Indicele de masă corporală ridicat este un factor de risc independent pentru lipsa răspunsului la tratamentul antiviral în hepatita cronică C
Hepatologie, septembrie 2003, volumul 38, numărul 3

corporală

Brian Bressler1, Maha Guindi2, George Tomlinson3 și Jenny Heathcote1 Departamente de 1Medicină, 2Patologie și 3 Științe de sănătate publică, Universitatea din Toronto, Toronto, Ontario, Canada

Datele noastre sugerează că obezitatea, doar așa cum este definită de un IMC mai mare de 30 kg/m2 (nu greutate), este un factor de risc pentru lipsa de răspuns la terapia antivirală independent de genotip și prezența cirozei la biopsia hepatică de pretratament la pacienții cu infecție cronică hepatita C. Pacienții obezi, după cum s-a apreciat după IMC, independent de genotip și ciroză, au avut cu 80% mai puține șanse de răspuns susținut la terapie comparativ cu pacienții normali sau supraponderali. Ciroza sau genotipul VHC 1 s-au dovedit a fi alți predictori negativi independenți de răspuns la terapia antivirală .

". Studiile anterioare au folosit greutatea ca un marker pentru a defini obezitatea. Credem că o modalitate mai exactă de a separa indivizii, în funcție de obiceiurile corpului lor, este printr-o măsură, deși indirectă a conținutului total de grăsime corporală. IMC, care descrie greutatea relativă pentru înălțime, se corelează cu conținutul total de grăsime corporală, în timp ce greutatea de la sine nu poate. "

Scopul acestui studiu a fost de a determina dacă indicele de masă corporală (IMC) a fost un predictor independent al răspunsului la tratamentul antiviral la pacienții cu hepatită cronică C.

O revizuire retrospectivă a tuturor pacienților dintr-un singur centru cu hepatită cronică C tratați cu medicamente antivirale din 1989 până în 2000.

Un răspuns susținut a fost definit fie ca ARN negativ al virusului hepatitei C (VHC) prin reacția în lanț a polimerazei și/sau nivelul normal alaninei aminotransferazei (ALT) (numai la cei tratați înainte de disponibilitatea testării ARN VHC) la 6 luni de la finalizarea terapiei.

Toți pacienții au fost clasificați în unul din cele 3 grupuri în funcție de IMC (normal, 30 kg/m2).

Un total de 253 de pacienți au fost tratați fie cu interferon (IFN) în monoterapie, fie cu IFN în asociere cu ribavirină. Pacienții au fost excluși dacă caracteristicile clinice predeterminate nu erau disponibile.

Utilizând regresia logistică și după ajustarea pentru variabilele examinate (vârstă, sex, antecedente de consum de alcool> 50 g/zi, ciroză pe biopsia de pretratament și IMC), testele de probabilitate au arătat diferențe semnificative în răspunsul la tratament în funcție de grupul IMC ( P = .01), genotipul (P 15 kd) injectat subcutanat este preluat în primul rând de sistemul limfatic. Mai mult, examinarea transferului limfatic al unei serii de compuși cu greutăți moleculare în creștere a condus la concluzia că există o corelație directă între moleculele cu greutate moleculară mai mare și gradul mai mare de absorbție limfatică și volumul redus de distribuție. Prin urmare, standardul IFN este absorbit prin capilarele sanguine și circulația limfatică; cu toate acestea, din cauza dimensiunii unor IFN pegilate, acestea pot fi preluate în mod predominant de către limfatic. Se știe că persoanele obeze au o circulație limfatică slabă și acest lucru ar putea duce la niveluri serice mai scăzute de IFN pegilat, diminuând astfel probabilitatea unui răspuns antiviral de succes.

Datele noastre sugerează că IMC, dar nu greutatea corporală, ar trebui luate în considerare atunci când se recomandă unei persoane cu hepatită cronică C probabilitatea unui răspuns viral susținut după un curs de tratament antiviral. Acest studiu nu abordează problema dacă dozarea pe bază de greutate a IFN standard și pegilat ar compensa rata de răspuns mai mică la pacienții cu un IMC mai mare de 30 kg/m2. Sunt necesare studii prospective pentru a investiga rata de răspuns la pacienții obezi care utilizează doze mai mari de IFN pegilat. Mai mult, dacă IMC reduce în mod specific răspunsul antiviral, reducerea greutății poate spori capacitatea de reacție antivirală la pacienții obezi cu hepatită cronică C.

Editorial în Hepatologie: Rezistența VHC la tratament este alimentată de obezitate

Arthur J. McCullough, M.D.
Divizia de Gastroenterologie și Centrul Schwartz pentru Metabolism și Nutriție la Centrul Medical MetroHealth, Case Western Reserve University, Cleveland, OH

Bressler și colab. sunt de laudat pentru încercările lor de a estima masa de grăsime corporală în 3 moduri diferite: IMC, suprafața corporală și greutatea corporală în quartile. Cu toate acestea, toate cele 3 măsurători asociate sunt potențial inexacte datorită retenției de lichide în ciroză, chiar și în absența ascitei și edemului. Prin urmare, ar fi fost benefic dacă s-ar fi raportat starea lichidului și numărul pacienților cu ciroză. O altă estimare a masei de grăsime corporală, cum ar fi antropometria, ar fi oferit un sprijin suplimentar pentru concluziile bazate pe IMC. Spre deosebire de aceste limitări, biopsia hepatică a fost utilizată pentru a estima grăsimea hepatică, un parametru care este mai fiabil și a cărui interpretare patologică este exactă și reproductibilă. Cu toate acestea, grăsimea hepatică nu este distribuită uniform și există posibilitatea unei erori de eșantionare.

A doua problemă se bazează pe faptul că noțiunea de distribuție a grăsimilor este mai importantă decât masa totală de grăsime corporală. S-a demonstrat că grăsimea viscerală este un predictor al steatozei hepatice la pacienții cu VHC și al obezității. Prin urmare, circumferințele taliei (care nu este probabil să fie disponibile în studiile retrospective) ar fi fost de interes pentru a fi comparate cu IMC.

Indiferent de aceste considerații, cele două observații importante din studiul actual par valabile. Primul este că obezitatea este un factor independent care diminuează rata de eradicare a tratamentului pe bază de IFN. Acest lucru confirmă studiile anterioare care sugerează obezitatea să fie un predictor negativ independent al răspunsului la VHC la tratament. Deși mecanismul prin care obezitatea diminuează eficacitatea tratamentului antiviral la pacienții cu VHC rămâne de elucidat, există cel puțin 3 posibilități probabile. (Două au fost discutate de Bressler). Al treilea mecanism posibil este funcția imună modificată asociată cu obezitatea, parțial mediată de rezistența la leptină. Un răspuns riguros Th-1 stimulat de tratamentul antiviral îmbunătățește clearance-ul VHC, cu anomalii în celulele T helper și raporturile Th1/Th2 fiind mai frecvente la persoanele care nu răspund la terapii. Leptina este o moleculă pleiotropă care reglează răspunsul celulelor T, polarizând celulele Th către un fenotip Th1. Cu toate acestea, în stări de rezistență la leptină (cum ar fi obezitatea), funcția dezordonată a celulelor T poate preveni eliminarea virală. Trebuie subliniat faptul că rezistența la leptină este doar un aspect în mozaicul anomaliilor imunologice induse de obezitate, care pot juca un rol în rezistența la VHC la tratament.

Deși eficacitatea terapiei antivirale în hepatita cronică C s-a îmbunătățit de când a fost introdusă monoterapia cu interferon standard (IFN), nerespunsul la terapiile actuale rămâne frecvent. S-a demonstrat că mai mulți factori influențează răspunsul; acestea includ factori virali (în special genotipul) și factori gazdă, care pot fi genetici (sex, tip HLA, polimorfisme citokinice), 1-3 și alții precum vârsta, prezența cirozei și rasa.

La pacienții cu hepatită cronică C, unii au demonstrat că gradul de steatoză hepatică și fibroză se corelează cu indicele de masă corporală (IMC), în timp ce alții raportează că nu este așa. Steatoza poate fi un cofactor important atât în ​​accelerarea fibrozei, cât și în creșterea activității necroinflamatorii hepatice în hepatita C cronică.

Studiile arată că fibroza sau ciroză severă observată la biopsia hepatică este asociată cu o rată redusă de răspuns viral susținut atunci când este tratată fie cu IFN-2b și ribavirină, fie cu monoterapie cu IFN-2a cu 40 kd pegilată. Obezitatea, un factor de risc modificabil, poate avea un efect dăunător asupra răspunsului la tratament atât la monoterapia cu IFN pegilată, cât și la cea standard. Studiile farmacodinamice indică faptul că obezitatea poate fi asociată cu un răspuns biologic mai slab la IFN-2b exogen standard. Alternativ, probabilitatea mai mare de boală hepatică mai severă la persoanele obeze poate fi factorul care influențează răspunsul la terapia antivirală.

Scopul acestui studiu a fost de a identifica dacă obezitatea definită în funcție de IMC este un factor de risc independent pentru răspunsul afectat la terapia antivirală la persoanele infectate cronic cu hepatită C.

A fost efectuată o revizuire retrospectivă a tuturor pacienților cu hepatită C cronică la un singur centru administrat terapie antivirală în perioada 1989-2000.

Toți pacienții au fost clasificați într-una din cele 3 grupări IMC (normal, 30 kg/m2). Greutatea pacientului singură, clasificată în 3 moduri, a fost, de asemenea, utilizată ca variabilă pentru a determina utilizarea acestui parametru pentru a prezice răspunsul (partea de jos a patra, jumătatea de mijloc și partea de sus a patra din greutăți ca 3 categorii; greutatea ca predictor continuu; și 2 grupuri cu greutatea de 85 kg). Pacienții au fost, de asemenea, împărțiți în grupuri în funcție de suprafața corpului. Datele privind pacienții au fost colectate pentru sex, vârstă la inițierea tratamentului, consumul anterior de etanol (diferențiat ca> 50 g/zi sau 30 kg/m2). Greutatea medie a pacienților a fost de 78 kg.

Într-un model de regresie logistică care a inclus sexul, consumul de etanol, genotipul viral, ciroza pe biopsia hepatică inițială, greutatea pacientului în conformitate cu cele 3 categorii menționate și grupul IMC, testele raportului de probabilitate au arătat diferențe semnificative în răspunsul la tratament în funcție de grupul IMC (P = .01), genotipul (P 30 kg/m2) a avut un OR de 0,24 în comparație cu pacienții normali și supraponderali.

Răspunsul la tratament nu a fost prezis de un pacient supraponderal (IMC, 25-30 kg/m2) (OR, 1,7; IC 95%, 0,68-4,2). A fost calculată probabilitatea unui răspuns susținut pe baza genotipului viral, IMC și histologie hepatică.

Acei indivizi care erau obezi, cirotici și infectați cu genotipul 1 au avut o probabilitate prezisă de 0,013 (IÎ 95%, 0,0023-0,069) pentru un răspuns susținut la terapie. Greutatea de la sine, mai degrabă decât IMC calculat ca indicator al obezității, nu a prezis răspunsul. Nu a existat niciun tipar de asociere între răspunsul la tratament și greutatea singură evaluată prin 3 metode (o patrie de jos, jumătatea de mijloc și o pătrime de greutate ca 3 categorii; greutatea ca predictor continuu; și 2 grupuri cu greutatea de 85 kg). Când a fost utilizată suprafața corporală în locul IMC în modelul de regresie logistică, creșterea suprafeței corpului arată o tendință de scădere a succesului cu tratamentul antiviral (P = .08). Cu toate acestea, atunci când suprafața corpului este adăugată la modelul de regresie logistică, care a inclus IMC, aria suprafeței corpului nu este un factor semnificativ. Pe de altă parte, atât cu IMC cât și cu suprafața corporală în același model, IMC rămâne un factor semnificativ (P = .04).

Evaluarea cohortei cu histologie hepatică disponibilă pentru reevaluare

Dintre cei 174 de pacienți care au fost incluși în studiul nostru, 136 au avut probe de biopsie hepatică pentru reevaluare. Din acest subgrup de pacienți, 29 au avut un IMC mai mare de 30 kg/m2 și 107 pacienți au avut un IMC mai mic sau egal cu 30 kg/m2. Dintre cei 29 de pacienți obezi, 27 (93%) au avut un grad de steatoză de 1 sau mai mult; din cei 107 pacienți care erau fie supraponderali, fie aveau un IMC mai mic de 25 kg/m2, 67 (63%) aveau un grad de steatoză de 1 sau mai mult. Gradul de steatoză a fost statistic mai mare în grupul obez comparativ cu pacienții supraponderali și normali (P 30 kg/m2, 3 (10%) au avut steatoza gradul 2. Prezența steatozei cu picături mari mai mari de 5% nu a fost asociată semnificativ cu fibroză sinusoidală (P = .16). Într-un model de regresie logistică care a inclus acele variabile care au fost predictori independenți ai unui răspuns slab susținut la terapie în cohorta noastră inițială (genotipul viral, ciroză pe biopsia hepatică inițială și un IMC> 30 kg/m2) și gradul de steatoză (sistemul de notare Brunt), testele raportului de probabilitate au arătat că un IMC mai mare de 30 kg/m2 este un predictor semnificativ al răspunsului la tratament (P = 0,05). Gradul de steatoză de 1 sau mai mult nu a fost semnificativ statistic predictor al răspunsului în acest model.