Grupul nostru organizează peste 3000 de evenimente globale Conferenceseries în fiecare an în SUA, Europa și Asia, cu sprijinul a încă 1000 de societăți științifice și publică peste 700 de jurnale cu acces deschis, care conține peste 50000 de personalități eminente, oameni de știință reputați ca membri ai consiliului de redacție.

Jurnalele cu acces deschis câștigă mai mulți cititori și citări
700 de jurnale și 15.000.000 de cititori fiecare jurnal obține peste 25.000 de cititori

Acest nivel de citire este de 10 ori mai mare în comparație cu alte jurnale de abonament (sursă: Google Analytics)

  • Revizuieste articolul
  • J Obes Pierdere în Greutate Ther 6: 356, Vol 7 (6)
  • DOI: 10.4172/2165-7904.1000356

Data primirii: 31 octombrie 2017/Data acceptării: 08 noiembrie 2017/Data publicării: 13 noiembrie 2017

Abstract

Bypass-ul gastric Roux-en-Y (RYGB), este o intervenție eficientă de scădere în greutate pentru pacienții care nu reușesc metode convenționale nechirurgicale. În ciuda popularității sale, doar un subset de pacienți suferă RYGB datorită naturii sale greoaie. Mai mult, pacienții pot prezenta deficiențe nutriționale sau greutatea se poate recâștiga după RYGB. Această revizuire va delimita impactul mai puțin cunoscut al RYGB asupra fiziologiei neurohormonale și gastrointestinale implicate în pierderea în greutate. Înțelegerea acestor modificări va contribui la dezvoltarea viitoarelor noi investigații care vizează strategii viabile de slăbire.

Cuvinte cheie: Obezitatea; Pierdere în greutate; Fiziologie gastro-intestinală; Hrănire; Fiziologie neurohormonală; Roux-en-Y; Bypass gastric

Introducere

RYGB este una dintre cele mai frecvente abordări bariatrice și duce la îmbunătățiri marcate ale stării inflamatorii, rezistenței la insulină și la mai mulți hormoni activi din punct de vedere metabolic, inclusiv leptina și adiponectina [1-7]. Aceste îmbunătățiri sunt asociate cu morbiditate și mortalitate mai mici chiar și la pacienții cu obezitate severă [8-17].

Prin urmare, numărul pacienților supuși intervenției chirurgicale de by-pass gastric Roux-en-Y (RYGB) a crescut de aproape zece ori în ultimele 2 decenii, cu aproximativ 101.645 operații efectuate doar în 2011 [18,19]. Cu toate acestea, deși RYGB este eficient pentru marea majoritate a pacienților, o mică parte din pacienții cu RYGB dezvoltă complicații nutriționale grave, simptome gastrointestinale (GI) debilitante și/sau nu reușesc să-și atingă obiectivele de slăbire [20-25].

Astfel, utilizarea RYGB a scăzut în ultimii ani odată cu aplicarea crescândă a gastrectomiei mânecii ca abordare bariatrică eficientă și mai puțin greoaie [26,27]. Mai mult, intervențiile mai noi de scădere în greutate mai puțin invazive, cum ar fi baloanele intra-gastrice, de exemplu, câștigă popularitate și pot induce pierderea în greutate prin golirea gastrică întârziată și modificări umorale [28].

Ca rezultat, este important să se revizuiască influența RYGB asupra fiziologiei neurohormonale și gastro-intestinale pentru a înțelege rolul lor în pierderea în greutate indusă de RYGB și în cele din urmă să ghideze viitoarele inovații mai puțin invazive de gestionare a greutății care pot imita efectul RYGB.

Metode

Am efectuat o căutare de literatură în PubMed și Medline, folosind termenii chirurgie bariatrică, bypass gastric, chirurgie a obezității și Roux-en-Y. Aceștia au fost căutați ca titluri de subiecte medicale „MeSH” și, de asemenea, ca cuvinte text.

Aceste rezultate individuale ale căutării termenului MeSH și rezultatele căutării cuvintelor text au fost toate combinate folosind operatorul boolean „SAU”. Căutarea combinată a fost limitată la limba engleză folosind filtrul de limbă. Au fost incluse studii la om și animale.

Acest rezultat al căutării a fost apoi cuplat cu termeni de căutare secundari în raport cu subiectele noastre de concentrare folosind operatorul boolean „ȘI”. Titlul și rezumatele articolelor care au rezultat în urma acestei căutări secundare au fost selectate pentru relevanță în raport cu subiectul principal. Dacă s-au găsit relevante, referințele lor au fost revizuite în continuare pentru a identifica studii publicate suplimentare care nu au fost indexate în PubMed.

Procedura de by-pass gastric Roux-en-Y

Patru proceduri chirurgicale bariatrice sunt frecvent efectuate în Statele Unite și în întreaga lume: 1) RYGB; 2) Banding gastric reglabil (AGB); 3) Gastrectomia mânecii (VSG) și 4) Diversiunea bilopancreatică (BPD) cu sau fără întrerupător duodenalfigura 1).

impactul

Figura 1: Patru tipuri de proceduri chirurgicale bariatrice, A) RYGB; B) Bandaj gastric reglabil (AGB); C) Gastrectomia mânecii (SG) și diversiunea D-bilopancreatică (BPD) cu sau (E) fără întrerupător duodenal.

RYGB a fost introdus în 1967 ca tratament pentru obezitate [29]. Procedura RYGB implică crearea unei pungi de stomac proximale cu o dimensiune de aproximativ 30 ml. Jejunul intestinal este apoi transectat

30 cm sub Ligamentul lui Treitz pentru a forma membrul Roux.

Segmentul jejunal distal formează apoi o gastroenterostomie, în timp ce segmentul proximal este conectat la intestinul subțire

100 cm sub diviziunea jejunală. În ciuda unui grad de standardizare recentă, construcția de pungi gastrice, gastrojejunostomii sau membrele Roux-en-Y prezintă variabilitate specifică pacientului [30].

Modificări de fiziologie neurohormonală și gastro-intestinală după by-pass gastric Roux-en-Y (Figura 2)

Figura 2: Modificări fiziologice ale tractului gastro-intestinal după ocolirea gastrică Roux-en-Y.

Comportamentul alimentar și modificările neuro-hormonale după RYGB

Studiile de imagistică prin rezonanță magnetică funcțională (RMN) și topografia cu emisie de pozitroni (PET) au evidențiat unele dintre răspunsurile neuronale cheie care apar în urma consumului de alimente la pacienții slabi, obezi și post-RYGB. Comparativ cu controalele slabe, reprezentările picturale ale hranei pentru subiecții obezi activează mai intens regiunile cortexului frontal, dorsomedial prefrontal, precentral și parahipocampal.

Aceste regiuni stimulează atenția (și memoria) alimentelor, precum și sporesc comportamentul de căutare a alimentelor asociat cu creșterea în greutate [31,32]. În schimb, centrele cerebrale dorsolaterale prefrontale și insulare responsabile de controlul apetitului sunt suprimate în obezitate, ducând la controlul impulsului atenuat [31]. În plus, hrănirea la pacienții obezi nu reușește să stimuleze un răspuns de „recompensă mare” în căile mezolimbice și culminează cu supraalimentarea [31,33]. Astfel, pacienții obezi au o memorie mai exagerată a recompenselor asociate alimentelor și a comportamentului sporit de căutare a alimentelor. Aceste modificări neuronale conduc la reducerea controlului poftei de mâncare și recompensă în timpul ingestiei de alimente care contribuie la aportul caloric excesiv.

După intervenția chirurgicală RYGB, activitatea căii de recompensă mezolimbică și a altor centre de recompensă este redusă ca răspuns la imaginile alimentare, în special reprezentările vizuale ale alimentelor cu densitate calorică ridicată. Acest lucru este asociat cu o dorință scăzută de a mânca [34,35]. Mai mult, pacienții cu intervenție chirurgicală RYGB au reacții de foame și activitate cerebrală care nu pot fi distinse de prezentarea alimentelor de la controale slabe [36]. Acest lucru indică un grad de normalizare indusă de RYGB a impulsurilor neuronale alimentare asociate obezității.

Peptida YY (PYY) și Glucagon-like peptide-1 (GLP-1), produse de celulele L din tractul GI, pot juca un rol critic în acest răspuns neuronal integrat. S-a demonstrat că acționează asupra sistemului nervos central pentru a modula apetitul și comportamentul de hrănire [37-39]. Un corp puternic de dovezi indică faptul că PYY și GLP-1 sunt suprimate la pacienții obezi și cresc după intervenția chirurgicală RYGB [40-44]. Această creștere are loc într-o manieră dependentă de doză în raport cu conținutul de calorii din dietă și este probabil datorată modificărilor anatomice RYGB, spre deosebire de scăderea în greutate ulterioară, deoarece creșterea are loc înainte de scăderea semnificativă în greutate [45-47]. Deși mai puțin bine studiată, motilina, o peptidă eliberată din intestinul superior, stimulează complexul motor migrator de fază III și foamea. Pacienții cu obezitate morbidă au niveluri mai ridicate de motilină comparativ cu controalele slabe și dovezile sugerează că aceste niveluri se normalizează după intervenția chirurgicală de by-pass gastric [48]. Grelina, un hormon orexigenic sau stimulator al apetitului [49-51], a scăzut la scurt timp după RYGB în unele studii. Cu toate acestea, grelina revine la nivelurile preoperatorii la câteva luni după operație, în ciuda scăderii continue a greutății [52], argumentând împotriva rolului său de contributor semnificativ la modificările pe termen lung ale apetitului după intervenția chirurgicală RYGB.

Rezumarea acestor constatări sugerează 1) că răspunsurile neuronale la alimente sunt modificate în obezitate și par a fi recuperate după intervenția chirurgicală RYGB și 2) că acest fenomen poate fi legat de efectele neurohormonale ale hormonilor gastrointestinali incretinici. Aceste descoperiri sunt extrem de importante pentru cercetările viitoare în farmacoterapia obezității și subliniază necesitatea unor investigații suplimentare în viitor.

Impactul RYGB asupra percepției olfactive și gustative și relației cu pierderea în greutate

Gustul și mirosul sunt modulatori importanți ai comportamentului alimentar și ai apetitului [53,54]. Senzația de gust a scăzut la obezi comparativ cu controalele slabe, ceea ce poate explica parțial recompensa inhibată în timpul ingestiei de alimente [55-57]. După RYGB, acuitatea pentru gusturile dulci și acre este crescută la niveluri care seamănă cu subiecții slabi [57,58]. Există, de asemenea, o schimbare rapidă a gustului dulce de la plăcut la neplăcut după operație [59], probabil din cauza răspunsurilor neuronale post-chirurgicale modificate. Aceste modificări pot duce la un răspuns îmbunătățit la recompensă față de alimente sau la aversiune alimentară bogată în calorii după intervenția chirurgicală [34,60-62]. Simțul olfactiv și discriminarea sunt scăzute la pacienții obezi, posibil ca urmare a aportului cronic ridicat de grăsimi asociat cu obezitatea [57,63,64]. Cu toate acestea, deși funcția olfactivă pare să se îmbunătățească după gastrectomia mânecii, RYGB nu duce la o normalizare similară, indiferent de IMC [57,65,66]. Deși incomplet înțeleasă, această constatare interesantă se poate datora unei disfuncții olfactive mai pronunțate la candidații la intervenția chirurgicală RYGB la momentul inițial și/sau unor factori specifici procedurii neidentificate. Aceste date sugerează că gustul poate juca un rol în obezitate și pierderea în greutate după RYGB.

Faza orofaringiană de înghițire și scădere în greutate după RYGB

Faza orofaringiană este stereotipată la om și începe cu transportul alimentelor solide în spatele gurii după ingestie [67]. Apoi, alimentele sunt procesate prin cicluri de masticare pentru a le înmuia și a forma un bolus adecvat pentru înghițire ulterioară [67,68]. O revizuire a studiilor care evaluează masticarea la obezi comparativ cu pacienții slabi duce la constatări inconsistente. În unele rapoarte, pacienții obezi au asamblat alimentele mai repede, cu mai puțin timp de mestecat (CT) și cicluri de mestecat (CC) [69,70]. Cu toate acestea, două studii suplimentare au arătat CC și CT crescute sau neschimbate la pacienții obezi [71,72]. Această variație s-ar putea datora dimensiunii eșantionului și designului studiului. După intervenția chirurgicală RYGB, pacienții ingeră mese mai mici și mai frecvente [73,74] și masticarea solidă a alimentelor CC și CT sunt crescute [75]. Timpul de ingestie a meselor este, de asemenea, prelungit [76]. Rata de mâncare prelungită și de mestecat observate în RYGB pot contribui la impactul său pozitiv asupra sațietății [77]. Este de remarcat faptul că masticarea îmbunătățită a fost considerată a contribui la eficacitatea altor tratamente pentru obezitate, cum ar fi terapia prin aspirație [77,78].

Funcția gastrică după RYGB și impact asupra pierderii în greutate

Digestia semnificativă a macronutrienților are loc în stomac. Cu golirea accelerată, retenția gastrică este scăzută după RYGB [79-85]. Într-un studiu recent, folosind Scintigrafie și 3DCT, s-a constatat că golirea gastrică accelerată se corelează cu un volum mic de pungă gastrică și un risc mai mic de recâștigare a greutății după RYGB [86]. Această golire gastrică accelerată potențează potențialul răspunsului la insulină postprandial observat după RYGB și poate fi parțial responsabil pentru eliberarea crescută de GLP-1 și PYY [84,85]. Reducerea dimensiunii anastomozei gastrojejunale a fost, de asemenea, asociată cu o mai bună întreținere a pierderii în greutate după RYGB, totuși mecanismele de bază nu sunt pe deplin înțelese [87]. După intervenția chirurgicală bariatrică, secreția inițială și de vârf a acidului gastric din rămășița de stomac exclusă este redusă, fără modificări ale nivelului de gastrină post-prandială și post-prandială [88-92]. Modificarea secreției de acid gastric poate afecta nivelul PYY după intervenția chirurgicală RYGB și pierderea în greutate ulterioară [93]. Factorul intrinsec postprandial și secreția de pepsinogen sunt, de asemenea, scăzute substanțial [91,94]. În rezumat, creșterea golirii gastrice și scăderea secreției sunt factori importanți în pierderea în greutate post-RYGB și pot explica eliberarea crescută a GLP-1 și PYY după RYGB.

Funcția pancreatică exocrină după RYGB și impact asupra malabsorbției și a sațietății

Elastaza fecală-1 este redusă la 8 luni după RYGB, spre deosebire de martorii obezi [95]. În paralel, pacienții supuși RYGB prezintă tripsină, chimotripsină și amilază mai mici la scurt timp după operație [96-98]. Scăderea funcției exocrine pancreatice se poate datora alterării chirurgicale și poate fi responsabilă pentru activarea PYY și a malabsorbției acizilor grași ușori observată după RYGB [98]. Acest lucru a condus la tehnici care promovează malabsorbția, cum ar fi EndoBarrier (GI Dynamics, Lexington, MA, SUA) și sistemul cu incizie mai puțin magnetică de anastomoză (IMAS) [99,100]. Colecistochinina (CCK) este secretată din celulele I din duoden și jejun în prezența lipidelor duodenale. Afectează contracția vezicii biliare și secreția enzimelor pancreatice. Mai mult, s-a demonstrat că CCK induce sațietatea prin interacțiunea cu fibrele senzoriale ale nervului vag și ulterior cu centrele de sațietate ale creierului [101]. Nivelurile CCK în post sunt crescute după intervenția chirurgicală RYGB [102]. Nivelurile postprandiale CCK fie nu sunt modificate, fie crescute, cu o creștere mai rapidă după ingestia mesei, la pacienții cu RYGB [103.104]. Aceste modificări ale CCK se datorează probabil alterării anatomice și tranzitului gastric rapid care duce la modificarea nivelurilor postprandiale și, probabil, responsabile pentru creșterea sațietății după RYGB.

Acizi biliari și pierderea în greutate după RYGB

Motilitatea intestinală după RYGB

Există puține date despre motilitatea intestinală după RYGB. Tranzitul alimentelor solide în intestinul subțire pare a fi mai lent după RYGB, în timp ce motilitatea colonică a fost similară până la 72 de ore [84,111]. Un alt studiu a folosit un test de respirație la lactoză și a arătat un tranzit orofecal accelerat care ar putea fi cauzat de golirea gastrică mai rapidă și/sau de creșterea bacteriană a intestinului subțire [81]. Spre deosebire de solide, s-a arătat că lichidele se golesc mai repede în cecum. Tranzitul lichid mai rapid poate contribui la creșterea timpurie a PYY și GLP-1 după RYGB și poate îmbunătăți sățietatea [85]. În rezumat, după RYGB, lichidul tranzitului intestinal subțire pare a fi mai rapid, în timp ce opusul este valabil pentru solide. Această discrepanță între tranzitul solidelor și lichidelor poate contribui la îmbunătățirea sațietății și satisfacției după RYGB.

Impactul RYGB asupra microbiomului și relația cu pierderea în greutate

Concluzie

Modificările chirurgicale induse de RYGB conduc la modificări semnificative ale fiziologiei neuronale și gastrointestinale, precum și a microbiomului. Este posibil ca aceste modificări să fie responsabile în mod colectiv pentru pierderea în greutate observată după RYGB și pot ghida intervenții inovatoare și viabile viitoare de slăbire care vizează aceste mecanisme în viitor.

Contribuțiile autorului

Dr. Hussan a fost implicat în concepția, proiectarea, revizuirea datelor și redactarea și revizuirea critică a manuscrisului. Autorul de mai sus a avut acces deplin la toate datele din studiu și își asumă responsabilitatea pentru integritatea datelor. Dr. Ugbarugba, Krishna, Conwell, Bradley, Clinton și Needleman au contribuit la proiectarea, interpretarea datelor, scrierea manuscrisului și revizuirea finală a manuscrisului. Toți au dat aprobarea finală a manuscrisului depus și își asumă responsabilitatea pentru integritatea lucrării.

Fundamente de susținere

Nu a fost utilizat niciun sprijin financiar pentru crearea acestui proiect.