda de tratament finală. De când prima colecistectomie laparoscopică a fost efectuată de obstetricianul francez Philippe Mouret în 1987, 1 colecistectomia laparoscopică a devenit standardul de aur datorită timpului său redus de funcționare, a efectului cosmetic mai bun, a durerii reduse și a recuperării postoperatorii mai timpurii comparativ cu colecistectomia deschisă. 1, 2 Mai recent, au fost dezvoltate tehnici chirurgicale suplimentare pentru a reduce leziunile de acces. În cele din urmă, colecistectomia laparoscopică cu un singur port a fost introdusă ca un efort de a reduce gradul de invazivitate procedurală. 2, 3 Cu toate acestea, în ciuda introducerii diferitelor metode și dispozitive pentru colecistectomia laparoscopică cu un singur port, 4, 5 procedura rămâne dificilă din punct de vedere tehnic.

Recent, a fost introdus un sistem chirurgical robotizat pentru chirurgia laparoscopică cu un singur port pentru a depăși limitele chirurgiei laparoscopice convenționale. 6 Spre deosebire de chirurgia laparoscopică manuală, acest sistem robot poate oferi chirurgului o imagine anatomică reconstruită în trei dimensiuni și poate realoca mișcarea instrumentelor chirurgicale, astfel încât chirurgii să le poată controla ergonomic printr-un singur loc chirurgical printr-o consolă chirurgicală. În plus, nu există mișcări inutile cauzate de tremurarea mâinii sau principiul pârghiei, iar mișcarea în cavitatea abdominală poate avea loc mult mai liber. Spre deosebire de laparoscopie, nu există nici o mișcare inutilă a ecranului. 7 Prin urmare, se crede că operația robotică cu un singur port este mai ușor de efectuat decât chirurgia cu un singur port laparoscopic. 8, 9

Pacienții chirurgicali cu obezitate reprezintă o provocare în chirurgia minim invazivă și, având în vedere numărul tot mai mare de pacienți obezi, se așteaptă ca 10 cazuri dificile să crească. Se crede că este și mai dificil de efectuat colecistectomia laparoscopică cu un singur port la pacienții cu indice de masă corporală ridicat (IMC). De fapt, s-a raportat că, la pacienții cu IMC ridicat, colecistectomia laparoscopică necesită un timp operator mai lung, prezintă o probabilitate mai mare de a necesita porturi suplimentare și prezintă un procent mai mare de complicații decât cel efectuat la pacienții IMC normali. 11, 12

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a publicat anterior linii directoare conform cărora pacienții asiatici cu IMC ridicat (> 25 kg/m2). 13 În acest studiu, am investigat rolul potențial al sistemului chirurgical robotizat menționat anterior în efectuarea colecistectomiei cu un singur port la pacienții cu IMC ridicat (> 25 kg/m 2) prin compararea rezultatelor cu cele obținute folosind tehnica noastră de colecistectomie laparoscopică cu un singur fulcrum. (SFLC) 14 pentru tratarea bolilor benigne ale vezicii biliare.

Selectarea pacientului

Din aprilie 2009 până în august 2017, au fost analizate dosarele medicale ale pacienților care au suferit colecistectomie unică, minim invazivă (laparoscopică și robotică) la Spitalul Severance (Sincheon, Seoul). Dintre aceștia, pacienții cu IMC ridicat (> 25 kg/m2) au fost înrolați pentru acest studiu. Demografiile pacienților colectate au fost sexul, vârsta, simptomele, istoricul, IMC, diagnosticul și scorul Societății Americane de Anestezisti (ASA), în timp ce datele privind rezultatele perioperatorii au fost timpul de operație, timpul efectiv de disecție, pierderea de sânge, scurgerea de bilă în timpul operației și conversia la deschidere sau chirurgie laparoscopică. Timpul de funcționare a fost definit ca timpul complet de funcționare, inclusiv andocarea, disecția efectivă și timpul de consolă. Timpul efectiv de disecție a fost definit ca timpul de la începutul disecției triunghiului lui Calot până la sfârșitul eliminării vezicii biliare din patul hepatic. Am analizat caracteristicile generale și caracteristicile intraoperatorii dintre grupul SFLC și grupul robotizat de colecistectomie cu un singur loc (RSSC). Acest studiu retrospectiv a fost aprobat de Comitetul de Revizuire Instituțională (IRB) al Spitalului Severance (2018-2507-002). Datorită naturii retrospective a acestui studiu, nu s-a renunțat la necesitatea consimțământului informat al pacientului pe direcția IRB.

Tehnica chirurgicală

În grupul SFLC, după ce s-a făcut o incizie cutanată verticală transumbilicală de 2 cm, s-a disecat țesut adipos subcutanat, s-a expus stratul de fascia și s-a introdus un trocar de 10 mm. Un laparoscop convențional de 10 mm, 30 ° a fost introdus în trocarul de 10 mm. După introducerea în peritoneu, un trocar de 5 mm a fost introdus în partea inferioară a fasciei și un trocar de 2 mm a fost introdus în același nivel de punct de sprijin al trocarului de 5 mm. Acest lucru a oferit un spațiu mare pentru mișcare fără a afecta instrumentele de lucru. Chirurgul a stat pe partea stângă a pacientului ca în colecistectomia laparoscopică convențională (LC) și a manipulat instrumentele de lucru. Asistentul stătea în partea dreaptă a operatorului și controla echipamentul laparoscopic. 14

Separat, în grupul RSSC, după o incizie cutanată verticală de 2,5 până la 3 cm, s-a disecat țesut adipos subcutanat pentru a expune stratul de fascia. Apoi, un orificiu a fost introdus în cavitatea abdominală. După starea de pneumoperitoneu, poziția inversă Trendelenburg (15

20 °) a fost stabilit, axa a fost deplasată spre dreapta cu 30 °, iar robotul da Vinci a fost plasat. În acest moment, un endoscop de 8,5 mm a fost introdus în portul camerei și două canule curbe au fost introduse cu ghidarea acestui endoscop și plasate în apropierea vezicii biliare. După andocarea robotului, a fost introdus un port suplimentar de 5 mm. Operatorul a controlat consola în timpul procedurii, în timp ce asistentul a controlat echipamentul din partea stângă a pacientului. 15

Statistici

Variabilele categorice sunt exprimate ca frecvență cu procent, iar variabilele continue sunt exprimate ca valoare medie ± deviație standard. Testul chi-pătrat pentru variabilele categorice și testul t al Studentului pentru variabilele continue au fost utilizate pentru a evalua semnificația statistică dintre parametri. Semnificația statistică a fost stabilită la o valoare p mai mică de 0,05. Metoda cumulativă a fost utilizată pentru analiza curbei de învățare și adoptă o abordare cantitativă, care este o sumă cumulativă a diferenței dintre datele individuale și media tuturor datelor.

Schimbarea abordării chirurgicale a colecistectomiei la pacienții cu IMC ridicat

În perioada de studiu, numărul total de pacienți care au suferit colecistectomie cu un singur port minim invaziv (SFLC și RSSC) a fost de 401, dintre care 113 (28,2%) au fost pacienți cu IMC ridicat. Numărul total de pacienți care au suferit SFLC a fost de 141 și dintre care 41 (29,1%) au fost pacienți cu IMC ridicat, care au suferit RSSC a fost de 260 și din care 72 (27,7%) au fost pacienți cu IMC ridicat. Din numărul total de pacienți, 42 au fost bărbați și 69 au fost femei. Vârsta medie a fost de 46,1 ani, iar IMC mediu a fost de 27,5 kg/m 2. În plus, din cei 113 pacienți, 41 pacienți au suferit SFLC și 72 pacienți au fost supuși RSSC. Pacienții au suferit o intervenție chirurgicală cu SFLC din 2009 până în 2012. Cu toate acestea, din 2012, când a apărut introducerea sistemului chirurgical robotizat unic, majoritatea pacienților au suferit o intervenție chirurgicală prin abordarea RSSC.

Analiza comparativă perioperatorie (SFLC vs. RSSC)

Caracteristicile generale și datele perioperatorii sunt prezentate în Tabelul 1. Toți pacienții au suferit o intervenție chirurgicală pentru o boală benignă a vezicii biliare. Nu au existat diferențe semnificative în sex (p = 0,365), IMC (p = 0,217), simptome (p = 0,816) sau scor ASA (p = 0,443) între cele două grupuri. Cu toate acestea, a existat o diferență semnificativă în vârstă (p = 0,008) și diagnostic (p = 0,015).

Rezultatele chirurgicale intraoperatorii au fost comparate între cele două grupuri (Tabelul 2). Timpul de funcționare (p Fig. 1) a fost semnificativ mai lung pentru RSSC, dar timpul efectiv de disecție (p = 0,978, Fig. 2) nu a fost semnificativ diferit între cele două abordări. Pentru pierderea de sânge estimată, s-a observat că atât RSSC cât și SFLC au fost pierderi minime și nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri. În cazurile de scurgere biliară intraoperatorie (perforație iatrogenă a vezicii biliare, p = 0,005), pacienții supuși RSSC au prezentat o cantitate semnificativ mai mică decât cei supuși SFLC. Nu au existat cazuri de conversie deschisă în niciunul dintre grupuri, dar ambele au inclus un caz de conversie laparoscopică. Datele postoperatorii au arătat că scorul durerii postoperatorii (bazat pe NPIS) (p = 0,000) a fost semnificativ mai mare în grupul RSSC comparativ cu grupul SFLC, dar nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorul durerii de descărcare (p = 0,272) sau postoperator durata spitalizării (p = 0,062, tabelul 2).

Am realizat acest studiu pentru a investiga diferența dintre rezultatele intraoperatorii și postoperatorii ale RSSC și SFLC la pacienții cu IMC ridicat (> 25 kg/m2). De obicei, obezitatea este definită ca IMC ≥30 kg/m2 conform criteriilor OMS. 13 Cu toate acestea, persoanele asiatice sunt mai susceptibile de a avea un risc mai mare de diabet zaharat decât occidentalii la același IMC, iar densitatea populației IMC ridicat este, de asemenea, diferită în aceste două populații. Prin urmare, în acest studiu, am inclus pacienți cu un IMC de 25 kg/m 2 sau mai mult conform criteriilor asiatice. 13

Având în vedere datele postoperatorii, pacienții cu RSSC au demonstrat un scor de durere imediat postoperator semnificativ mai mare decât cei din grupul SFLC; acest rezultat se poate datora lungimii mai mari a inciziei din prima. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență semnificativă în durata șederii în spital sau în scorul de durere de externare între cele două grupuri. Din punct de vedere clinic, această constatare nu ar avea o semnificație mare dacă durerea imediată postoperatorie ar fi controlată corespunzător.

Studiile anterioare au arătat că, atunci când se compară RSSC și LSSC, RSSC este mai sigur, mai ușor de învățat, mai puțin stresant și mai ușor din punct de vedere tehnic pentru operator. 7, 9, 16, 17 De asemenea, alte investigații au detaliat că ratele complicațiilor majore și ale conversiei deschise sunt mai mici la pacienții cu IMC ridicat în comparație cu cazurile de RSSC și colecistectomia laparoscopică standard. 18 Prin urmare, atunci când se compară RSSC și SFLC la pacienții cu IMC ridicat, RSSC pare a fi o procedură mai sigură asociată cu o morbiditate mai mică.

Cu toate acestea, la compararea RSSC și SFLC, RSSC a arătat o incidență mai mică a ratei de perforație a vezicii biliare, dar nicio diferență în rezultatul postoperator, incidența altor complicații sau durata timpului de operație. Durerea postoperatorie a fost mai mare cu RSSC, dar a fost gestionată la un nivel similar cu cele cu SFLC la externare.

Costurile anuale coreene ale chirurgiei laparoscopice și ale chirurgiei laparoscopice sunt de 2,2 milioane de won și respectiv cinci milioane de won. În ceea ce privește analiza cost-beneficiu, chirurgia robotică nu este mai avantajoasă decât chirurgia laparoscopică.

În special, studiul nostru a fost realizat folosind date de la o singură instituție și a implicat doar un singur chirurg. De asemenea, sincronizarea operației este diferită pentru SFLC și RSSC. Vor urma studii ulterioare ale datelor multicentrice la pacienții normali cu IMC sau pacienți întregi.

În concluzie, pe baza rezultatelor de mai sus, este dificil de spus cu certitudine că RSSC este în mod clar mai bun decât SFLC. Cu toate acestea, datorită comodității și eficienței intervenției chirurgicale cu RSSC, care nu poate fi măsurată clinic, am trecut de la LSFC la RSSC. Deși costul în creștere al acestei proceduri este controversat, pacienții noștri primesc un tratament chirurgical mai sigur și mai eficient.

Conceptualizare: CMK. Analiză formală: KML. Metodologie: DHH, KML. Scriere-schiță originală: KML, Scriere-recenzie și editare: DHH, HKH, SYR, WJL, CMK.