INDEX

  1. Despre monitorizarea presiunii intraabdominale și hipertensiunea intraabdominală sau sindromul compartimentului abdominal
  2. Cum măsoară presiunea intraabdominală (IAP)
  3. Etape rapide: Procedură pentru măsurarea hipertensiunii intraabdominale sau a sindromului compartimentului abdominal
  4. Pacienți cu risc de hipertensiune intraabdominală sau sindromul compartimentului abdominal
  5. Intervenții pentru hipertensiunea intraabdominală sau sindromul compartimentului abdominal
  6. Link către Arborele Decizional din 2013 (Kirkpatrick)

Ce este hipertensiunea intraabdominală și sindromul compartimentului abdominal??

Este măsurarea presiunii din interiorul compartimentului abdominal.

Presiune intraabdominală normală (IAP) este 0-5 mmHg; 5-7 mmHg în timpul bolii critice.

Hipertensiune intraabdominală (IAH) este definit de presiuni> 12 mmHg (poate fi suficient pentru a limita perfuzia la organele intestinului)

Sindromul compartimentului abdominal (SCA) este definit ca presiuni susținute > 20 mmHg cu dovezi ale disfuncției organelor. Notificarea chirurgicală generală trebuie luată în considerare și monitorizarea atentă a lactatului.

IAH este clasificat după cum urmează:

  • Gradul I: IAP 12–15 mmHg
  • Gradul III: IAP 21–25 mmHg
  • Gradul II: IAP 16–20 mmHg

O complianță bdominală se referă la capacitatea compartimentului abdominal de a acomoda volumul și este influențată de elasticitatea peretelui abdominal și a diafragmei. Ar trebui exprimat ca modificarea volumului intra-abdominal pe schimbare în IAP

Presiunea de perfuzie abdominală (APP) trebuie să fie> 60 mmHg și este definit ca:

APP = MAP - IAP
APP depinde de un MAP adecvat și un IAP scăzut

IAH primar sau ACS este rezultatul leziunii sau bolii abdominopelvice și necesită adesea tratament chirurgical sau radiologic intervențional

IAH secundar sau ACS este rezultatul afecțiunilor care își au originea în afara regiunii abdominopelvice (de exemplu, inflamație sistemică)

Presiunea poate crește rapid odată cu sângerarea activă. Edemul (care apare cu orice insultă ischemică) va duce în general la o creștere ulterioară a presiunii (27 ore sau mai mult după insultă)

Sindromul polcompartimentar este o afecțiune în care două sau mai multe compartimente anatomice au presiuni ridicate

Un abdomenul deschis este o metodă de decompresie chirurgicală care necesită o închidere temporară a plăgii abdominale deoarece pielea și fascia au fost lăsate deschise.

Lateralizarea peretelui abdominal este un fenomen în care musculatura și fascia peretelui abdominal se îndepărtează lateral de linia mediană

Cum se măsoară presiunea în compartimentul intraabdominal?

Poate fi măsurat direct prin introducerea unui cateter în compartimentul abdominal sau indirect, prin monitorizarea presiunii în vezică, stomac sau alte cavități. Cea mai simplă și cea mai frecvent utilizată metodă este de a măsura presiunea vezicii urinare de la un cateter Foley aflat în incintă.

De ce se face?

Toți pacienții care sunt edematoși, bolnavi critici sau care au distensie abdominală din orice motiv sunt expuși riscului. ARDS, tulburările intraabdominale și stările inflamatorii sunt factori de risc importanți.

Presiunea din interiorul compartimentului abdominal poate crește după un traumatism, ca urmare a acumulării de sânge, lichid sau edem. Ischemia/infarctul intestinului traumatic sau hemoragia gastro-intestinală pot duce, de asemenea, la creșterea presiunii în compartimentul abdominal pe măsură ce celulele ischemice se umflă sau se adună lichide. Coagulopatiile cu sângerări abdominale, ciroză sau hipotermie profundă sunt alte cauze potențiale. Odată ce presiunea din compartimentul abdominal depășește presiunea din interiorul capilarelor care sunt responsabile de perfuzarea organelor, pot apărea ischemie și infarctul organelor.

Monitorizarea presiunii în compartimentul abdominal este făcută pentru a ajuta la recunoașterea creșterii în pericol a vieții înaintea ischemiei sau a infarctului organelor abdominale. Când un pacient prezintă un abdomen întins și încordat, măsurarea presiunii în compartimentul abdominal poate oferi direcție cu privire la necesitatea unei intervenții chirurgicale decompresive.

Procedura pentru presiunea intra-abdominală?

Presiunea sindromului compartimentului abdominal poate fi măsurată foarte rapid, prin agățarea unui sistem de monitorizare a presiunii până la conexiunea de blocare luer a tubului colector de drenaj. Măsurarea prin portul de eșantionare a tubului de drenaj (versus cateter) permite măsurători de la orice cateter conectat la drenaj continuu.

Circuitul de monitorizare a presiunii poate fi lăsat conectat pentru a evita deschiderea unui circuit închis. Conexiunea intermitentă este adesea preferată pentru a facilita îngrijirea/întoarcerea pacientului.
Dacă circuitul este conectat intermitent pentru monitorizarea presiunii, este important să vă asigurați că tehnica aseptică este menținută. Portul de prelevare ar trebui să fie acoperit cu un capac pe bază de alcool (cum ar fi conexiunile IV) și capetele oricărei tuburi/seringi sunt păstrate sterile.

Înainte de măsurarea presiunii, vezica urinară trebuie să fie goală. Un volum de 25 ml de soluție salină ar trebui să fie instilat în vezica goală pentru a permite presiunii să faciliteze transmisia undei de presiune, menținând în același timp un volum constant al vezicii la fiecare măsurare.

Toate presiunile trebuie luate cu pacientul culcat în decubit dorsal, cu capul plat și nivelul transductorului confirmat. Fiecare măsurare trebuie efectuată la expirarea finală.

Procedură: Monitorizarea presiunii în compartimentul abdominal (cateter urinar)

Asigurați-vă că standardele de siguranță ale pacienților și ale furnizorului de servicii medicale sunt respectate în timpul acestei proceduri, inclusiv:

PRODUSE NECESARE

informații

Figura 1: Configurați afișarea seringii conectate la robinetul de pe tubulatura sub presiune.
Capătul tubului sub presiune este conectat la portul de prelevare a probelor luer lock de pe tubulatura de drenaj.

Puncte cheie pentru măsurarea precisă

Factori de risc pentru hipertensiunea intraabdominală și sindromul compartimentului abdominal

Diminuarea complianței peretelui abdominal

Chirurgie abdominală
Traume majore
Arsuri majore
Poziționare predispusă

Creșterea conținutului intra-luminal

Gastropareză/distensie gastrică
Ileus
Pseudo-obstrucție colonică
Volvulus

Creșterea conținutului intraabdominal

Pancreatita acuta
Abdomenul distins
Hemoperitoneu/pneumoperitoneu
Colecții de fluide intra-peritoneale
Infecție intra-abdominală/abces
Tumori intraabdominale sau retroperitoneale
Laparoscopie cu presiuni de insuflație excesive
Disfuncție hepatică/ciroză cu ascită
Dializa peritoneală

Scurgerea capilară/resuscitarea fluidelor

Acidoza
Laparotomia de control al daunelor
Hipotermie
Creșterea scorului APACHE-II sau SOFA
Reanimare masivă a fluidelor sau echilibru pozitiv al fluidelor
Polytransfusion

Altele/diverse

Vârstă
Bacteremia
Coagulopatie
Unghi crescut al capului patului
Reparație masivă a herniei incizionale
Ventilatie mecanica
Obezitatea sau indicele crescut de masă corporală
PEEP
Peritonită
Pneumonie
Septicemie
Șoc sau hipotensiune

Tratamentul hipertensiunii intraabdominale (IAH) și a sindromului compartimentului abdominal (SCA)

Link către Arborele Decizional din 2013 (Kirkpatrick)
Reduceți tensiunea peretelui abdominal:

  • Folosiți sedative și narcotice pentru a reduce tonusul muscular abdominal
  • Îndepărtați orice pansament restrictiv sau lianți de pe peretele abdominal
  • Adăugați blocante neuromusculare (dacă sedarea/analgezia singură sunt inadecvate)
  • Trendelenburg invers poate reduce IAP (în special la pacienții obezi sau gravide)

Poziționați pacientul spre presiuni intraabdominale mai mici:

  • Două studii au sugerat că IAP măsurat atunci când un pacient este în decubit dorsal poate subestima IAP după creșterea HOB. Înălțimea HOB ar trebui modificată sau evitată în ACS.
  • Păstrați HOB
  • Dacă este necesară creșterea HOB (de exemplu, hipertensiune intracraniană concomitentă), utilizați Trendelenburg invers și evitați flexia șoldului
  • Evitați poziționarea predispusă (3 studii raportează presiuni crescute)

Reduceți conținutul gastro-intestinal intra-luminal:

  • Introduceți tuburile de drenaj NG și rectal
  • Promovați eliminarea intestinului prin utilizarea de laxative și/sau clisme, cu excepția cazului în care este contraindicat
  • Inițiați agenți procinetici gastro-colonici, dacă este cazul (de exemplu, metoclopramidă sau neostigmină pentru ileus). Atenție: neostigmina poate provoca asistolă, poate monitoriza cu atenție în timpul administrării și poate avea atropină/epinefrină/stimulare înainte de administrare în caz de eveniment advers
  • Minimizați volumul de hrănire enterală și/sau întrerupeți hrănirea enterală
  • Luați în considerare decompresia colonoscopică

Evacuarea conținutului intraabdominal:

  • Dacă se identifică IAH sau ACS, cauzele intra-abdominale trebuie excluse rapid folosind ultrasunete și CT, dacă este indicat
  • Poate fi luat în considerare drenajul percutanat al ascitei sau al abcesului
  • Luați în considerare decompresia chirurgicală pentru perforația intraabdominală (sau indicația chirurgicală evidentă) sau pentru ACS cu agravarea insuficienței organelor
  • Utilizați VAC pentru plăgi după decompresie pentru a promova îndepărtarea lichidului intra-abdominal și/sau posibil a citokinelor proinflamatorii

Optimizați echilibrul fluidelor și mențineți o presiune de perfuzie abdominală adecvată:

  • Deshidratarea și volumul inadecvat de lichid intravascular pot scădea presiunea de perfuzie abdominală și pot crește riscul de ischemie, dar un echilibru pozitiv al fluidelor poate crește IAP ca urmare a pierderii a treia spațiu în abdomen
  • Evitați administrarea excesivă de lichide și căutați un echilibru neutru sau negativ
  • În prezent, dovezile nu sunt clare cu privire la utilizarea diureticelor în timpul IAH/ACS sau a albuminei/soluțiilor hipertonice. Luați în considerare fiecare pacient în parte
  • Vasopresorii pot fi obligați să mențină o presiune de perfuzie abdominală adecvată

Mențineți o presiune de perfuzie abdominală adecvată și utilizați resuscitarea direcționată către obiectiv:

  • Individualizați tratamentul pe baza obiectivelor clinice ale funcției organelor
  • Individualizați și optimizați hemodinamica și presiunea de perfuzie abdominală (de exemplu, ultrasunete Point of Care, tendințe IAP, optimizați transportul oxigenului)
  • La fel ca gestionarea presiunii de perfuzie cerebrală, presiunea de perfuzie abdominală este dependentă de o presiune de conducere adecvată (MAP) și de IAP scăzută. Tratament individualizat, după cum este necesar pentru a menține o MAP adecvată și reducerea IAP crescută.

Clasificarea abdomenului deschis

Schema de clasificare modificată pentru complexitatea abdomenului deschis ( Bjorck, 2016 )

Abdomenul deschis este clasificat în funcție de existența „fixă”, dacă există contaminare și de gradul de contaminare.

Fixarea se referă la proprietățile mecanice ale abdomenului. Un abdomen „fix” are aderențe între peretele abdominal și conținut care afectează elasticitatea și complianța.

1 Fără fixare

1A: Fără fixare
1B: Curat, fără fixare
1C: Scurgere enterică, fără fixare

2 Dezvoltarea fixării
2A: Fixare curată, în curs de dezvoltare
2B: Fixare contaminată, în curs de dezvoltare
2C: Scurgere enterică, fixare în curs de dezvoltare

3 Abdomen înghețat
3A: Abdomen curat, înghețat
3B: Abdomen contaminat, înghețat

4 Fistula enteroatmosferică stabilită, abdomen înghețat

Ce constatări pot indica disfuncția organelor?

Pacienții cu sindrom de compartiment abdominal trebuie monitorizați pentru următoarele:

  • Oliguria din cauza ischemiei renale
  • Creșterea rezistenței căilor respiratorii/scăderea complianței pulmonare, reducerea volumelor de maree/hipoxemie/hipercarbă
  • Hipotensiune și scăderea debitului cardiac
  • Sângerări gastrointestinale/diaree de sânge/creșterea lactatului din cauza ischemiei intestinului
  • Creșterea creatininei, bilirubinei, LFT
  • Afectarea circulației extremității distale secundară presiunii asupra aortei
  • Creșterea presiunii intracraniene

Cele mai frecvente constatări ale sindromului compartimentului abdominal sunt complicațiile renale și cardiopulmonare. În leziunile capului, presiunea crescută a compartimentului abdominal poate crește ICP. Monitorizarea sindromului compartimentului abdominal la pacienții cu risc de hipertensiune intracraniană și intraabdominală este importantă.

Brenda Morgan
Educator clinic, CCTC
Septembrie 1999
Revizuit: 30 septembrie 2020

Referințe:

Bjorck, M., și colab. (2016). Clasificarea modificată a abdomenului deschis. Scandinavian Journal of Surgery. Mar; 105 (1): 5-10.

Cheatham, M. și colab. (2007). Rezultatele conferinței internaționale privind experții în hipertensiunea intraabdominală și sindromul compartimentului abdominal. II Recomandare. Medicină de terapie intensivă. 33: 961-962.

Cheatham, M., și colab., (2007). Impactul poziției corpului asupra presiunii intraabdominale
măsurare: O analiză multicentrică. Crit Care Medicine, 37 (7), 2187-90.

Ivatury, R., și colab. (1998). Hipertensiune intraabdominală după traume abdominale penetrante care pun viața în pericol: profilaxie, incidență și relevanță clinică pentru pH-ul mucoasei gastrice și sindromul compartimentului abdominal. Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care. Iunie; 44 (6): 1016-23.

Kirkpatrick, A. și colab. (2013). Hipertensiune intraabdominală și sindromul compartimentului abdominal:

definiții consensuale actualizate și ghiduri de practică clinică de la Societatea Mondială a Sindromului Compartimentului Abdominal. Terapie intensivă Med. 39: 1190-1206.

Malbrain, M. și colab. (2006) Rezultate de la conferința internațională a experților privind hipertensiunea intraabdominală și sindromul compartimentului abdominal. Terapie intensivă Med, 32: 1722–1732
DOI 10.1007/s00134-006-0349-5

Milanesi, R și Caregnato, RC. (2016). Presiunea intraabdominală: o analiză integrată. Einstein. 14 (3): 423-30.

Offner, P. & Burch, J. (1998). Sindromul compartimentului abdominal, partea 2: linii directoare de management: care pacienți vor necesita decompresie abdominală? Jurnalul bolilor critice. 13 octombrie (10): 639-42.