conformității

Îmbunătățirea conformității pacientului cu diagnosticul de disfagie
De Sharyl A. Samargia, dr., CCC-SLP
Medicina geriatrică de astăzi
Vol. 9 Nu 1 p. 5

Lichidele îngroșate sunt prescrise în mod obișnuit la pacienții cu disfagie. Cu toate acestea, nemulțumirea și inaccesibilitatea la lichidele îngroșate duc frecvent la o complianță slabă a pacientului. Conformitatea redusă poate duce la deshidratare, scădere în greutate, slăbiciune, boli respiratorii și risc crescut de căderi. De fapt, dovezile au arătat că nerespectarea de către pacienți a prescris dietele lichide îngroșate s-a corelat cu rate de mortalitate semnificativ mai mari în comparație cu cele care au fost conforme. Profesioniștii, îngrijitorii și pacienții trebuie să fie sârguincioși în căutarea opțiunilor care îndeplinesc atât preferințele de accesibilitate, cât și preferințele de gust pentru a depăși barierele de conformitate pentru pacienții cu tulburări de înghițire, pentru a îmbunătăți rezultatele la sănătate și calitatea vieții.

Prevalența disfagiei în populația adultă în vârstă sănătoasă variază între 13,8% și 37,6% .1-5 Cabre și colab. Au identificat că 55% din 134 de adulți vârstnici care locuiesc în comunitate cu vârsta peste 70 de ani diagnosticați cu pneumonie au demonstrat semne clinice de disfagie. masa musculară, forța, intervalul de mișcare, 8 și conștientizarea senzorială care apar din cauza îmbătrânirii normale pot duce la creșterea timpului de tranzit oral, la debutul înghițirii întârziate și la o protecție slabă a căilor respiratorii în timpul deglutiției. Aceste simptome cresc riscul de penetrare laringiană și aspirație laringiană. În plus față de îmbătrânirea normală, diferite diagnostice neurogene pot duce și la disfagie, inclusiv următoarele (procentele reprezintă rata de prevalență a disfagiei la persoanele cu aceste boli): accident vascular cerebral (38% până la 51%), 9 demență (45%), 10 și patru din cinci indivizi cu boala Parkinson.11

Factorii cheie în reducerea incidenței pneumoniei prin aspirație și a altor rezultate negative asupra sănătății includ identificarea timpurie, intervenția eficientă și eficientă și conformarea pacientului.

Identificarea și intervenția eficientă
O evaluare în timp util de către un specialist în logopedie cu experiență în diagnostic diferențial și implementarea unui plan de intervenție individualizat eficient poate aborda primii doi factori de identificare și intervenție eficientă. Modificarea proprietăților reologice mărește coeziunea bolusului, reduce debitul bolusului prin faringe, 12 și potențial îmbunătățește jocul bolusului. Deși efectul direct al lichidelor îngroșate asupra rezultatelor asupra sănătății rămâne în curs de investigare, el persistă ca o tehnică de gestionare comună pentru a minimiza riscul de aspirație la persoanele cu disfagie13,14. majoritatea respondenților au raportat că lichidele îngroșate sunt o metodă eficientă de reducere a riscului de aspirație la persoanele cu disfagie. Lichidele asemănătoare nectarului erau mai frecvent prescrise decât lichidele de tip fagure și erau recomandate cel mai frecvent pentru caracteristici, inclusiv debutul întârziat al deglutiției, controlul oral slab al lichidelor subțiri și penetrarea/aspirația laringiană13.

Respectarea pacientului
Factori psihosociali
Al treilea factor cheie pentru gestionarea cu succes a disfagiei este conformarea pacientului. Mulți indivizi raportează dificultatea de a urma o dietă modificată de lichide îngroșate datorită accesibilității, accesibilității și gustului. Într-un sondaj realizat de Garcia, Chambers și Molander, aproape jumătate dintre persoanele chestionate au raportat o aversiune puternică față de lichidele îngroșate.13 Un alt studiu a arătat că 45% dintre respondenții chestionați la o dietă modificată au raportat că mâncarea nu mai este un lucru plăcut. experiență.15 Leiter și Windsor au evaluat conformitatea unui grup de persoane geriatrice conformitatea cu lichidele îngroșate după o perioadă de cinci zile. Conformitatea pacientului era de așteptat să fie relativ ridicată după o perioadă atât de scurtă; cu toate acestea, doar 35,6% au aderat la modificările dietetice.16 Nerespectarea se poate datora gustului slab și accesibilității reduse și/sau costului crescut al lichidelor îngroșate. O altă considerație este scăderea calității vieții raportate la persoanele cu disfagie. Efectele psihosociale, cum ar fi depresia, izolarea și anxietatea17, ar putea duce la o complianță slabă.

Rezultate pentru sănătate
Nerespectarea poate duce, de asemenea, la o cascadă de sechele negative de sănătate, inclusiv malnutriție, deshidratare, scădere în greutate, atrofie musculară, risc crescut de căderi și boli respiratorii (vezi Figura 1) .18

Un studiu convingător realizat de Low et al a dezvăluit consecințele grave ale nerespectării sănătății. Autorii au raportat că 86% dintre indivizii care au luat o decizie conștientă de a nu se conforma cu recomandările lichidelor îngroșate ale patologilor vorbirii au murit. Acesta este un contrast semnificativ cu cei 39,5% care au murit în ciuda recomandărilor dietetice.19 În plus, gradul în care au fost respectate recomandările a fost corelat cu incidența infecțiilor toracice, a pneumoniei prin aspirație și a readmisiilor la spital. Cei care nu erau conformi erau semnificativ mai tineri, trăiau acasă și aveau semnificativ mai multe internări în spital și infecții toracice sau pneumonie de aspirație decât cei care respectau.

Îmbunătățirea conformității
Persoane care locuiesc în comunitate
Încurajarea persoanelor să urmeze recomandările dietetice modificate este importantă, dar poate fi insuficientă pentru a-i determina să facă o astfel de schimbare a stilului de viață. Educația și formarea în modul de utilizare a produselor sunt esențiale. De prea multe ori, un pacient este trimis acasă cu numele unui agent de îngroșare sub formă de pulbere și i se spune să urmeze instrucțiunile din spatele recipientului. Pacienții nu sunt adesea conștienți de diferite opțiuni de îngroșare (vezi Tabelul 1), cum se amestecă produsul cu băutura dorită, cum se poate modifica vâscozitatea în timp și/sau temperatură, influența unei anumite băuturi asupra vâscozității, rețete creative folosind îngroșarea produse și cum să planificați un eveniment social sau o experiență culinară. Furnizarea de resurse pentru diferite opțiuni de lichide îngroșate, identificarea unor lichide îngroșate și rețete suplimentare gustabile și accesibile, precum și educație și instruire joacă un rol important în conformitate.

Pacienții din unitățile medicale și de îngrijire pe termen lung
Îngroșătorii de amidon de porumb continuă să fie cei mai frecvent utilizați în unitățile medicale, deși utilizarea pulberilor de gumă de xantan și a băuturilor pre-îngroșate este în creștere în instalațiile acute și subacute. Furnizorii de asistență medicală trebuie să pledeze pentru importanța conformității pentru administratori și să lucreze împreună pentru a identifica soluții la această problemă. Dovezi precum starea de sănătate a pacientului sau modificarea stării, volumul aportului oral la masa și cantitatea de alimente și lichide refuzate de pacient pot oferi informații importante administratorilor și pot contribui la conducerea misiunii conformității pacientului în unitățile medicale.

Lichide îngroșate
Îngroșători alimentari instant: pulberi și geluri
Din punct de vedere istoric, agenții de îngroșare a produselor alimentare instant făcute din amidon de porumb rafinat au fost folosiți pentru îngroșarea lichidelor pentru persoanele care necesită o dietă modificată. Ingredienții pentru amidon de porumb sunt ieftini, dar au un conținut ridicat de zahăr, pot conține gluten, pot influența negativ gustul și mirosul, pot adăuga calorii și pot contribui la constipație. În plus, agenții de îngroșare cu amidon de porumb sunt instabili, continuând să se îngroașe în timp și nu îngroșează în mod consecvent diferite băuturi. Recent, agenții de îngroșare care utilizează gumă de xantan rafinată au devenit disponibili comercial. Produsele de îngroșare a gingiei de xantan sunt mai stabile în timp și nu modifică gustul sau mirosul, dar sunt mai scumpe, nu sunt ușor accesibile și pot modifica vâscozitatea la schimbările de temperatură. Datorită necesității amestecării manuale, atât îngroșătorii instantanți cu amidon de porumb, cât și guma de xantan sunt supuși unei erori umane.

Lichide pre-îngroșate
Pentru a atenua erorile umane, companiile de nutriție medicală au început să comercializeze băuturi care vin preîngroșate sau gata de turnat. Aceste băuturi își mențin vâscozitatea în timp și sunt convenabile pentru consumator. Băutura pre-îngroșată poate fi adăugată la o serie de produse, făcând-o foarte versatilă. Cu toate acestea, aceste produse sunt de obicei mai scumpe și mai puțin accesibile consumatorului.

Studiile care compară produsele de îngroșare au relevat o variabilitate substanțială între și în interiorul produselor lichide îngroșate. De exemplu, băuturile pre-îngroșate au vâscozități semnificativ mai mari decât băuturile îngroșate cu agenți de îngroșare instantanee și tind să fie mai vâscoase decât se recomandă în standardele Dieta Națională pentru disfagie.20 Au fost raportate diferențe semnificative statistic în valorile vâscozității dintre mărcile de agenți de îngroșare instantanee. .21, 22 Leonard și colab. Au raportat o reducere semnificativă a ratei de aspirație și scoruri mai mici pe scara de penetrare-aspirație cu îngroșarea gumei de xantan. Deși rata de aspirație a fost redusă odată cu îngroșarea amidonului de porumb, diferența nu a atins semnificația, sugerând ca guma de xantan poate fi mai eficientă în reducerea aspirației la persoanele cu disfagie.23 Interesant este că bolusurile îngroșate cu amidon de porumb au fost mai vâscoase decât cele îngroșate cu guma de xantan, dar nu au fost mai eficienți în minimizarea aspirației.23

Lichide asemănătoare nectarului
Într-o încercare de a identifica opțiuni mai plăcute și mai accesibile pentru persoanele care necesită lichide îngroșate, un studiu recent a investigat vâscozitatea unei varietăți de băuturi produse în comerț și a găsit 32 de produse care îndeplineau standardele Dietei naționale a disfagiei pentru lichide asemănătoare nectarului fără a adăuga o pulbere sau gel agent de îngroșare (vezi Figura 2) .24 Vâscozitatea a fost măsurată folosind un viscozimetru cu placa Brookfield cu un Nr. 41 ax la 50 rpm.24 De importanță, majoritatea băuturilor au avut un grad de vâscozitate semnificativ mai mare atunci când au fost răcite față de temperatura camerei. Băuturile enumerate în Figura 2 nu sunt destinate a fi recomandate tuturor pacienților care necesită băuturi asemănătoare nectarului, deoarece unele pot să nu fie suficient de groase pentru a fi terapeutice. Ar trebui să fie consultat medicul logoped al unui pacient înainte de a recomanda oricare dintre băuturile din Figura 2.

Într-un studiu de urmărire, gustul acestor băuturi „în mod natural” asemănătoare nectarului a fost semnificativ mai mare decât îngroșătorii cu amidon de porumb din categoriile de băuturi (vezi Tabelul 2). și valorile vâscozității. (A se vedea Figura 2 pentru băuturile testate și gradele lor de vâscozitate.) Aceste descoperiri au arătat că băuturile „groase în mod natural” se găsesc pe rafturile supermarketurilor și sunt mai plăcute decât cele îngroșate cu o pulbere.

Încurajarea gustului
Pacienții și familiile pot accesa diverse produse dietetice pentru disfagie, inclusiv lichide preîngroșate și pulberi de îngroșare, incluzând atât tipuri de gumă de porumb, cât și tip de gumă xantan, prin intermediul www.dysphagia-diet.com Dacă există o băutură găsită la supermarket care pare a fi groasă, asigurați-vă că întrebați medicul specialist în vorbire pentru a stabili dacă grosimea este adecvată. Pacienții sunt încurajați să încerce o varietate de opțiuni de îngroșare într-o varietate de băuturi pentru a determina cele care le sunt mai plăcute. Unii pacienți și familiile lor își creează propriile rețete pentru a crește gustul. Deși acest lucru este încurajat, familia ar trebui să se consulte continuu cu un patolog-vorbitor pentru a se asigura că băutura are grosimea adecvată. Rețetele pentru lichide îngroșate pot fi găsite într-o carte intitulată A trăi cu disfagie: un ghid pentru alimente și băuturi pentru persoanele cu dificultăți de mestecat și de înghițire, disponibil prin intermediul site-ului enumerat mai sus.

Concluzie
Complicațiile grave de sănătate sunt adesea asociate cu disfagie, în special pentru cei care nu respectă recomandările dietetice modificate. De aceeași importanță este impactul negativ asupra calității vieții. Interacțiunea socială în cadrul culturii noastre se învârte adesea în jurul alimentelor. Persoanele cu disfagie se simt adesea izolate sau restricționate din cauza nevoilor lor alimentare. Este imperativ ca comunitatea medicală să educe persoanele și familiile despre multitudinea de opțiuni disponibile pentru lichidele îngroșate. Domeniul nutriției medicale a creat produse inovatoare și unice pentru a îmbunătăți gustul și versatilitatea, ceea ce va permite pacienților să găsească opțiuni care să funcționeze pentru ei și, în cele din urmă, să îmbunătățească conformitatea. În calitate de furnizori, trebuie să ne adresăm direct conformității și să încurajăm pacienții să respecte recomandările în timp ce împingem instituțiile medicale să vadă costurile presupuse din trecut și să facem ceea ce este mai bun pentru pacienții noștri.

În timp ce identificarea și intervenția în timp util sunt imperative în gestionarea disfagiei, trebuie pus mai mult accent pe îmbunătățirea conformității pacientului prin eforturi continue de a face lichidele îngroșate mai plăcute, accesibile și accesibile pentru persoanele cu disfagie. În plus, facilitățile medicale trebuie să recunoască impactul general asupra sănătății și economic al conformării pacientului. Contribuțiile continue la această linie de cercetare vor oferi informații convingătoare pentru a reduce efectele adverse asupra sănătății și reducerea calității vieții la persoanele cu disfagie.

- Sharyl A. Samargia, dr., CCC-SLP, este profesor asociat în departamentul de științe și tulburări ale comunicării de la Universitatea din Wisconsin la River Falls. Interesul ei de cercetare implică studiul neuroplasticității, deoarece se referă la tulburări de voce, vorbire motorie și înghițire.

Referințe
1. Eslick GD, Talley NJ. Disfagie: epidemiologie, factori de risc și impact asupra calității vieții - un studiu bazat pe populație. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27 (10): 971-979.

2. Kawashima K, Motohashi Y, Fujishima I. Prevalența disfagiei în rândul persoanelor în vârstă care locuiesc în comunitate, estimată utilizând un chestionar pentru screeningul disfagiei. Disfagie. 2004; 19 (4): 266-271.

4. Bloem BR, Lagaay AM, van Beek W, Haan J, Roos RA, Wintzen AR. Prevalența disfagiei subiective la rezidenții comunității cu vârsta peste 87 de ani. BMJ. 1990; 300 (6726): 721-722.

5. Roy N, Stemple J, Merrill RM, Thomas L. Disfagie la vârstnici: dovezi preliminare de prevalență, factori de risc și efecte socio-emoționale. Ann Otol Rhinol Laringol. 2007; 116 (11): 858-865.

7. Fucile S, Wright PM, Chan I, Yee S, Langlais ME, Gisel EG. Abilități orale-motorii funcționale: se schimbă odată cu vârsta? Disfagie. 1998; 13 (4): 195-201.

8. Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Disfagia la vârstnici: considerente de management și nutriționale. Clin Interv Aging. 2012; 7: 287-298.

9. Parker C, Power M, Hamdy S, Bowen A, Tyrrell P, Thompson DG. Conștientizarea disfagiei de către pacienții după accident vascular cerebral prezice performanța de înghițire. Disfagie. 2004; 19 (1): 28-35.

10. Horner J, Alberts MJ, Dawson DV, Cook GM. Înghițirea bolii Alzheimer. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1994; 8 (3): 177-189.

11. Kalf JG, de Swart BJ, Bloem BR, Munneke M. Prevalența disfagiei orofaringiene în boala Parkinson: o meta-analiză. Tulburare legată de Parkinsonism. 2012; 18 (4): 311-315.

12. Zargaraan A, Rastmanesh R, Fadavi G, Zayeri F, Mohammadifar MA. Aspecte reologice ale produselor alimentare orientate spre disfagie: o mini recenzie. Food Sci Hum Wellness. 2013; 2 (3-4): 173-178.

13. Garcia JM, Chambers E, Molander M. Lichide îngroșate: modele de practică ale patologilor vorbirii-limbajului. Sunt J Speech Lang Pathol. 2005; 14 (1): 4-13.

14. Steele C, Van Lieshout PH, Goff HD. Reologia lichidelor: o comparație a impresiilor subiective și a măsurătorilor obiective ale clinicienilor. Disfagie. 2003; 18 (3): 182-195.

15. Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P. Sarcina socială și psihologică a disfagiei: impactul acesteia asupra diagnosticului și tratamentului. Disfagie. 2002; 17 (2): 139-146.

16. Leiter AE, Windsor J. Respectarea pacienților disfagici geriatrici cu instrucțiuni de înghițire sigură. J Med Speech Lang Pathol. 1996; 4 (4): 289-300.

17. Chen PH, Golub JS, Hapner ER, Johns MM 3rd. Prevalența disfagiei percepute și afectarea calității vieții la populația geriatrică. Disfagie. 2009; 24 (1): 1-6.

18. Brody R. Probleme nutriționale în disfagie: identificare, management și rolul dieteticianului. Nutr Clin Pract. 1999; 14 (5): 547-551.

19. Low J, Wyles C, Wilkinson T, Sainsbury R. Efectul conformității asupra rezultatelor clinice la pacienții cu disfagie asupra videofluoroscopiei. Disfagie. 2001; 16 (2): 123-127.

20. Adeleye B, Rachal C. Comparația proprietăților reologice ale băuturilor instantanee gata de servit și sub formă de pudră, îngroșate, la diferite temperaturi pentru pacienții disfagici. J Am Diet Conf. Univ. 2007; 107 (7): 1176-1182.

21. Biggs LR, Cooper LC, Garcia JM, Chambers E. Compararea viscozității sucurilor îngroșate la intervale de două și zece minute. Jurnal de cercetare universitară pentru științele umane. 2003; 2: 1-7.

22. Pelletier CA. O comparație a consistenței și gustului a cinci agenți de îngroșare comerciali. Disfagie. 1997; 12 (2): 74-78.

23. Leonard RJ, White C, McKenzie S, Belafsky PC. Efectele reologiei bolusului asupra aspirației la pacienții cu disfagie. J Acad Nutr Diet. 2014; 114 (4): 590-594.

24. Samargia SA, Economy K. Alternative la lichidele tradiționale îngroșate pentru a îmbunătăți complianța la pacienții cu disfagie. Lucrare prezentată la: Convenția American Speech-Language-Hearing Association; 14 noiembrie 2013; Chicago, IL.

25. Samargia SA, Fraser K. Complianța pacientului în gestionarea disfagiei: care agent de îngroșare este cel mai plăcut? Lucrare prezentată la: Convenția Asociației Minnesota Speech-Language-Hearing Association; 10 aprilie 2015; Minnetonka, MN.