Abstract

OBIECTIV Efectele compoziției macronutrienților dietetici asupra profilelor metabolice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au fost inconsistente. Această meta-analiză a avut ca scop elucidarea efectului înlocuirii grăsimilor dietetice cu carbohidrați asupra parametrilor glucozei și lipidelor la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.

proporțiilor

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII Am căutat studii randomizate care au investigat efectele a două tipuri de diete prescrise (o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, cu conținut ridicat de carbohidrați [LFHC] și o dietă cu conținut ridicat de grăsimi, cu conținut scăzut de carbohidrați [HFLC]); în aceste studii, aportul de energie și proteine ​​nu a diferit semnificativ între cele două grupuri dietetice. 19 studii care au inclus 306 pacienți au îndeplinit criteriile noastre de incluziune. Compoziția mediană a dietei de carbohidrați/grăsimi în dietele LFHC și HFLC a fost de 58%/24% și respectiv 40%/40%.

REZULTATE Modificările valorilor pentru A1C, glucoza plasmatică în repaus (FPG) și colesterolul total și LDL nu au diferit semnificativ între grupurile LFHC și HFLC. Cu toate acestea, dieta LFHC a crescut semnificativ insulina și trigliceridele în repaus alimentar cu 8% (P = 0,02) și 13% (P Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Statistici descriptive ale studiilor incluse în meta-analiză

Dintre studiile identificate, am inclus doar studii randomizate controlate cu măsurători ale glucozei plasmatice în post (FPG) și insulinei în repaus alimentar și perioade de intervenție de ≥ 1 săptămână. Au fost incluse ambele modele de grup paralel și crossover. Studiile care au inclus o intervenție cu o modificare a conținutului sau a calității carbohidraților, cum ar fi creșterea fibrelor și a cerealelor integrale, au fost excluse deoarece aceste diete sunt bogate în fibre, ceea ce în sine ameliorează glicemia și lipemia indiferent de modificările raportului C/F (3,4). Au fost, de asemenea, excluse studiile dietelor cu conținut scăzut de calorii sau dietelor enterale (nu orale) și a celor în care a fost modificată doza de agenți hipoglicemici în perioada de intervenție. Unul dintre cei trei recenzori a extras toate studiile care îndeplineau criteriile de eligibilitate, iar un al doilea a analizat toate datele extrase. Când a fost necesar, dezacordul a fost rezolvat prin discuții cu un al treilea autor.

Toate modificările procentuale au fost în primul rând combinate cu un model cu efecte fixe (9). Pentru fiecare măsură a rezultatului, s-a efectuat analiza influenței pentru a detecta o valoare anterioară (adică o singură estimare cu un rezultat extrem), care a influențat rezultatul general. Eterogenitatea studiului a fost evaluată statistic prin statistici Q (9). Dacă eterogenitatea a fost semnificativă, modificările procentuale au fost re-combinate în mod secundar cu un model cu efecte aleatorii (9). Biasul publicării a fost evaluat folosind două metode formale: testul Begg (10) și testul lui Egger (11). Tehnica de tăiere și umplere (12) a fost utilizată pentru a investiga impactul oricărei părtiniri sugerate.

De asemenea, am calculat diferența medie ponderată (ADM) în studiile individuale prin înmulțirea fiecărei modificări procentuale cu inversul SE pătrat. Am examinat ecologic asocierea reciprocă între fiecare efect metabolic al dietei LFHC în comparație cu dieta HFLC prin analizele de corelație ale lui Spearman între ADM.

Pentru a investiga efectul caracteristicilor studiului, s-au efectuat analize stratificate pentru următorii posibili factori de confuzie: proiectarea studiului (adică, dacă fiecare studiu a folosit un design încrucișat și, dacă da, dacă studiul a avut o perioadă de spălare sau date privind valorile inițiale), intervenția perioada (2), procentul utilizând agenți de hipoglicemie (zero vs. peste zero), raportul C/F în grupurile LFHC (> 3 vs. ≤3) și HFLC (> 1 vs. ≤1), prescrierea dietei MUFA da vs. nu) și prescrierea unei diete de slăbit sau de menținere a greutății. În plus, am efectuat analize de regresie liniară multivariabilă pentru a determina dacă caracteristicile pacienților au fost predictori independenți care au influențat efectul dietei LFHC față de cel al dietei HFLC. În această analiză, vârsta, IMC și proporția de carbohidrați în dietele LFHC și HFLC au fost introduse ca variabile continue. O valoare P de ≤0,05 a fost considerată semnificativă statistic. Toate analizele au fost efectuate cu software-ul STATA versiunea 10 (STATA Corporation, College Station, TX).

REZULTATE

Statistici descriptive privind studiile incluse în meta-analiză (Tabelul 1)

Din 2.203 publicații potențial relevante bazate pe termeni de căutare și 22 de referințe obținute din căutări manuale, 19 (13-31) au îndeplinit criteriile de includere. Patru articole (19,20,24,31) au inclus două studii într-un studiu, iar două articole (27,28) au folosit aceeași cohortă. În cele din urmă, 22 de studii (306 pacienți) au fost incluse în analizele noastre. Studiile incluse în analiza actuală au avut perioade de intervenție cuprinse între 10 zile și 6 săptămâni și un număr de pacienți cuprins între 8 și 42. Mediile ± SD între studii pentru caracteristicile medii ale studiului din 22 de studii au fost după cum urmează: vârsta 55 ± 5 ani, procent bărbați 63 ± 23, IMC 28 ± 3 kg/m 2, procente folosind agenți de hipoglicemie 52 ± 31 și durata diabetului 6 ± 1 ani.

Zece studii (15,18-21,23-26,31) au descris numărul abandonului, iar nouă (13,14,16,17,22,27-30) nu. Rata abandonului a variat de la 0 la 25%. Niciunul dintre cele 19 articole nu a descris metode de randomizare, ceea ce a condus la un scor de calitate scăzut pentru studiu. Un design încrucișat a fost utilizat în 17 studii (13-18,20,21,23-31) (cu 19 studii), în timp ce un design paralel a fost utilizat în două studii (19,22) cu trei studii. Proporția medie carbohidrați/grăsimi din energia totală (raportul C/F) în dietele LFHC și HFLC a fost de 58%/24% (2,4) și, respectiv, 40%/40% (1,0). Trei studii (19,22,26) cu 4 studii au prescris o dietă de slăbit și 11 studii (13,14,17-19,21,23-25,27,28) cu 11 studii au furnizat o dietă MUFA Grupul HFLC-dietă.

Efectele generale ale dietei LFHC în comparație cu cele ale dietei HFLC asupra rezultatelor metabolice și studierea eterogenității

Tabelul 2 oferă un rezumat al estimărilor cumulate ale diferitelor măsuri de rezultat. Nu au existat diferențe semnificative în reducerea nivelului A1C, colesterolului total și a colesterolului LDL între dietele LFHC și HFLC. Cu toate acestea, dieta LFHC a produs creșteri semnificative ale nivelurilor de insulină și trigliceride în repaus alimentar de 8,4% (P = 0,02) și 13,4% (P Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Modificări procentuale generale rezultate din dieta LFHC versus HFLC pe profilurile metabolice și date despre prejudecățile publicării și efectul probabil al acestora asupra estimărilor

Analizele de influență au indicat că au existat puține valori aberante pentru modificarea procentuală a colesterolului total (22), HDL (22) și LDL (29) (vezi apendicele online Tabelele A1 și A2, disponibile la http://care.diabetesjournals.org/ cgi/content/full/dc08-1716/DC1). Când aceste studii au fost permise din analize, modificarea procentuală a colesterolului total, a colesterolului HDL și a colesterolului LDL s-a schimbat semnificativ de la -0,0% (95% CI -2,1 la 2,0) la -1,6% (-4,5 la 1,3; P = 0,03), de la -10,4% (-12,2 până la -8,6) la -5,6% (-2,9 până la -8,4; P 0,4 pentru toate rezultatele).

Relațiile dintre magnitudinea efectelor asupra profilurilor metabolice

Analizele ecologice au arătat tendințe care indică faptul că WMD în FPG a fost asociată pozitiv cu cea din insulina de post (r = 0,45; P = 0,04) și trigliceridele (r = 0,59; P = 0,004) și că WMD în insulina și trigliceridele de post a fost asociată reciproc. (r = 0,43; P = 0,04). Aceste asocieri au rămas semnificative după ajustarea dacă a fost prescrisă o dietă de slăbit (FPG vs. insulină de post, r = 0,58 și P = 0,004; FPG vs. trigliceride, r = 0,44 și P = 0,04; și insulină de post vs. trigliceride, r = 0,44 și P = 0,04).

Test de prejudecată a publicării

Tabelul 2 prezintă, de asemenea, date despre prejudecățile publicării și efectul probabil al acestuia asupra estimărilor rezultatelor în conformitate cu metoda de tăiere și umplere (12). A existat o suspiciune relativ puternică de prejudecată a publicării pentru colesterolul HDL (testul lui Egger, P = 0,08 pentru colesterolul HDL; nivelul de semnificație recomandat, P ≤ 0,10 [(32)]). Conform rezultatelor metodei de compensare și completare, efectul prejudecății publicării ar subestima ușor efectul advers al dietei LFHC.

Analiza de sensibilitate

Rezultatele analizei noastre stratificate pentru a detecta caracteristicile studiilor și pacienții incluși în analizele noastre care ar putea avea rezultate ale studiului modulate sunt prezentate în Tabelul 3. Dintre cele 17 studii cu un design încrucișat, 9 cu 10 studii (14-16,21,23- 26,29) nu a inclus o perioadă de spălare, care ar putea duce la o subestimare din cauza unui efect de report (33). Mai mult, niciunul dintre aceste studii nu a avut date inițiale. Cu toate acestea, efectul acestor nouă studii asupra rezultatelor nu a fost semnificativ pentru niciuna dintre măsuri.

Analiza stratificată pentru a examina efectele caracteristicilor studiilor și ale pacienților asupra fiecărui profil metabolic

Creșterea insulinei de post a fost remarcabilă (17,1%; P = 0,001) în dietele LFHC cu un raport C/F ≥3 (în acest caz, o dietă LFHC cu ≥60% carbohidrați și ≤20% grăsimi din energia totală) în timp ce Raportul C/F în dieta LFHC nu a influențat trigliceridele. A existat o creștere mai mare a trigliceridelor (21,0%; P 2 al IMC și vârsta de -1 ani au fost asociate independent cu o creștere mai mare a insulinei în repaus alimentar cu 2,6% (P = 0,002) și, respectiv, 1,7% (P = 0,005). Pentru pacienții care nu iau medicamente antihiperglicemice, dieta LFHC ar putea fi mai dăunătoare pentru insulina de post decât dieta HFLC. Cu toate acestea, deoarece doar câteva studii au inclus pacienți care nu primeau medicamente antihiperglicemice, rezultatele ar trebui probabil interpretate cu prudență.

CONCLUZII

Deși sunt centrale în MNT, influențele diferitelor raporturi C/F dietetice asupra controlului glicemic și profilurilor lipidice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu au fost revizuite în mod sistematic. Metaanaliza noastră este prima care cuantifică efectul dietei LFHC în comparație cu cea a dietei HFLC asupra fiecărui rezultat metabolic.

Rezultatele noastre susțin în mod fundamental orientările dietetice actuale (1), afirmând că înlocuirea grăsimilor cu carbohidrați ridică semnificativ nivelul de glucoză și insulină postprandial atunci când aportul total de energie este consistent. Am constatat în plus că dieta LFHC a crescut semnificativ insulina de post în comparație cu dieta HFLC, cu creșteri marcate observate atunci când raportul C/F a fost ≥3. Mai mult, au existat relații semnificativ pozitive între schimbarea FPG și amploarea creșterii insulinei și a trigliceridelor în repaus alimentar, independent de restricția de energie pentru controlul greutății.

Hiperglicemia postprandială cu hiperinsulinemie postprandială și eșecul menținerii homeostaziei glucozei sunt adesea grupate la persoanele rezistente la insulină, care sunt reprezentative pentru cei cu diabet de tip 2 (34). Acest lucru sugerează că o dietă LFHC este nefavorabilă în comparație cu o dietă HFLC pentru pacienții cu rezistență la insulină, cel puțin atunci când aportul de energie este consistent. Cu toate acestea, constatările noastre nu susțin beneficiul unei diete extrem de bogate în grăsimi, deoarece proporția de carbohidrați din dietele HFLC incluse în analizele noastre a fost ≤50%. Mai mult, nu putem comenta posibilul beneficiu al unei diete bogate în carbohidrați, cu o componentă bogată în fibre, deoarece am exclus studiile care investighează efectul unei astfel de diete. Mai mult, există îngrijorarea că aportul crescut de grăsimi ad libitum poate favoriza creșterea în greutate (35). Merită să repetăm ​​că aportul caloric total și conținutul nutrițional trebuie să fie adecvate pentru controlul metabolic, indiferent de proporțiile macronutrienților (1).

Modificările FPG și A1C nu au diferit între cele două diete, în ciuda creșterilor semnificative ale insulinei de 2 ore și a postului cu dieta LFHC. O posibilă explicație este că creșterea nivelului de glucoză postprandial a fost supracompensată de creșterea secreției de insulină. Cu toate acestea, doar trei studii au evaluat concomitent valorile A1C, insulinei de post și FPG, cu o perioadă de intervenție de cel mult 6 săptămâni. Prin urmare, nu am putut concluziona dacă creșterea nivelului de glucoză și insulină postprandial realizată prin creșterea raportului C/F alimentar duce la deteriorarea controlului glicemic reprezentat de creșteri ale FPG și A1C.

O meta-analiză anterioară a sugerat că înlocuirea carbohidraților cu MUFA a redus trigliceridele la jeun la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 pe diete de menținere a greutății (36); acest lucru a fost susținut de rezultatele noastre. Cu toate acestea, nu este sigur dacă efectul asupra trigliceridelor a fost cauzat de raportul C/F sau de raportul de energie de la MUFA la energia totală. Mai mult, nu a fost investigat dacă efectul acestui înlocuitor a fost independent de cel al unei diete de slăbit. Conform analizelor noastre stratificate, nu a fost indicată nicio relație doză-răspuns între raportul C/F în dieta LFHC și creșterea trigliceridelor, deși înlocuirea dietei MUFA cu dieta LFHC a indus o creștere mai mare a trigliceridelor. Mai mult, dieta LFHC nu a crescut semnificativ trigliceridele în comparație cu dieta HFLC atunci când a fost prescrisă o dietă de slăbit. Prin urmare, controlul aportului caloric total și a calității grăsimilor din dietă par a fi mai importante decât compoziția carbohidraților și a grăsimilor în îmbunătățirea nivelului trigliceridelor. Cu alte cuvinte, aceste descoperiri sugerează că o dietă bogată în carbohidrați are un efect nociv redus asupra nivelului trigliceridelor dacă o astfel de dietă oferă o restricție energetică suficientă pentru controlul greutății.