Oxalatul de calciu (CaOx) a fost cel mai frecvent mineral (47 la sută) din urolitii felini remis la Centrul de Urolit din Minnesota în 2003 (Tabelul 1). Mai mult de două treimi din nefrolitii felini erau compuși din CaOx.

îmbunătățirea

Oxalatul de calciu (CaOx) a fost cel mai frecvent mineral (47 la sută) din urolitii felini remis la Centrul de Urolit din Minnesota în 2003 (Tabelul 1). Mai mult de două treimi din nefrolitii felini erau compuși din CaOx.

Protocoalele medicale care vor promova dizolvarea urolitilor CaOx nu sunt încă disponibile. Urocistolitii suficient de mici pentru a trece prin uretra pot fi îndepărtați cu ajutorul urohidropropulsiei de anulare. Chirurgia este în prezent singura alternativă practică pentru îndepărtarea urolitilor activi CaOx mai mari. La unii pacienți, uroliții pot fi eliminați cu ajutorul litotripsiei.

Pisicile care au format urolitii CaOx prezintă un risc substanțial de reapariție a pietrei în decurs de 12 până la 24 de luni. Prin urmare, trebuie luate în considerare protocoalele medicale pentru a reduce la minimum recurența urolitului. Obiectivul părții 3 a acestei serii este de a oferi o perspectivă asupra riscurilor și beneficiilor asociate strategiilor terapeutice concepute pentru a preveni reapariția urolitilor CaOx felini.

Avertismentele terapeutice asociate cu alte tipuri de uroliți vor face obiectul viitoarelor diagnostice.

Factori de risc

1. Formarea urolitului CaOx nu apare ca urmare a unei singure cauze. Mai degrabă este rezultatul combinațiilor variate de factori de risc care favorizează precipitarea calciului și a acidului oxalic în urină.

2. În calitate de clinici, ne gândim la factorii de risc și la factorii de protecție ca evenimente care afectează probabilitatea apariției urolitiazei. Există multe tipuri de factori de risc, dar, în general, aceștia pot fi enumerați în trei categorii:

  • factori de risc etiologic precum infecții și endocrinopatii,
  • factori de risc demografici precum rasa, vârsta, sexul și
  • predispoziția genetică și factorii de risc pentru mediu, cum ar fi condițiile de viață și sursele de apă și hrană.

3. Atunci când este utilizat într-un mod calitativ (mai degrabă decât cantitativ), semnificația factorilor de risc (sau de protecție) nu ar trebui să fie atribuită unei interpretări „toate sau niciuna” sau „întotdeauna sau niciodată”. Fiecare factor de risc care contribuie poate juca fie un rol limitat, fie semnificativ în dezvoltarea urolitilor. În unele situații, factorii de risc individuali nu pot fi un factor la fiecare pacient expus. Mai mult, identificarea unui eveniment într-un lanț de evenimente etiologice nu este același lucru cu identificarea tuturor componentelor din lanțul etiologic.

4. În general, strategiile de prevenire sunt concepute pentru a elimina sau controla factorii de risc asociați cu calculogeneza. Expunerea la unii factori de risc poate fi eliminată sau controlată; alții nu pot (Tabelul 2, p. 6S). Terapia preventivă este deosebit de importantă pentru pacienții cu un număr mare de factori de risc persistenți pentru urolitii CaOx.

5. Studiile epidemiologice indică faptul că bărbații (

60%) sunt mai frecvent afectate decât femeile

40 la sută). Într-un studiu, pisicile castrate aveau șapte ori mai multe șanse de a dezvolta uroliti CaOx decât pisicile intacte sexual.

6. În timp ce urolitii de struvit sunt mai frecvent depistați la pisicile tinere până la vârsta mijlocie (2 până la 6 ani), vârsta medie a pisicilor la momentul detectării urolitilor de oxalat de calciu este

8 ani. Cu toate acestea, urolitii CaOx au fost detectați la pisici cu vârste cuprinse între mai puțin de 1 an și peste 15 ani.

7. Studiile epidemiologice indică faptul că urolitii CaOx au fost observați la majoritatea raselor de pisici. Cu toate acestea, pisicile din Himalaya, Persia, Ragdoll, Havana Brown și Scottish Fold prezintă un risc crescut pentru urolitii CaOx, în timp ce pisicile siameze și abisiniene au avut un risc redus de formare a urolitului.

8. Hipercalciuria este un factor de risc major pentru formarea urolitului CaOx. Hipercalciuria poate fi asociată cu 1) hipercalcemie, 2) hiperabsorbție a calciului din tractul intestinal, 3) reabsorbție renală a calciului afectată și/sau, 4) mobilizare excesivă a calciului scheletic. Alți factori de risc care au fost asociați cu urolitii de oxalat de calciu includ acidoză, hiperoxalurie, hipocitriturie, hipomagnezurie, scăderea concentrației urinare a inhibitorilor de cristalizare și formarea de volume mici de urină concentrată.

9. Observațiile clinice empirice indică faptul că hipercalcemia ușoară poate fi prezentă la aproximativ o treime din pisicile cu uroliți CaOx. Deși concentrația serică totală de calciu și calciu ionizat în sânge au fost ușor crescute, concentrațiile paratiroidiene nu au fost crescute. Din păcate, cauza principală a hipercalcemiei la majoritatea acestor pisici nu a fost încă identificată. Cauzele hipercalcemiei excluse la acești pacienți includ hiperparatiroidismul primar, hipervitaminoza D și hipercalcemia malignă.

10. Absorbția intestinală a calciului excesiv va duce la hipercalciurie. Prin urmare, ar părea logic că restricționarea calciului din dietă ar reduce la minimum formarea urolitului de oxalat de calciu. Cu toate acestea, restricția dietetică a calciului poate crește de fapt riscul formării de urolit CaOx. De ce? Ca și în tractul urinar, calciul și acidul oxalic din lumenul intestinal se pot combina pentru a forma un complex insolubil care nu este absorbit. Cu toate acestea, reducerea calciului alimentar fără o reducere adecvată a oxalatului va crește solubilitatea acidului oxalic nelegat în lumenul intestinal Acest lucru favorizează absorbția și excreția ulterioară a acidului oxalic în urină. Hiperoxaluria este un factor de risc mai mare pentru formarea urolitului CaOx decât hipercalciuria de magnitudine echivalentă, deoarece sunt necesare creșteri mai mici de acid oxalic pentru formarea CaOx insolubilă. Aceasta oferă o explicație plauzibilă a motivului pentru care urolitii de oxalat de calciu se repetă mai frecvent la oamenii care consumă diete cu restricție de calciu comparativ cu cei care consumă diete cu calciu adecvat. Rezultă că cantitatea de calciu din dietă nu trebuie modificată fără a lua în considerare o reducere adecvată a cantității de acid oxalic din dietă.

11. Spre deosebire de calciul din dietă, consumul de suplimente nedietetice de calciu între mese are un efect minim asupra absorbției intestinale a acidului oxalic derivat din dietă. Ca urmare, suplimentele de calciu nedietetice cresc riscul formării de urolit CaOx.

12. Restricția dietetică a fosforului este un factor de risc pentru excreția urinară de calciu, deoarece dietele cu deficit de fosfor stimulează activarea renală a vitaminei D. Vitamina D, la rândul său, favorizează absorbția intestinală și excreția urinară ulterioară a calciului. Reducerea fosforului alimentar poate duce, de asemenea, la formarea redusă a complexelor de fosfat de calciu relativ insolubile în lumenul intestinal, sporind astfel absorbția intestinală și excreția renală de calciu. Prin urmare, pentru a minimiza reapariția urolitilor CaOx, fosforul din dietă nu trebuie restricționat.

13. Dietele formulate pentru acidularea urinei promovează uroliții oxalat de calciu prin inducerea hipercalciuriei. Asocierea dintre aciduria persistentă și formarea crescută a urolitului nu este direct legată de scăderea solubilității cristalelor de CaOx în urina acidă. Cristalele de CaOx se pot forma în urină acidă și alcalină. Asocierea dintre acidurie, acidemie și urolitiază a oxalatului de calciu poate fi explicată cel puțin parțial, prin faptul că acidemia promovează mobilizarea carbonatului și fosfatului din os în tamponarea ionului hidrogen. Mobilizarea concomitentă a calciului osos duce la hipercalciurie. În plus, acidoză metabolică poate induce hipocitriturie. Hipocitrituria poate crește riscul apariției urolitilor CaOx deoarece citratul este un inhibitor al formării cristalelor CaOx.

14. Ingredientele dietetice care conțin cantități substanțiale de oxalat (spanac, soia, sardine, cartofi dulci, sparanghel, tofu) promovează hiperoxaluria. Aceștia sunt factori de risc bine documentați ai urolitilor de CaOx la om. Cu toate acestea, aceste alimente sunt rareori asociate cu formarea urolitului CaOx felin.

15. Trebuie evitate nivelurile alimentare excesive de vitamina D (care favorizează absorbția intestinală a calciului) și acid ascorbic (un precursor al acidului oxalic). Dieta ar trebui să fie întărită în mod adecvat cu vitamina B6, deoarece deficitul de vitamina B6 promovează producția endogenă și excreția urinară ulterioară a acidului oxalic.

16. Deși creșterea sodiului alimentar este asociată cu o excreție urinară crescută de calciu, studii recente indică faptul că concentrația de calciu poate să nu crească din cauza unei creșteri concomitente a volumului de urină. În plus, volumul crescut de urină poate reduce concentrația de acid oxalic în urină. Astfel, efectul general al adăugării clorurii de sodiu în dietă poate fi creșterea volumului de urină și reducerea suprasaturării cu CaOx. Dovezile actuale sugerează că restricția de sodiu din dietă nu este benefică în prevenirea urolitilor CaOx.

17. Studiile epidemiologice indică faptul că pisicile hrănite cu diete cu umiditate ridicată (conservate) sunt de trei ori mai puțin susceptibile de a dezvolta uroliti CaOx ca pisicile hrănite cu diete cu umiditate scăzută (uscată). Dietele bogate în umiditate sunt preferate față de formulările uscate, deoarece prin promovarea aportului crescut de lichide reduc concentrația urinară de substanțe calulogene în urină. Prin creșterea volumului de urină și a frecvenței de golire, acestea minimizează, de asemenea, timpul în care cristalele pot crește rămânând în tractul urinar.

18. Studiile epidemiologice indică faptul că pisicile hrănite cu diete cu o cantitate mai mică de magneziu au avut un risc mai mare pentru urolitii CaOx decât pisicile hrănite cu cantități moderate de magneziu. Cu toate acestea, magneziul suplimentar poate contribui la hipercalciurie și, de asemenea, poate crește riscul formării de urolit de struvit. În așteptarea unor studii suplimentare, nu recomandăm restricția sau suplimentarea dietetică cu magneziu pentru a reduce la minimum recurența urolitilor de CaOx la pisici.

19 Studiile epidemiologice indică faptul că dietele bogate în potasiu au fost asociate cu un risc redus pentru urolitii CaOx. Studiile la om sugerează că suplimentele de potasiu pe cale orală pot reduce excreția urinară de calciu. În plus, acidul oxalic formează săruri cu potasiu mai solubile decât CaOx.

Recomandări dietetice

1. Obiectivele prevenirii dietetice includ:

  • reducerea concentrației de calciu în urină,
  • reducerea concentrației de oxalat în urină,
  • promovarea concentrațiilor și activității mai mari a inhibitorilor de creștere a cristalelor de calciu și a agregării și
  • reducerea concentrației de urină și minimizarea reținerii urinei.

2. Rezultatele studiilor epidemiologice la oameni, câini și pisici indică că recidiva urolitului CaOx poate fi redusă la minimum printr-o dietă neacidificantă, cu conținut ridicat de umiditate, formulată pentru a evita proteine, calciu, oxalat și sodiu excesive. Dieta trebuie să conțină cantități adecvate de fosfor, astfel încât să se minimizeze activarea renală a vitaminei D, cantități adecvate de magneziu, cantități adecvate de potasiu și cantități adecvate de vitamina B6.

3. Creșterea aportului de apă este piatra de temelie a terapiei pentru a preveni reapariția urolitului.

Dietele cu conținut ridicat de umiditate sunt preferate față de formulările uscate, deoarece prin promovarea aportului crescut de lichide reduc concentrația urinară de substanțe calulogene în urină. Prin creșterea volumului de urină și a frecvenței de golire, acestea minimizează, de asemenea, timpul în care cristalele pot crește rămânând în tractul urinar. Scopul este de a promova urina cu o greutate specifică ≤ 1.025. Alternativ, la dieta obișnuită a pacientului se poate adăuga apă sau alte lichide. Condițiile de viață ar trebui ajustate astfel încât frecvența micției să nu fie restricționată.

4. Este puțin probabil ca duritatea apei să joace un rol semnificativ în formarea uroliților. Cantitatea de apă consumată este mult mai importantă. Prin urmare, utilizarea apei distilate are o valoare discutabilă, cu excepția cazului în care se poate documenta că crește consumul de apă al pacientului și volumul de urină.

5. La fel ca în cazul suplimentelor de calciu administrate independent de dietă, suplimentele de vitamina C și D nu sunt recomandate.

Recomandări farmacologice

1. Detectarea cristaluriei persistente de oxalat de calciu sau reapariția uroliților poate determina luarea în considerare a altor strategii terapeutice. Înainte de a lua în considerare adăugarea de medicamente la protocolul de prevenire, trebuie să se acorde o atenție adecvată proprietarului și respectării de către pacient a recomandărilor dietetice.

2. În general, agenții farmacologici trebuie adăugați treptat, cu scopul de a reduce concentrația de urină a substanțelor calculogene. Medicamentele care au potențialul de a induce o alterare susținută a compoziției corpului metaboliților, pe lângă concentrația de metaboliți în urină, trebuie rezervate pacienților cu uroliți recurenți activi sau frecvenți. Trebuie folosită precauție, astfel încât efectele secundare ale tratamentului să nu fie mai dăunătoare decât efectele uroliților.

3. Administrarea orală de citrat de potasiu are o valoare dovedită în minimizarea recurenței urolitilor de CaOx la om. Beneficiul este legat de excreția urinară crescută a acidului citric și formarea ulterioară de citrat de calciu. Citratul de calciu este mult mai solubil în urină decât oxalatul de calciu. Cu toate acestea, administrarea orală de citrat de calciu la câini nu este asociată cu creșterea excreției urinare a acidului citric.

Efectul citratului de potasiu asupra concentrațiilor de acid citric din urină la pisicile cu uroliți CaOx nu a fost bine documentat. Deși administrarea orală de citrat de potasiu nu poate fi asociată cu o creștere susținută a excreției de citrat de urină, poate fi utilă la pacienții cu hipercalciurie indusă de acidoză din cauza efectelor sale alcalinizante. Doza orală frecvent utilizată este de 40 până la 75 mg/kg la fiecare 12 ore. Doza poate fi ajustată prin evaluarea concentrațiilor serice totale de dioxid de carbon, concentrații de bicarbonat din sânge și/sau pH-ul urinei. Trebuie luate măsuri de precauție adecvate pentru a preveni hiperkaliemia iatrogenă.

4. Vitamina B6 a fost recomandată pentru gestionarea urolitilor de oxalat de calciu deoarece a inversat hiperoxaluria la pisicile hrănite cu o dietă cu deficit de vitamina B6. Eficacitatea suplimentării cu vitamina B6 în reducerea excreției urinare de oxalat la pisicile cu uroliți CaOx nu a fost determinată. Cu toate acestea, utilizarea empirică a acestui nutrient ieftin la o doză orală de 2 până la 4 mg/kg este aparent sigură.

5. Diureticele tiazidice scad excreția urinară de calciu la oameni și câini cu uroliți CaOx. Cu toate acestea, siguranța și eficacitatea tiazidelor nu au fost documentate la pisici. Deoarece au potențialul de a induce deshidratarea și dezechilibrele electrolitice (hipokaliemie și hipercalcemie), nu putem recomanda utilizarea lor de rutină.

6. Glucocorticoizii favorizează excreția urinară de calciu și, prin urmare, au fost recomandate empiric pentru tratarea pisicilor cu uroliți CaOx și hipercalcemie idiopatică. Cu toate acestea, siguranța și eficacitatea pe termen lung a glucocorticoizilor în această situație nu au fost documentate în studiile clinice controlate. Prin urmare, acestea trebuie utilizate cu precauție adecvată.

7. Am avut un anumit succes în corectarea hipercalcemiei idiopatice asociate cu urolitii CaOx prin hrănirea unei diete bogate în fibre (Prescription Diet Feline w/d-Hill’s) și citrat de potasiu oral suplimentar. Ca și în cazul terapiei cu glucocorticoizi, sunt necesare studii clinice suplimentare pentru a evalua siguranța și eficacitatea pe termen lung a acestui regim.

Răspunsul de monitorizare

Protocoalele de prevenire medicală trebuie monitorizate în mod constant de către indici corespunzători de răspuns terapeutic. Acestea includ în mod obișnuit analize de urină, profiluri chimice serice și radiografie sau ultrasunografie. Terapia trebuie ajustată pentru a satisface nevoile fiecărui pacient. Gradul în care factorii de risc au fost eliminați sau modificați trebuie luat în considerare la stabilirea frecvenței reevaluărilor (Tabelul 2).

Un număr mare de factori de risc persistenți justifică verificări mai frecvente. Dacă urocistolitele reapar în ciuda eforturilor de minimizare a factorilor de risc, detectarea precoce va facilita îndepărtarea lor prin anularea urohidropropulsiei.